Thérapeutique médicamenteuse en psychiatrie Dr Virginie Morel

Introduction Développement des psychotropes: Début des années 50: découverte des NRL Dans les 50’s et 60’s: principaux chefs de file identifiés: neuroleptiques, antidépresseurs, tranquillisants, thymorégulateurs Développement de thérapie efficace et adaptée  sortie de l’hôpital

Classification des psychotropes Classification des Delay et Deniker Psycholeptique: dépriment les fonctions mentales  sédation Hypnotiques: inducteurs de sommeil Tranquillisants: apaisent l’anxiété et l’émotivité NRL: réducteurs des syndromes délirants et maniaques, diminuent l’impulsivité… Thymorégulateurs: prévention des épisodes maniaques et dépressifs Psychoanaleptiques: renforcent les fonctions mentales et induisent une stimulation de différents processus: Stimulants de la vigilance: augmentent l’état d’éveil, suppriment le sommeil Antidépresseurs: stimulent l’humeur Nootropes Psychodysleptiques: action perturbatrice de l’activité psychique  pas indication thérapeutique reconnue mais toxicomanie Classification empirique et excluant des substances (bêta bloquant, anesthésiques, hormones)

Conduite du traitement médicamenteux Consentement informé du patient, sauf urgence Indication médicamenteuse claire: Diagnostic Attentes Rapport risque-bénéfice Durée du traitement, risque d’une interruption Tendre vers la prescription la plus simple Pendant le traitement: évaluer efficacité et tolérance du traitement

Mécanismes d’action des psychotropes Action sur des récepteurs au niveau pré et post synaptiques des neurones cérébraux

Neuroleptiques Effets thérapeutiques: plusieurs fonctions distinctes Effet sédatif: stt période de crise Effet incisif ou antipsychotique Effet antidéficitaire

Neuroleptiques Indications: Schizophrénie Troubles du comportement Anxiété Gilles de la Tourette Trouble bipolaire de l’humeur Trouble obsessionnel compulsif Délires chronique non dissociatif

Neuroleptiques Effets indésirables: Effets indésirables neurologiques: Effets extrapyramidaux précoces: dyskinésies aigues, syndrome parkinsonien et akathisie Effets extrapyramidaux tardives: dyskinésies tardives Crises d’épilepsie Effets indésirables métabolites et endocriniens: prise de poids, diabète, dyslipidémies, troubles sexuels

Neuroleptiques Dyskinésies aigues Syndrome parkinsonien: Description: tableau de contracture musculaire affectant le plus souvent l’extrémité céphalique Traitement: anticholinergique en IM Syndrome parkinsonien: Description: hypertonie plastique, akinésie, tremblement de 4-8 Hz, abolition du réflexe nasopalpébral Traitement: diminution posologie, anticholinergique

Neuroleptiques Akathisie Dyskinésies tardives Description: incapacité à garder une position (impatience des MI, déambulation impérieuse, piétinement forcé, impossibilité de rester assis) Traitement: changement de NRL, utilisation de β-bloquant Dyskinésies tardives Description: mvmts anormaux involontaires, incontrôlables et répétitifs touchant la face, ou plus rarement le tronc et les membres Traitement: pas de traitement curatif, arrêt des neuroleptiques

Neuroleptiques Syndrome malin des neuroleptiques: Clinique: rigidité musculaire, hyperthermie, confusion, tachycardie, sueurs, hyperpnée, TA variable Risque de décès En début de traitement

Anxiolytiques et hypnotiques Plusieurs groupes dominés par la famille des benzodiazépines Prescription limitée à 12 semaines Effets cliniques: Anxiolytique: amélioration des manifestations psychiques et somatiques Sédatif: tolérance rapide de la sédation Anticonvulsivant Myorelaxant: action inhibitrice centrale sur le tonus musculaire Amnésiant Orexigène: rare

Anxiolytiques et hypnotiques Effets secondaires: Réactions paradoxales: réactions confuses avec agitation, agressivité et desinhibition comportementale Troubles cognitifs (mémoire) Risque de pharmacodépendance: Tolérance: nécessité d’augmenter les doses pour maintenir le même effet Dépendance: symptômes de sevrage à l’arrêt du traitement Peu d’effets somatiques

Anxiolytiques et hypnotiques Indications Troubles anxieux: traitement ponctuel Sevrage éthylique Epilepsie Dystonies musculaires Contre indications Insuffisances respiratoires Myasthénie Attention pendant grossesse

Antidépresseurs Définition: « psychostimulant ou psychoanaleptiques »  redresser l’humeur dépressive Mode d’action: augmentation de la concentration de certains neurotransmetteurs dans l’espace synaptique (théorie biologique de la dépression) Classification biologique: selon le mécanisme d’action de l’AD sur le neurotransmetteur Action sérotoninergique spécifique Action noradrénergique prédominante Action sérotoninergique et noradrénergique

Antidépresseurs Indications psychiatriques Syndrome dépressif et mélancolie Bonne observance thérapeutique Traitement pendant 6 mois Choix selon l’expression clinique de la dépression Troubles obsessionnels compulsifs Troubles anxieux Troubles sexuels: éjaculations précoces Troubles du sommeil Enurésie Autres indications: céphalées, migraines,douleurs cancéreuses, névralgies du trijumeau

Antidépresseurs Contre indications des antidépresseurs tricycliques: Adénome de la prostate Glaucome à angle étroit 1er trimestre de la grossesse Pathologie cardiaque grave

Antidépresseurs Règles et précautions d’emploi: Prescription à dose efficace Monothérapie Durée moyenne 6 à 12 mois Prise en début de journée pour les AD psychotoniques et dans la soirée pour les AD sédatifs

Antidépresseurs Effets indésirables Effets psychiques: virage maniaque Effets neurologiques: Effet anticholinergique Tremblements fins des extrémités Effets digestifs: Sécheresse buccale, Constipation, Nausées et vomissements Troubles oculaires: difficultés de l’accommodation Troubles génito-urinaires: dysurie, troubles sexuels Troubles cardiovasculaires: hypotension, hypertension artérielle Troubles métaboliques: prise pondérale

Lithium Traitement de choix: Règles d’utilisation: Du traitement des troubles de l’humeur: accès maniaque, dépression Prophylaxie des troubles bipolaires de l’humeur Règles d’utilisation: Bilan préthérapeutique Surveillance du traitement: importance des lithiémies car posologie dépend du taux plasmatique du médicament Interactions médicamenteuses et mesures diététiques (sels)

Lithium Effets secondaires: Intoxication Doses dépendants Prise de poids réversibles Tremblements des extrémités Troubles thyroïdiens Troubles cardiaques Intoxication Symptômes annonciateurs: troubles de la vigilance, confusion, signes digestifs, douleurs précordiales Intoxication confirmée: confusion, mouvements choréothétosiques, hypertonie puis hypotonie, fièvre, HTA, troubles cardiaques graves Traitement: arrêt lithium, réanimation, apport hydrosodé, épuration extra-rénale

Autres thymorégulateurs De la famille des anticonvulsivants: Dépakote Dépamide Tégrétol Trileptale De la famille des antipsychotiques: Zyprexa