Rhumatisme infectieux C. ALBERT Service de Rhumatologie Pr EULLER-ZIEGLER

Rhumatisme infectieux Polyarthrite d’origine infectieuse: Endocardite Germe (MST): gonocoque Polyarthrite septique : rare Maladie de lyme: liée à une piqûre de tique Brucellose: notion de contage alimentaire par des fromages de chèvre… Polyarthrite parasitaire Polyarthrite virale : rubéole, hépatite B ou C, ou A…

Les arthrites virales Manifestations articulaires le plus souvent à la phase initiale de l’infection virale: Virus hépatite A,B,C Parvovirus B19 Rougeole, oreillons CMV, varicelle-Zona, EBV Entérovirus…..

Quand faut-il l’évoquer? Devant un tableau d’oligo arthrite ou polyarthrite fébrile Éruption cutanée Éventuelle cytolyse hépatique Notion de contage dans l’entourage

Pronostic Sauf exception régression clinique spontanée en quelques semaines voire des mois Possibles complications avec manifestations systémiques dans les hépatites virales

Traitement exclusivement symptomatique Surveillance de l’évolution jusqu’à régression des arthrites

RAA/ Rhumatisme post-streptococcique

RAA Arthrites post-streptococciques: aseptiques déclenchées par une infection ORL provoquée par un streptocoque β-hémolytique du groupe A RAA Rhumatisme streptococcique de l’adulte, plus volontiers vers 40 et 50 ans

RAA/ Rhumatismes post-streptocoque Exceptionnelles dans les pays industrialisés (RAA) Affecte plutôt l’enfant Diagnostic évoqué devant (RAA et rhumatisme post-streptococcique): Survenue d’arthrites 3 à 4 semaines après une angine non traitée Tableau de polyarthrite, fugace, migratrice (enfant) Tableau oligo-articulaire chez l’adulte

RAA Fièvre constante Myalgies fréquentes Cardite rhumatismale (péricardite, myocardite, endocardite mitrale ou aortique) Manifestations cutanées Chorée de Sydenham: mouvements involontaires, disparaissant pendant le sommeil

RAA/ Rhumatisme post-streptococcique Biologie: Syndrome inflammatoire biologique Anomalie polyarthrite rhumatoïde Anticorps anti-streptococciques Traitement: Traitement préventif par traitement des angines streptococciques Traitement curatif: antibiothérapie Anti-inflammatoire non stéroïdien (rhumatismes post-streptococciques) Corticothérapie (rhumatismes post-streptococciques) Éradication des foyers streptococciques

Arthrite septique

Arthrite septique Prolifération intra articulaire d’un germe Urgence thérapeutique Pronostic fonctionnel de l’articulation Mode de contamination: Voie hématogène Inoculation directe Par contiguïté à partir d’un foyer infectieux

Arthrite septique Germes responsables: terrains favorisants: Staphylocoque Bacilles gram négatif Streptocoque Autres germes: mycobactérium tuberculosis .. terrains favorisants: Diabète, alcoolisme, corticothérapie prolongée, immunodépression, toxicomanie, polyarthrite rhumatoïde…

Arthrite septique Signes locaux: monoarthrite brutale, grosse articulation, douleur, impotence fonctionnelle, rougeur, chaleur Fièvre Rechercher une porte d’entrée cutanée: Geste chirurgical récent, infection cutanée, … Syndrome inflammatoire biologique Radiographie normale au début, puis 10 à 15 jours: déminéralisation épiphysaire, pincement global de l’interligne, puis érosions articulaires (lésions irréversibles)

Arthrite septique Autres examens complémentaires parfois utiles: Scintigraphie osseuse au Tc IRM échographie Diagnostic posé devant: Isolement du germe lors de la ponction articulaire

Arthrite septique Traitements: antibiothérapie adaptée durée prolongée jusqu’à 3 mois (IV ou directement oral selon la diffusion articulaire et osseuse des antibiotiques) Lavage articulaire Immobilisation et décharge de l’articulation (sur les articulation portantes, mise en décharge de 3 à 8 semaines) Exercices musculaires isométriques Puis mobilisation passive prudente des disparition des signes inflammatoires locaux Mobilisation active : dès que l’articulation est guérie

Spondylodiscite

Spondylodiscite Infection du disque intervertébral et des corps vertébraux adjacents Urgence diagnostique Germes responsables: staphylocoque, bacille gram négatif, streptocoque, candida (heroїnomane) Terrain: facteurs favorisants identiques à ceux des autres infections ostéo-articulaires

Spondylodiscite Localisation: Clinique: rachis lombaire ou lombosacré (70% des cas) rachis dorsal (20%) et rachis cervicale (moins de 10%) Clinique: Douleur rachidienne segmentaire, douleur radiculaire, raideur vertébrale, fièvre, frissons Syndrome inflammatoire biologique Radiographie: décalage radio-clinique de 3-4 semaine

Spondylodiscite Autres examens paracliniques: Diagnostic: Traitement: Scintigraphie osseuse au Tc, TDM, IRM lombaire Diagnostic: Isolement du germe par la ponction-biopsique disco-vertébral Traitement: Antibiothérapie prolongée (minimum 3 mois) Immobilisation par corset plâtré (effet antalgique et lutte contre l’angulation en cyphose) Réeducation après la phase aigue

Tuberculose ostéo-articulaire Arguments cliniques: Monoarthrite subaigue ou chronique (genou, hanche), peu de signes inflammatoires locaux Spondylite, spondylodiscite Ostéite (douleur, epaississement osseux palpable, abcès froid dans les parties molles, fistules)

Tuberculose ostéo-articulaire Arguments biologiques: Syndrome inflammatoire biologique modéré

Tuberculose ostéo-articulaire Arguments radiographiques: Radiographie standard TDM IRM

Tuberculose ostéo-articulaire

Tuberculose ostéo-articulaire

Comment faire le diagnostic ? Prélèvements articulaires ou osseux ou disco-vertébrales: Culture du bacille tuberculeux longue (3 à 8 semaines) Analyse histologique (granulome epitéloide et giganto-cellulaire avec nécrose caséeuse) Prélèvements: ECBC, ECBU, tubage gastrique

Traitement Antibiothérapie anti-tuberculeuse De 6 à 12 mois Drainage d’un abcès froid Maladie à déclaration obligatoire Enquête de l’entourage

Ostéite/ Ostéomyélite Infection de l’os (ostéite): Quelque soit la nature du germe Quelque soit le mode de contamination Infection de l’os (ostéomyélite): Contamination par voie hématogène Plus fréquent chez l’enfant Plus fréquent en Afrique qu’en Europe

Mode de contamination Voie hématogène Inoculation directe: Plaie Ulcère Fracture ouverte Chirurgie osseuse Implantation d’un matériel d’ostéosynthèse

Physiopathologie Voie hématogène: Embole septique provoque l’occlusion d’un vaisseaux osseux Séquestres du tissu osseux nécrosé, non vascularisés Possible extension de l’infection Formation d’un abcès sous-périosté, puis sous-cutané Fistulisation Possibilité d’extension à l’articulation

Germes impliqués Staphylococcus aureus dans plus de 60 % des cas Les streptocoques Les bactéries Gram négatives Bacille tuberculeux Aucun germe identigié dans 10 à 15 % des cas

Facteurs favorisants Drépanocytose (fréquence des ostéomyélites à Salmonelle) Diabète Immunosuppression Immunosuppression iatrogénique Matériel prothétique…

Comment faire le diagnostic ? Clinique: douleurs osseuses localisés signes inflammatoires locaux fièvre, AEG. Forme chronique: tableau plus insidieux, abcès des parties molles, fistulisation à la peau Biologie Imagerie: Radiographie (ostéolyse, zone de condensation, appositions périostés)

Comment faire le diagnostic ? Imagerie: Radiographie (ostéolyse, zone de condensation, appositions périostés) Scintigraphie osseuse TDM: étude des corticales et abcès des parties molles IRM: examen clé car signal inflammatoire de la médullaire osseuse avant les images radiographiques

Comment faire le diagnostic ? Biopsie osseuse: examen clé avec étude bactériologique, histologique Ponction d’un abcès profond Ponction d’un épanchement articulaire Hémocultures Prélèvement d’une porte d’entrée éventuelle

Traitement Antibiothérapie, adapté au germe isolé et à l’antibiogramme Traitement chirurgical: Drainage abcès Ablation d’un séquestre Ablation de tout corps étranger, prothèse articulaire…