Etats confusionnels et troubles de la conscience Comas non-traumatiques Pr Michel HASSELMANN Réanimation - NHC

Définitions Syndrome confusionnel Il associe : Troubles de la vigilance obnubilation légère => coma, toujours des troubles de l'attention. variables dans le temps, avec parfois survenue de bouffées délirantes. Déficit global des fonctions supérieures : incapacité de maintenir une activité définie, de compter à l'envers, activité gestuelle sans but précis…. Troubles de la mémoire : désorientation temporo-spatiale, parfois amnésie des faits récents puis plus anciens. parfois affabulations et idées délirantes.

Définitions Syndrome confusionnel Troubles de la pensée abstraite. Anomalies de la perception illusions ou des hallucinations Modifications émotionnelles : indifférence, instabilité de l'humeur. Modifications psychomotrices :a lternance agitation psychomotrice - diminution de l'activité motrice, parfois mouvements anormaux ( myoclonies, astérixis, ou un tremblement)

Définitions La conscience faculté à analyser de façon plus ou moins précise son rapport au monde extérieur et à lui-même. Permet l’intégration dans les processus décisionnels et comportementaux des stimuli endogènes et exogènes actuels et/ou mémorisés. Les troubles de la conscience empêchent : de focaliser, de soutenir et de déplacer normalement son attention et entravent adaptation à l’environnement.

Définitions La vigilance Aptitude à recevoir une stimulation extérieure (ou endogène) pour pouvoir y répondre. Met en jeu la formation réticulée activatrice ascendante du tronc cérébral. Le thalamus

Définitions Le Coma Altération plus ou moins marquée de la vigilance. Selon la profondeur du trouble de la vigilance, on distingue : Obnubilation : persiste une réaction aux ordres complexes, réactivité moins rapide et moins précise, l’orientation emporo-spatiale reste normale Stupeur : persiste la réponse aux ordres simples et aux stimulations nociceptives sous forme d’un geste ou d’une parole. Coma constitué : seule une réponse aux stimulations nociceptives est obtenue dans les stades initiaux de coma, abolie dans les stades les plus sévères.

Prise en charge initiale d’un malade confus ou comateux Elle impose tout d’abord des gestes urgents pour préserver les fonctions vitales. Les recherches étiologiques seront entreprises une fois le malade placé dans des conditions de sécurité.

Prise en charge initiale d’un malade confus ou comateux Il faut d’emblée : Contrôler les paramètres vitaux : pouls, pression artérielle, fréquence respiratoire, auscultation cardio-pulmonaire, saturation pulpaire d’oxygène, température. Assurer la fonction ventilatoire Liberté des voies aériennes supérieures, éventuellement intubation trachéale et ventilation mécanique Mettre en place une voie veineuse avec : sérum physiologique ou glucosé à 5% si une hypoglycémie est suspectée Maintenir la pression artérielle moyenne supérieure à 80 mmHg respecter une hypertension artérielle sauf si elle est responsable d’une défaillance cardiaque, d’une dissection de l’aorte ou s’il s’agit d’une HTA maligne.

Prise en charge initiale d’un malade confus ou comateux Il faut : Réaliser des examens complémentaires urgents : Glycémie, ionogramme, fonctions rénale et hépatique, gaz du sang, numération formule sanguine, bilan d’hémostase. Faire un ECG et une radio du thorax au lit Selon le contexte, d’autres paramètres seront déterminés (liste non exhaustive) : ammoniémie, toxiques dans le sang et les urines, monoxyde de carbone au moindre doute, hémocultures…. Traiter l’agitation : dès que la fonction ventilatoire étant assurée, il faut traiter l’agitation => une prise en charge sécurisée et la réalisation des examens d’imagerie. Faire un bilan lésionnel précis et immobiliser le rachis cervical en cas de contexte traumatique.

Prise en charge initiale d’un malade confus ou comateux Il faut entreprendre sans retard : Le traitement spécifique des affections suivantes : Méningite bactérienne, encéphalite herpétique, neuropaludisme, purpura fulminans, état de mal épileptique, Intoxication morphinique (injection de naloxone), Hyperthermie maligne, Coma oxycarboné, Embolie gazeuse (oxygénothérapie hyperbare) Instaurer surveillance neurologique régulière et monitoring : Signes neurovégétatifs, déficits moteurs, profondeur du coma (score de Glasgow - Liège) ECG, SpO2, pression artérielle, fréquence respiratoire. La présence du moindre signe d’engagement cérébral impose des mesures symptomatiques immédiates et, en cas d’affection opérable (hématome extradural, ischémie ou hématome cérébelleux) le transfert rapide en neurochirurgie

Prise en charge initiale d’un malade confus ou comateux La présence du moindre signe d’engagement cérébral impose des mesures diagnostiques et symptomatiques immédiates En cas d’affection opérable (hématome extradural, ischémie ou hématome cérébelleux) le transfert rapide en neurochirurgie

Examen clinique Une fois le malade placé dans de bonnes conditions de sécurité et les urgences thérapeutiques instaurées : Réalisez l’examen clinique détaillé : étape indispensable à la compréhension des troubles confusionnels et des comas. Il permet : d’authentifier l’état confusionnel de quantifier la profondeur du trouble de la conscience d’orienter l’enquête étiologique

Interrogatoire de l’entourage Anamnèse Interroger l’entourage et les médecins qui ont assuré la prise en charge sur le terrain pour préciser : conditions d’apparition de la confusion  ou du coma (progressive ou brutale), signes d’accompagnement : céphalées chroniques ou brutales, convulsions, fièvre, vomissements notion de traumatisme, notion de perte de connaissance collective (oxyde de carbone) signes neurologiques initiaux et variabilité : coma, pupilles, mouvements anormaux, signes pyramidaux, méningés). antécédents : HTA, hépatopathie, diabète, maladie respiratoire, épilepsie, éthylisme, toxicomanie, voyages, profession, maladie psychiatrique... traitements en cours : psychotropes, hypoglycémiants, anticoagulants, anticonvulsivants, hypotenseurs

Examen clinique Examen clinique général Déshabiller le malade et rechercher : traumatisme ancien ou récent avec examen du scalp, écoulement de sang ou de LCR par le nez ou les oreilles purpura +++, ictère, traces d’injection signes d’atteinte hépatique, rénale, cardiovasculaire, ganglionnaire

Examen clinique Evaluation de la profondeur du trouble de la conscience Méthode le plus souvent utilisée : le score de Glasgow Décrite pour apprécier le niveau de conscience de patients traumatisés crâniens. Doit être complétée par l’analyse des réflexes du tronc cérébral (Glasgow - Liège) L’interprétation tiendra compte de l’éventuelle sédation entreprise lors de la prise en charge du malade. Tenir compte d’une éventuelle aphasie, d’une paralysie des membres et du regard pour interpréter les troubles de la vigilance. Parfois, les malades ne peuvent exprimer aucun signal pour signifier que leur conscience est conservée (loked-in syndrome).

Examen clinique Score de Glasgow Ouverture des yeux Nulle A la douleur A la demande verbale Spontanée   1 2 3 4 Meilleure Réponse verbale Nulle Incompréhensible (émet des sons) Inappropriée (prononce des mots) Confuse Normale 5 Meilleure réponse motrice Nulle Extension stéréotypée Flexion stéréotypée Evitement Orientée Aux ordres 6 Il s’échelonne de 3 = coma très profond à 15 = pas de trouble de la conscience

Examen clinique Examen neurologique : Etape essentielle pour apprécier l’importance de la souffrance cérébrale. Recherche d’asymétries d’un hémicorps par rapport à l’autreest l’un des éléments maîtres de cet examen. Permet une orientation étiologique vers : Une atteinte d’origine métabolique, post-anoxique, endocrinienne Une étiologie toxique ou toxi-médicamenteuse Un coma infectieux (méningite ou méningo-encéphalite) Une lésion organique focale des structures cérébrales (hémorragie, ramollissement, tumeur, thrombophlébite, abcès, embolie gazeuse). Un état de mal épileptique ou un état post critique Une affection psychiatrique Une affection générale ou dégénérative

Examen clinique Examen neurologique : Evaluation pronostique rapide en recherchant les signes de dysfonctionnement encéphalique Motricité : motrices des deux hémicorps, spontanée et provoquée, recherche d’asymétrie. mouvements spontanés : présents ou absents évaluation de leur finalité et leur adaptation mouvements, anormaux, tremblements bâillements, déglutition

Examen clinique Examen neurologique : Mouvements provoqués par une stimulation douloureuse Réponse orientée vers la stimulation douloureuse => peu ou pas de dysfonction encéphalique Absence de réponse (a) d’un côté => hémiplégie probable ; (b) des deux côtés => coma profond aréactif sans que l’on puisse écarter une atteinte motrice Réponse inappropriée => souffrance hémisphérique ou du tronc cérébral haut Décortication : adduction du bras, flexion lente de l’avant bras, extension des membres inférieurs => souffrance hémisphérique sévère et étendue = mauvais pronostic Décérébration : adduction, rotation interne, extension, des MS avec projection en avant des épaules, extension des MI) => atteinte sévère du tronc cérébral haut => mauvais pronostic.

Examen clinique Examen neurologique : La réactivité de la face à la manœuvre de Pierre Marie et Foix permet de vérifier la symétrie des deux hémifaces L’analyse comparative des réflexes ostéotendineux et la recherche d’un signe de Babinski font partie de l’analyse de la motricité. Une asymétrie évoque une atteinte cérébrale focale.

Examen clinique Examen neurologique : Signes méningés Raideur de nuque, Signe de Brudzinski etc. Traduisent un processus infectieux méningé (méningite, méningo- encéphalite) ou la présence de sang sous-arachnoïdien. Dans les comas profonds ils peuvent ne pas apparaître.

Examen clinique Examen neurologique : Réflexes du tronc cérébral Les réflexes physiologiques du tronc cérébral sont conservés dans les atteintes hémisphériques (par exemple au cours de l’état végétatif chronique). Ils disparaissent de façon étagée dans les atteintes du tronc cérébral selon la séquence suivante : cilio-spinal ; fronto-orbiculaire hormolatéral ; oculo- céphalique vertical ; photomoteur ; cornéen ; massétérin ; oculo-céphalique horizontal ; oculo-cardiaque. La cotation de cette suppression progressive des réflexes du tronc cérébral, combinée au score de Glasgow, est à la base du calcul du score de Glasgow-Liège.

Examen clinique La cotation de cette suppression progressive des réflexes du tronc cérébral, combinée au score de Glasgow, est à la base du calcul du score de Glasgow-Liège. Fronto-orbiculaire 5 Oculo-céphalique vertical 4 Photomoteur 3 Oculo-céphalique horizontal 2 Oculo-cardiaque 1 Rien 0

Examen clinique Fréquence et rythmes respiratoires : peuvent renseigner sur la nature du coma : Respiration de Cheyne-stokes : souffrance diencéphalique ou mésencéphalique supérieure Hyperventilation d’origine centrale (pas de cause pulmonaire ou gazométrique) : atteintes diencéphalique ou mésencéphalique Respiration apneustique (pauses en inspiration ou en expiration) : souffrance de la partie basse de la protubérance (mauvais pronostic) Respiration anarchique : souffrance bulbaire. Dyspnée de Kussmaul : acidose métabolique.

Indication des examens complémentaires à visée diagnostique Examens complémentaires à visée diagnostique seront à réaliser en fonction du contexte clinique : Examens biologiques : alcoolémie, dosage de psychotropes sanguins et urinaires, recherche de toxiques, ammoniémie, dosage du monoxyde de carbone étude des fonctions rénale et hépatique hémoculture, examen cytobactériologique des urines

Indication des examens complémentaires à visée diagnostique Scanner cérébral Il sert à préciser l’origine lésionnelle éventuelle du coma. Est à réaliser d’emblée devant  : - Tout signe de localisation neurologique - Des céphalées brutales - Une aggravation de l’état de conscience non expliquée - Un traumatisme crânien - Une crise d’épilepsie inaugurale - Un coma ou une confusion pour lesquels aucune des causes habituelles n’a pu être retrouvée. En fait, les examens d'imagerie seront pratiquement toujours réalisés si l'étiologie toxique ou métabolique n'est pas évidente.

Indication des examens complémentaires à visée diagnostique Ponction lombaire Elle doit être pratiquée en urgence devant toute suspicion d’infection méningée. Sera précédée d’un scanner cérébral en cas de suspicion d’hypertension intracrânienne et de signes focaux. En cas de suspicion clinique d’hémorragie sous-arachnoïdienne, si le scanner est normal, la PL doit être réalisée.

Etiologies des confusions et des troubles de la vigilance Les causes des troubles de la vigilance et des états confusionnels sont extrêmement diverses et parfois intriquées. En dehors des traumatismes, 6 grandes familles de causes que l’examen clinique et les examens complémentaires permettent en général d’identifier : - Métaboliques et endocriniennes - Infectieuses - Toxiques et médicamenteuses - Organiques focales par lésion de structures cérébrales - Epileptique - Dégénératives 

Etiologies des confusions et des troubles de la vigilance Causes métaboliques ou endocriniennes. Troubles de la conscience et confusions : Principales causes métaboliques et endocriniennes Hypoglycémie ; Hyperglycémie ; acido-cétose Encéphalopathie respiratoire (hypoxie et/ou hypercapnie) Hyponatrémie ; hypernatrémie, Insuffisance rénale grave Hypo-osmolarité ; hyperosmolarité Encéphalopathie hépatique Hypercalcémie ; Hypocalcémie Anémie aiguë sévère Hypophosphorémie profonde (< 0,3 mmol/l) Hyper- ou hypothyroïdie Hypermagnésémie Gayet-Wernicke Hypo- ou hyperthermie (< 32° ou > 42°) Marchiafava-Bignani Encéphalopathie anoxo-ischémique (asphyxie, arrêt cardiaque, oxyde de carbone) Syndrome de Reye chez l’enfant

Etiologies des confusions et des troubles de la vigilance Causes infectieuses Méningite et méningo-encéphalite : confirmée par la ponction lombaire sera précédée d’un scanner cérébral en cas de suspicion d’hypertension intracrâniennes et/ou de signes focaux à l’examen neurologique. thrombopénie inférieure à 30.000 doit être corrigée avant le geste. Infection extra méningée fébrile Autres causes de confusion fébrile

Causes des atteintes organiques cérébrales Etiologies des confusions et des troubles de la vigilance Causes toxiques et médicamenteuses Causes organiques focale par lésion de structures cérébrales Vasculaires : -   Infarctus cérébraux, -   Hémorragie sous arachnoïdienne -   Hémorragie cérébrale -   hrombophlébite cérébrale -   Vascularite -   Embolie gazeuse -   Encéphalopathie hypertensive Tumorales : -    Primitives -    Secondaires Causes des atteintes organiques cérébrales

Etiologies des confusions et des troubles de la vigilance Epilepsie tonico-clonique crise d’épilepsie partielle complexe état de mal infra-clinique Confusions de cause psychiatrique. Affections générales ou dégénératives lupus érythémateux, Behçet… Chorée de Huntington, Creutzfeld-Jakob….)