Traitement de la dépression de l’adolescent Samuele Cortese Service de Psychopathologie de l’ Enfant et de l’ Adolescent Hôpital Robert Debré Paris

INTRODUCTION “Dépression”: EPISODE DEPRESSIF MAJEUR TROUBLE DEPRESSIF MAJEUR DEPRESSION MELANCHOLIQUE DEPRESSION SAISONIERE DEPRESSION ATYPIQUE TROUBLE DEPRESSIF AVEC CARACTERISTIQUES PSYCHOTIQUES DYSTHYMIE TROUBLE DE L’ ADAPTATION AVEC HUMEUR DEPRESSIVE

INTRODUCTION (2) Pourquoi faut-il traiter la dépression chez l’ adolescent?

INTRODUCTION (3) Retentissement fonctionnel (famille, école, activités extrascolaires) DYSTHYMIE prédicteur de TDM TDM en adolescence prédicteur de TDM chez l’adulte TDM facteur de risque de suicide TDM facteur de risque de Trouble Conduite, addiction (drogue, alcool, nicotine)

TYPES D’ INTERVENTION Psychologique Éducatif/psychosocial Pharmacologique : toujours combiné aux premiers

INDICATION DU TRAITEMENT PHARMACHOLOGIQUE Troubles dépressifs avérés avec retentissement fonctionnel

PHARMACHOTHERAPIE Usage / Indications >> Essais cliniques >> AMM

PHASES Trois phases Aigu : 6 premiers mois Préventif des rechutes : 6 à 12 mois Prophylaxie des récurrences : au delà d’un an

PHARMACHOTHERAPIE Tricycliques ISRS Autres molécules

TRICYCLIQUES Imipramine (TOFRANIL) Clomipramine (ANAFRANIL) Desipramine (PERTOFRAN) Amitriptiline (LAROXYL)

TRICYCLIQUES (2) Utilité remise en cause AMM avant 15 ans : Laroxyl Pas d’études long terme Pas d’études sur groupes spécifiques Intérêt dans cas particuliers ? EDM sur THADA Échec des ISRS EDM et énurésie

TRICYCLIQUES (3) Intérêt dans cas particuliers ? EDM sur THADA Échec des ISRS EDM et énurésie

TRICYCLIQUES (4) Effets secondaires fréquents, bénins Centraux Anticholinergiques Cardio-vasculaires Autres : poids, rash, comitialité, mouvements anormaux, virage de l’humeur Effets sévères, liés aux taux plasmatiques Cardio-toxicicité : QT long Centraux : confusion, état de mal, coma

TRICYCLIQUES (5) Bilan pré thérapeutique Clinique ECG, bilan hépatique, beta-HCG Adaptation progressive (paliers de 25 mg) Prises fractionnées Surveillance clinique et biologique Taux plasmatiques : J7 + adaptation de dose ECG (PR>.20ms, QRS >.12ms, QT >.48ms) BH / 3 mois Diminution progressive

ISRS Fluoxetine (PROZAC) Sertraline (ZOLOFT) Paroxetine (DEROXAT) Fluvoxamine (FLOXYFRAL) Fluoxétine autorisée aux USA dans l’indication dépression, demande d’extension AMM en cours en France

ISRS Essais contrôlés positives: 3 fluoxétine 1 sertraline 1 paroxetine Essais contrôlés négatives: 2 paroxetine

ISRS Molécule dose initiale (mg) dose cible initiale (mg) dose cible (mg) fluoxétine 5 20 10-60 sertraline 50 50-200 paroxetine 10 20-40 fluvoxamine 200 300

ISRS Doses progressives Prises fractionnées sauf fluoxétine Surveillance Clinique : poids, mouvements anormaux Pas de surveillance des taux plasmatiques Diminution progressive

ISRS NNT (number needed to treat): Fluoxetine: 4 Sertraline: 10

ISRS Meilleure tolérance, moindre dangerosité en surdosage Effets fréquents (10-30%) Gastro-intestinaux, poids, irritabilité, insomnie, sédation, impatiences, sécheresse buccale Effets occasionnels Virage, comitialité, rash, troubles sexuels Effets rares Sd amotivationnel, sd EP, sd canal carpien, SIADH, sd sérotoninergique, hostilité/nervosité, ELS ? Surveillance clinique + constantes

ISRS ELS: Taille échantillon Échantillon biaisées Étude courte durée Pas mesure spécifique « suicidality » Idéation présente avent ? Effet age, sexe, SES ?

Autres familles chimiques IMAO Non sélectifs, non réversibles IMAO-A réversibles et sélectifs Inhibiteurs recapture NA et 5HT (SNRIs) Venlafaxine : taux plasmatiques plus faibles chez l’enfant Miansérine et Mirtazapine Pas de données pharmaco-cinétiques

PSYCHOTHERAPIES Information + soutien famille/enfant Adaptées aux besoins famille/enfant Ciblant les facteurs de risque Cognitivo-comportementales Les mieux évaluées, les moins disponibles D’inspiration analytique Thérapies familiales Thérapie interpersonnelle (Canada)

Stratégies thérapeutiques: Si EDM non compliqué: débuter avec psychothérapie Si absence de réponse ou dépression sévère ou compliqué: pharmacothérapie

Stratégies thérapeutiques: pharmachotherapie ISRS actuellement traitement de 1ère intention Rapport bénéfice/risque favorable pour fluoxétine Plus discutable pour les autres Si échec à 10 sem ou réponse partielle Rechercher facteurs de résistance Observance Stress psycho-sociaux Comorbidité (THADA-moindre réponse dans ce sous groupe-, abus de substances…) Trouble bipolaire Adapter posologie Autre monothérapie (ISRS ?)

Stratégies thérapeutiques (2) Si résistance = Échec de deux traitements successifs Rechercher facteurs de résistance Autre ISRS ou autre type AD ? Association AD ? Potentialiser avec Lithium ? Adapter psychothérapie

Durée du traitement TT aigu : 6 mois au moins EDM Maintenance : 6-12 mois Comorbidité Délai de réponse long TS grave, stress psychosociaux En fait, tendance actuelle vers TT systématique 6-12 mois Prophylaxie : Au delà de 12 mois Rechutes (3 épisodes) Trouble dysthymique, Double dépression Caractéristiques psychotiques

Particularités Induction manie/hypomanie: surveiller; ± thymoregoulateur Dépression psychotique: combinaison antidèpresseur et antipsychotique

Recommandations générales Viser rémission complète ISRS (fluoxétine) en première intention Traiter la comorbidité Inclure la famille (volet psycho éducatif) Gérer le contexte et le retentissement