STRATÉGIES THÉRAPEUTIQUES DE L’ASTHME

les principes fondamentaux du traitement médicamenteux  Agir sur les 2 composantes de l’asthme Inflammation permanente Hyper réactivité bronchique Obstruction : variable dans le temps - réversible ß2 MIMÉTIQUES ANTI INFLAMMATOIRES AE 01/2005

QUELLES STRATÉGIES THÉRAPEUTIQUES ? ANAES, 1995 GINA, 2002 ANAES, 2004 GINA : Global Initiative for Asthma (National Institutes of Health) - www.ginasthma.com AE 01/2005

Dans la pratique le MG est confronté à 3 types de situations L’initialisation du traitement Le renouvellement de traitement La crise AE 01/2005

Quelle que soit la situation : les principes fondamentaux Eduquer  établir des plans thérapeutiques individuels pour la prise en charge : de l’asthme au long cours de la crise d’asthme Gérer l’exposition aux facteurs de risque (si possible) : allergie, infections, activité professionnelle, sportive… Vérifier l’observance +++ Assurer un suivi régulier AE 01/2005

Les principes fondamentaux (1) : Éduquer AE 01/2005

Éduquer nos patients AE 01/2005

ÉDUQUER Apprendre à utiliser les formes inhalées Apprendre à réaliser un DEP Gérer le traitement au long cours Gérer la crise AE 01/2005

Les sprays Technique de prise AE 01/2005

et les professionnels de santé ! www.ginasthma.com AE 01/2005

les principes fondamentaux (2) : vérifier l’observance Consultation « dans les délais » ß2 « dans la poche » Manque des médicaments ? Crises ? AE 01/2005

1 - Le nouveau traitement Expliquer la maladie : rassurer mais informer Apprendre à gérer son traitement utiliser les formes inhalées réaliser un DEP Gérer le traitement au long cours Gérer la crise : signes; que faire; quand appeler le médecin; les N° d’urgence Revoir sous 1 mois AE 01/2005

2 - Le renouvellement du traitement Interrogatoire : crises ? difficultés ? Vérifier l’observance : (Consultation « dans les délais », ß2 « dans la poche », Manque des médicaments ?, Crises ? Vérifier le maniement des formes inhalées Examen clinique Renouvellement traitement : recherche de « la plus petite dose efficace »/paliers de 3 mois AE 01/2005

3 - La crise Evaluer la gravité Traitement . toux, essoufflement, sibilants, oppression thoracique, tirage sous-sternal, difficultés à parler . DEP < 80% de la meilleure valeur personnelle ou des valeurs prédites . ATCD de crises graves Traitement ß2 inhalés, avec chambre d’inhalation si besoin: 10-100 bouffées (bouteille) Si pas de réponse suffisante ß2 sc Corticoides (5 à 10mg/kg) SURVEILLANCE sur 3heures HOSPITALISATION devant non réponse ou réaggravation AE 01/2005

Quelle(s) forme(s) ? Préférer les formes inhalées aux formes orales ou parentérales AE 01/2005

Les formes inhalées Inconvénients Avantages Effets secondaires locaux (toux, candidose, raucité de la voix) Nécessité d ’une coordination inspiratoire (apprentissage ++) Encombrement du dispositif Coût Goût Avantages Diminution des effets secondaires généraux (faible passage systémique) Augmentation de l’efficacité locale Rapidité d ’action (ß2) AE 01/2005

Pharmacologie des médicaments inhalés Le dépôt des particules inhalées dépend : De leur taille +++ De leur vitesse De la géométrie des bronches Les traitements inhalés efficaces dans l’asthme sont ceux qui atteignent les récepteurs bronchiques et s’y déposent AE 01/2005

Phénomènes physiques régissant le dépôt des particules inhalées (1) Impaction Concerne les particules dont le Mass Median Aerodynamic Diameter (MMAD) > 7 microns Favorisée par une inspiration rapide Arrête les molécules au niveau de l ’oropharynx et des bifurcations bronchiques Diffusion Concerne les particules les plus petites (MMAD < 0,5 micron) Porte peu de produit actif Déposition insignifiante : 80 % des molécules restent en suspension avant d’être expirées AE 01/2005

Phénomènes physiques régissant le dépôt des particules inhalées (2) Sédimentation Concerne les particules de MMAD de 1 à 7 microns Les particules descendent vers les bronches sous l’action de la pesanteur Intéresse les particules dites « respirables » A lieu au niveau des bronches et des alvéoles Favorisée par les faibles débits inspiratoires et une pause respiratoire après l’inspiration (le diamètre d’une bronchiole terminale est de 0,5 mm : 100 fois celui de ces particules) AE 01/2005

Les sprays Principe Avantages et inconvénients Liquide en solution ou suspension dans un flacon métallique (canister) Gaz propulseur (CFC en cours de remplacement par HFA) Après pression, les particules se fractionnent et ralentissent, d’autant plus que le spray est loin de la bouche (8 à 12 cm) Le diamètre médian des particules est de 6,5 microns Avantages et inconvénients Peu encombrant Même si la technique est bien réalisée, seuls 8 à 25 % de la dose atteint les voies aériennes (dont 40 % les alvéoles, et 60 % les bronches) Pas de compteur de doses (voir la « flottabilité ») Difficultés de coordination « main-bouche » pour certains patients AE 01/2005

Les sprays : remarques Pour améliorer la prise : En cas d’échec : Chambre d ’inhalation incorporée (Beclojet*) Armement préalable (Autohaler* pour Maxair*, Airomir*, Prolair*, Qvar*) :laisser libre les évents de la base, ne pas déclencher 2 fois le canister dans la même inspiration En cas d’échec : Discuter l’intérêt d ’une chambre d’inhalation Utiliser une « poudre sêche » Dans tous les cas rincer à l’eau la partie plastique du spray, se rincer la bouche si CSI AE 01/2005

Chambres d’inhalation (1) Avantages Augmentent la distance spray-bouche et diminue la taille des particules (MMAD = 3 microns) => moins de dépôts oro-pharyngés plus de dépôts dans les voies aériennes sous glottiques donc moins d’effets secondaires locaux plus d’efficacité Contourne le problème de la coordination grâce à une valve Inconvénients Dépôt de particules dans la chambre, mais il s’agit de particules de gros diamètre appelées à s’impacter Encombrement et coût supplémentaire Entretien, apprentissage AE 01/2005

Chambres d’inhalation (2) Différences Taille, volume, forme, prix Charge électrostatique (moindre si métallique) Pas de différence majeure entre les différentes chambre en terme d’efficacité, mais incompatibilité (embouts différents) En pratique Respirer calmement dans la chambre Déclencher le spray (1 à 5 bouffées) S’assurer de la bonne mobilisation des valves (à changer tous les 6 mois) Ne pas mélanger les produits en même temps : perte de produit du à la durée de remplacement du spray, turbulence accrue dans la chambre Laver la chambre 1 fois/sem (Palmolive*, pas de savon, pas de frottement contre la paroi en plastique) AE 01/2005

Chambres d’inhalation disponibles AE 01/2005

Les poudres sèches (1) Principe Avantages et inconvénients Poudre conditionnée en dose unique ou en vrac C’est l’inspiration qui entraîne la poudre (plus rapide++) Avantages et inconvénients Peu encombrant Pas de coordination main-inspiration Compteur de doses restantes (plus ou moins précis) Meilleure déposition dans les voies aériennes (14 % vs 8 %) Pas de goût Sensibilité à l’humidité AE 01/2005

Les poudres sèches (2) Dans tous les cas Les différences Enlever le bouchon, ou ouvrir l’opercule Vérifier la présence de produit (compteur ou gélule) Mettre l’embout en bouche Inspirer rapidement et profondément Maintenir une apnée de 5 à 10 secondes Les différences Monodose : Foradil* (retirer la gélule après usage) Multidose : Ventodisks*, Diskus* Turbuhaler*, Clickhaler*, Easyhaler* AE 01/2005

Les bronchodilatateurs inhalés AE 01/2005

Les anti-inflammatoires inhalés AE 01/2005

Les associations AE 01/2005

NÉBULISATIONS

Nébulisations (1) Principe Avantages Inconvénients Création d’un brouillard d’aérosol, à partir d’une solution ou d ’une suspension Avantages Posologies locales très importantes Pas de coordination Inconvénients Encombrement et coût Nécessité d’un « moteur » de propulsion (électrique pour les ultrasoniques, ou pneumatique) Parfois mauvaise tolérance du masque de nébulisation AE 01/2005

Nébulisations (2) La prescription doit préciser Le principe actif La dose par séance La dilution La durée de la séance (arrêt de la formation du brouillard), le nombre de séances par jour, et la durée du traitement Le type de nébuliseur, et son réglage si besoin L’interface entre nébuliseur et visage Le moment des séances par rapport aux autres soins (kinésithérapie) AE 01/2005

Nébuliseurs pneumatiques Principe Un gaz (air ou oxygène) sous pression se détend dans une cuve de liquide via un gicleur Il projette des filets liquidien sur un déflecteur qui crée de fines gouttelettes Avantages Applicable à tout liquide Amélioré par un système de valve pour éviter la déperdition expiratoire Inconvénients Encombrant Nécessité d’un gaz sous pression AE 01/2005

Nébuliseurs ultrasoniques Principe Un courant électrique alimente un oscillateur alternatif électronique qui déforme un cristal ou une céramique piézo électrique Les vibrations sont transmises à une solution de médicaments, et des gouttelettes se forment. Leur diamètre est inversement proportionnelle à la puissance des ultrasons Avantages Insonores Inconvénients L’énergie des ultrasons peut directement ou par échauffement dénaturer le médicament Inutilisable avec solutions huileuses AE 01/2005

Comment respirer un aérosol ? Via un embout buccal, ou plus souvent (crise d’asthme) via un masque léger Respiration si possible lente (10 à 15 cycles par minutes) et profonde, avec courtes pauses de 5 secondes en fin d’inspiration Position assise avec le dos droit AE 01/2005