PREPARATION A LA PANDEMIE GRIPPALE HINI Le secteur social et médico-social Dr Anne-Marie TAHRAT DGAS anne-marie.tahrat@sante.gouv.fr

La grippe

Les signes cliniques habituels Fièvre supérieure à 38° Toux Douleurs musculaires et articulaires Asthénie … Diarrhées ,vomissements ...

Les virus grippaux

Les virus grippaux Neuraminidase (N1-9) Hémagglutinine (H1-16) Avant de commencer à parler de la Pandémie, il est nécessaire de bien connaître son ennemi ! Il existe de nombreux virus grippaux qui touchent aussi bien les humains que les animaux. Ils appartiennent à trois grandes familles A, B, C. Les virus capables de provoquer une pandémie (sur la base de ce que nous savons actuellement) sont de la famille A. Nous ne parlerons donc que de ceux-là. Les virus A sont identifiés en fonction des types des Hémagglutinines et des Neuraminidases qui se trouvent à leur surface. Il existe 16 types différents d’ Hémagglutinines et 9 de Neuraminidases. Il existe donc 144 (9x16) combinaisons possibles; cependant, actuellement, seuls les virus H1N1 et H3N2 sont retrouvés chez l’Homme, tandis que les oiseaux hébergent les virus H5N1, H7N7 et quelques autres encore. L’hémagglutinine permet au virus de s’attacher aux cellules de son hôte: c’est, en quelque sorte « la clé d’entrée » dans une cellule; mais elle doit, pour fonctionner, trouver à la surface de la cellule un récepteur (« une serrure ») qui lui soit parfaitement adaptée. C’est pourquoi les virus aviaires infectent difficilement l’Homme et vice versa. La neuraminidase est une enzyme qui agit lorsque le virus a terminé sa multiplication dans une cellule. Elle permet aux particules virales qui ont été produites de se séparer les unes des autres et ainsi de pouvoir chacune aller infecter d’autres cellules. C’est sur la neuraminidase qu’agit le Tamiflu. Ce médicament empêche ainsi les particules virales nouvellement produites de se détacher les unes des autres, ce qui entraîne leur mort. Virus A rencontrés chez l’Homme actuellement: H1N1, H3N2 Virus A rencontrés chez les oiseaux actuellement: H5N1, H7N7…

Les virus grippaux Sensibilité: à la chaleur (5 min à 60°C) au pH extrême aux antiseptiques, à l’alcool, à l’eau de javel aux Ac anti-H et/ou anti-N aux médicaments anti-N En ce qui concerne la sensibilité: - à la chaleur: elle explique l’absence de risque de contracter un virus aviaire à partir d’une chair de volaille cuite - au pH: elle nous protège partiellement contre une infection par ingestion - aux antiseptiques…: elle justifie le nettoyage fréquent des mains et le bionettoyage des surfaces et ustensiles (ces aspects sont repris au cours de l’exposé) En ce qui concerne la résistance: - dans le milieu extérieur: elle explique la persistance du virus dans l’environnement - sur les surfaces dures: elle justifie le bionettoyage des surfaces et ustensiles Résistance: 105 j dans les fientes 60 j dans l’eau 24 h à T° ambiante sur surface dure aux Ac non spécifiques de H ou N

Les hôtes naturelles des virus grippaux L’ Homme les oiseaux le porc le cheval

Définitions Influenza aviaire ou peste aviaire: maladie due à un virus grippal adapté aux oiseaux mais pas à l ’Homme Grippe aviaire: maladie due à un virus aviaire peu (ou pas) adapté à l ’Homme Grippe épidémique: maladie due à un virus grippal adapté à l ’Homme Pandémie de grippe: maladie due à un nouveau virus grippal adapté à l ’Homme En ce qui concerne la sensibilité: - à la chaleur: elle explique l’absence de risque de contracter un virus aviaire à partir d’une chair de volaille cuite - au pH: elle nous protège partiellement contre une infection par ingestion - aux antiseptiques…: elle justifie le nettoyage fréquent des mains et le bionettoyage des surfaces et ustensiles (ces aspects sont repris au cours de l’exposé) En ce qui concerne la résistance: - dans le milieu extérieur: elle explique la persistance du virus dans l’environnement - sur les surfaces dures: elle justifie le bionettoyage des surfaces et ustensiles

Grippe mexicaine : CDC même période retenue Contagiosité du virus de la grippe épidémique 1 j avant  7 j après le début des symptômes IncubationJ-7 Grippe mexicaine : CDC même période retenue 9

Comment se contamine-t-on? (Modalités de transmissiondu virus) Transmission par voie aérienne : par voie de gouttelettes (de salive ou de sécrétions émises lors de la toux et des éternuements d ’un malade grippé ) par voie aérienne (transmission aéroportée du virus sur fines particules (respiration,parole) Transmission indirecte par contact : l’intermédiaire des mains les surfaces contaminées dans l ’entourage d’un malade: tables, chaises, poignées de porte, vêtements, téléphone etc…. En continuation de ce qui vient d’être dit précédemment, on ne peut faire que des hypothèses quant aux tableaux cliniques qui seront observés et aux modalités de transmission. Toutefois, ainsi que cela a été observé dans les cas d’infections humaines par le H5N1 pourraient exister des formes atypiques (sans signes pulmonaires) qui seront des formes difficiles à diagnostiquer. En corollaire, le diagnostic devrait alors être évoqué devant toute fièvre et non devant une fièvre + symptomatologie respiratoire. La recherche des signes fonctionnels (asthénie, courbatures) ne seront pas déterminants pour poser un diagnostic car les patients (paniqués et soucieux d’obtenir leur Tamiflu) pourront avoir tendance à décrire des symptômes imaginaires. Gardez toujours à l’esprit qu’un sujet infecté par un virus grippal est infectant pour son entourage (par excrétion de particules virales dans son environnement) 24 à 48 heures avant l’apparition des premiers symptômes.

Aspects sanitaires : La contamination Excrétion :

Mais on ne se contamine pas par l’alimentation...

Comment évite-t-on la contamination ?

Mesures « barrières » générales en pandémique (niveau 6) Limiter les déplacements Pas de réunions publiques On ne se serre plus la main ! On ne s’embrasse plus ! Port de masque « chirurgical » en cas de symptômes La protection individuelle peut être assurée avec un masque Lavage des mains fréquents

Se laver les mains

Réduire les regroupements Limiter les transports

Réduire les regroupements Fermeture des écoles

Malade & Bas risque - Médecin & Haut risque - Porter un masque soins ou visite à un patient FFP1 situations à risques (intubation …) FFP2 FFP3 Appareil de protection respiratoire jetable protection « projection liquides biologiques » avec couche imperméable protection « gouttelettes » sans couche imperméable Masque chirurgical Malade & Bas risque - Médecin & Haut risque Les masques chirurgicaux sont utilisés pour éviter la diffusion des virus lors d’un éternuement. En éternuant, sans protection ou main devant la bouche, un malade projette des virus dans un rayon de 2 mètres. La validité de ces masques est de 4 heures environ. Les masques FFP2 sont prévus pour ceux qui prennent en charge les patients. Il évitent d’être contaminés par des virus contenus dans un aérosol; encore faut-il les ajuster convenablement (Faites une démonstration). Leur validité est de 8 heures si ils ne sont pas altérés ou mouillés. Des masques lavables et réutilisables sont à l’étude pour la population générale. Ils devraient mis au point dans les semaines (mois) qui viennent. Les masques FFP3 ne sont pas adaptés à une situation de grippe. Ce sont des dispositifs difficiles à supporter et qui ne sont utilisés que dans des laboratoires de haute sécurité microbiologique. -

Nettoyer

“ pandémie grippale ?”

Les leçons de l’histoire transmission interhumaine les plus récentes 1918 – 1920 : Grippe espagnole A(H1N1) 40 à 50 millions de morts dont 120 000 morts en France Un milliard de malades Excès de mortalité USA : 529/100 000 pas de mesure de surveillance, pas de mesure de protection 1957 – 58 : Grippe asiatique A(H2N2) Excès de mortalité USA : 39/100 000 1968 – 69 : Grippe de Hong-Kong A(H3N2) 18 000 morts en France Excès de mortalité USA : 8/100 000 Il n’est pas nécessaire de détailler cette diapositive. Elle est surtout utile pour montrer que la pathogénicité d’une pandémie est variable (comparez les excès de mortalité aux USA). L’impact de la pandémie au virus HxNy ne peut donc être déterminée pour le moment. Cependant, dans le cadre du Plan Pandémie, il est logique de travailler sur l’hypothèse d’une grippe qui pourrait être aussi grave que celle de 1918. PANDEMIE = nouveau virus transmission interhumaine absence d’immunité

3 conditions pour apparition d’une pandémie : Un nouveau virus Capable de se transmettre d’homme à homme (TIH) Absense d’immunité

Pandémie = nouveau virus USA 500 000 USA 69 800 Exces de mortalité USA 33 800 Fr 18 000

La pandémie grippale Emergence du virus H1N1 en 1918 par mutation d’un virus aviaire qui s’est adapté à l’Homme HaNb H1N1 1918 Les travaux menés ces dernières années suggèrent fortement que le virus responsable de la pandémie de 1918 est apparu par mutation. Un virus aviaire (appelé ici HaNb, car il n’a pas été identifié avec précision) a été capable d’infecter quelques humains. Le virus s’est alors adapté à l’Homme par mutation au cours de (probablement plusieurs) passages chez des humains. COMMENT PEUT APPARAÎTRE UN NOUVEAU VIRUS ? Deux possibilités: MUTATION ou RECOMBINAISON

H5N1?pas de pandémie au 12/06/09 mais vigilance Cas animaux : influenza avaire depuis janvier 2004, 65 pays touchés Cas humains isolés : grippe aviaire 16 pays touchés 433 cas dont 262 décès

Pandémie à A H1N1 Premier cas vers le 15 février 2009 au village de la Gloria-Véracruz (Mexique ) Passage en pandémie (niveau 6 OMS ): le 11 juin 2009 Sujets jeunes :age médian 20 ans (seulement 5 ont plus de 50 ans Diffusion mondiale rapide favorisée par le transport aérien

Extension mondiale rapide

Distribution des cas selon l’âge USA Mai 2009 Age médian : 20 ans (3 mois – 81 ans) Seulement 5% ont plus de 50 ans Hommes 51% Novel Swine-Origin Influenza, A.V.I.T., Emergence of a Novel Swine-Origin Influenza A (H1N1) Virus in Humans. N Engl J Med, 2009: p. NEJMoa0903810.

Préparation à une pandémie grippale L’OMS: le plan La recommandation à chaque pays: préparez vous à la pandémie . Une première dans l’histoire de l’humanité ... La France: Le plan national de prévention et de lutte “pandémie grippale “ et ses fiches techniques régulièrement testé et actualisé

PREPARATION A UNE PANDEMIE GRIPPALE EVALUATION DES RISQUES COMMUNICATION Sanitaires Économiques Sociaux Plans et actions de communication : Information Formation Mobilisation sociale Mobilisation personnelle GESTION DES RISQUES Sans vaccination / Dans un contexte international et européen / Réflexion éthique Pour les principaux secteurs État Plan national Organisation des soins Plan blanc Secteurs économiques Plan de continuité des activités Collectivités territoriales Plan de continuité Social Plan de continuité Familial et personnel Comportements collectifs et individuels Devenir des activités Maintien voire développement Adaptation Suspension partielle ou totale Plan de protection Collective Modalités d’accès et organisation des lieux de vie Individuelle Se protéger Mesures de protection individuelles Réduire les risques pour les autres Mesures de protection des autres

Hypothèses actuelles en France Cinétique 2 vagues successives de 8 à 12 semaines Hypothèses d’impact en santé 9 à 21 millions de malades 500 000 à un million d’hospitalisations 90 000 à plus de 200 000 décès Impact socio-économique Ralentissement de la vie sociale et économique Difficultés majeures pour les services essentiels (livraisons, transport, écoles…) Saturation rapide du système de soins (aggravée par l’absentéisme des personnels, eux-mêmes concernés) …comment pourrait se dérouler la pandémie en France et son impact (en tenant compte de ce que l’on sait depuis les précédentes pandémies). D’un point de vue cinétique, une pandémie évolue en 2 vagues de 8 à 12 semaines chacune (la durée de 8 à 12 semaines, pour une vague, est celle d’une épidémie de grippe saisonnière qui s’étend souvent de mi-décembre à mi-février). La première représentera le 1/3 du nombre total des cas et provoquera le 1/3 du nombre total des décès. La deuxième touchera une partie plus importante de la population (2/3 du nombre total des cas) et sera plus meurtrière (2/3 du nombre total des décès); le virus se modifiant encore entre les 2 vagues. La durée de la phase entre les 2 vagues peut varier de quelques semaines à plusieurs mois. A noter que la durée de 8 à 12 semaines concerne l’ensemble des régions françaises; cependant, dans une région donnée cette durée sera plus courte. Les hypothèses sur les nombres de cas (9 à 21 millions) et de décès (90 à 200 000 décès) pour l’ensemble de la France ont été établies sur la projection d’une grippe aussi grave que celle de 1918 et SANS tenir compte des moyens mis en place et de l’impact de l’ensemble des mesures prises. Les chiffres devraient donc être (sensiblement) moins élevés. Les chiffres indiqués dans l’encadré correspondent aux projections pour la Région Nord Pas-de-Calais mais, rappelons-le, SANS tenir compte des moyens déployés. L’impact socio-économique sera important en raison du nombre de personnes touchées, de la gravité de la maladie, de la paralysie du pays, des mouvements de panique mais aussi (et presque surtout) en raison de la durée de la pandémie. Voyons maintenant des Moyens de lutte et de prévention dont nous disposons et pourrons disposer.

Les grands axes de la préparation Planification Action interministérielle (DILGA) Produits de santé( Masques-antiviraux- vaccins ) Organisation des soins-formation des professionnels de santé sensibilisation des acteurs publics et privés: plans de continuité d’activité (PCA ) vigilance et liens internationaux communication

Contenu du plan : Objectifs Prendre en compte la menace de pandémie Épizootie Empêcher l ’apparition Éradiquer Limiter extension Pandémie Freiner l ’apparition et le développement sur le territoire national Organiser et adapter le système de santé publique Maintenir la continuité de l ’État et de la vie sociale et économique, à un niveau élevé, dans un contexte dégradé Communication - Information - Formation Aider les pays concernés

Plan national à chaque situation son plan d’action Situation 1 : Absence de propagation _____________________________________ Situation 2 : Epizootie Situation 3 : Cas humains isolés Situation 4 : Cas humains groupés localisés Situation 5 : Larges foyers de cas groupés Situation 6 : Pandémie grippale à chaque situation son plan d’action En fonction de la situation, les dispositions à prendre seront différentes. Il est donc important de bien les identifier. Nous sommes actuellement en situation 3a (cas humains isolés hors de France). La situation 3b correspondrait à des cas humains isolés en France. La situation 4a (cas groupés localisés, hors de France) a été atteinte en mai 2006 lors de la constatation d’un foyer de transmission interhumaine en Indonésie. Le foyer a été jugulé; nous sommes donc revenus au niveau 3a. Situation 7 : Fin de vague pandémique

Les produits de santé Masques ( deux types :FFP2 et chirurgicaux) Antiviraux ( Tamiflu et Relenza) vaccins (pré-pandémiques et pandémiques )

Les masques Fiche C4 du plan national Les masques antiprojections (ou chirurgicaux): protègent de la contamination “gouttelettes” (1 milliard de masques stockés pour les malades) Les protections respiratoires individuelles (FFP2):protègent de la contamination “aérienne” : ( soignants et certaines situations professionnelles) Circulaire DGT du 18/12/2007

Accés aux soins en pandémie La stratégie nationale: les malades grippés , sauf complications vitales, sont soignés à domicile ( éviter la saturation des hôpitaux ) le médecin généraliste est en première ligne des structures ad hoc seront créées

Créations de structures ad hoc Des structures intermédiaires (SI) Des structures intermédiaires GE (pour personnes en grande exclusion) Des centres de coordination sanitaires et sociales (CCSS) Des centres de consultations(CC) dédiés grippe

Structure intermédiaire (domicile de substitution) SCHEMA GENERAL DE L’ORGANISATION DES SOINS EN SITUATION DE PANDEMIE Au niveau d’un secteur Structure intermédiaire (domicile de substitution) pour les patients grippés isolés ou fragiles dont l’état de santé ne requiert pas une hospitalisation Médecin libéral Centres de consultations sous réserve qu’ils soient organisés afin de limiter le rassemblement des patients grippés et non grippés Infirmier libéral Auxiliaire de vie Serv. hosp. à domicile Serv. repas Services de soins inf. Biologie Centre de coordination sanitaire et sociale On voit ainsi la mise en place d’une structure de coordination (Centre de coordination sanitaire et sociale) qui permet à chaque professionnel de santé de mieux se consacrer à ses missions dans son domaine de compétence. Ces CCSS ne sont pas accessibles aux patients, ils organisent et régulent les activités des professionnels de santé. Ils assurent également une interface avec le SAMU-Centre 15. Les médecins pourraient: assurer des consultations dans des Centres mis à leur disposition pour examiner les patients suspects de grippe. Pour ouvrir un tel Centre (« dispensaire ») il faut qu’il y ait les effectifs (médicaux – paramédicaux – auxiliaires) suffisants pour organiser un roulement. La notion de secteur est donc différente de celle de la commune. continuer à recevoir leur patientèle à leur cabinet Dans certains secteurs pourrait être envisagé la mise en place de Structures intermédiaires pour les patients qui vivent dans une situation d’isolement ou fragiles dont l’état de santé ne requiert cependant pas une hospitalisation. Le Préfet, représentant de l’Etat, décide de la mise en fonctionnement de cette organisation. Les Maires sont requis pour la mise à disposition de locaux. Les associations sont sollicités pour aider à la prise en charge des patients. Détaillez chaque point de cette diapositive avec l’auditoire possibilité d’accès aux soins par le patient consultation / prise en charge domicile gestion / conseil médical Régulation du SAMU/Centre 15

La communication Les conférences de presse régulières du DILGA le site interministériel http://www.grippeaviaire.gouv.fr Des campagnes de sensibilisation au risque infectieux de l’INPES

Sites internet http://www.grog.org/grippe_porcine.htmlInVS http://www.invs.sante.fr Ministère de la santé http://www.sante-sports.gouv.fr http://www.grippe-aviaire.gouv.fr/ CDC http://www.cdc.gov/swineflu OMS http://www.who.int/en ECDC http://ecdc.europa.eu Ministère des affaires étrangères http://www.diplomatie.gouv.fr Ambassade de France à Mexico http://www.ambafrance-mx.org

Chronigrippe Toute l’actualité de la grippe aviaire L’essentiel La situation épidémiologique Les avancées scientifiques et techniques La préparation à la pandémie grippale Les temps forts

Plan de continuité d’activité Fiche G1 du plan national LE PCA Plan de continuité d’activité Fiche G1 du plan national

Le PCA Un objectif : la continuité de la vie sociale et économique 2 volets: La protection de la santé du personnel Le volet organisationnel (maintien des activités ,malgré un absentéisme fort,dans un contexte possiblement dégradé)

Préparation : plan de continuité – plan de prévention Fiche G1 – Circulaire du 18 décembre 2007 Organisme Activités organisées DU – Programme de prévention Préparation à la pandémie G1 Désignation d’un responsable Plan de continuité des activités Évolution Trame G1 Absentéismes Evaluation de risques : Selon les activités 4 situations type Risques « induits » Actualisation du programme de prévention Mesures collectives Mesures individuelles Dialogue social – Information formation - Exercices

PCA protection de la santé du personnel élaboration du DU (document unique d ’évaluation des risques (art R. 230-1 du code du travail), y insérer les risques dus à la pandémie, déterminer dans le plan de prévention tous les moyens collectifs ou individuels à prendre pour protéger les salariés contre les risques ainsi identifiés ex: formation du personnel, réorganisation du travail, masques … circulaire DGT du 18 décembre 2007

PCA: le volet organisationnel Impact de la pandémie / -sur le fonctionnement propre de l ’institution (éventuelle réorganisation du travail à repenser en concertation avec les représentants du personnel) -sur son environnement (partenaires, fournisseurs, sous-traitants, divers services de maintenance…) Identifier les missions essentielles Réorganiser le travail

La préparation du secteur social et medicosocial Les recommandations DGAS de mars 2007

Des personnes particulièrement vulnérables en pandémie du fait de multiples facteurs: l ’âge l ’état de santé d ’un handicap de conditions de vie précaires de l ’exclusion sociale d ’un certain isolement géographique et qui vivent soit en institution, soit à domicile, et parfois à la rue ...

Des populations vulnérables Personnes Agées Personnes handicapées jeunes en rupture familles personnes en réinsertion publics précaires SDF demandeurs d’asile en instance ou déboutés migrants clandestins …. Gens du voyages...

Les établissements médico sociaux et sociaux Tous resteront ouverts ... sauf certains établissements d ’éducation spéciale, si les écoles sont fermées, et que l ’état de santé des enfants le permet qu ’ils soient substituts de domicile: établissements pour personnes âgées ou handicapées, centres d’hébergement et de réinsertion sociale, centres d ’accueil pour demandeurs d’asiles, maisons relais, centres provisoires d ’hébergement... ou structures d ’hébergement provisoire ou d ’accueil de jour pour personnes sans domicile fixe.

Les aidants en pandémie Essentiels pour le maintien à domicile (stratégie national de prise en charge...) En pandémie, il faudra suppléer à la possible défaillance des aidants et ce d’autant plus que les besoins seront plus importants (pics épidémiques) recentrage des services d’aide à domicile sur les missions essentielles (PCA) De possibles structures intermédiaires pour non grippés ..

Merci de votre attention Pour en savoir plus: http://www.grippeaviaire.gouv.fr