TRAITEMENTS ANTICOAGULANTS et ACTE INVASIF Docteur Christian SICOT

UN RISQUE EMERGENT (1997)

CHIRURGIE DE LA CATARACTE (Obs. 1) Les FAITS (1997) Assignation de trois médecins (ophtalmologiste, anesthésiste, cardiologue) à la suite du décès d'une femme de 75 ans après une intervention pour cataracte (décès lié à la survenue d'un infarctus mésentérique). Il leur est reproché d'avoir arrêté le traitement par AVK institué pour une fibrillation auriculaire (FA) sans pour autant prescrire un traitement par Calciparine®.

CHIRURGIE DE LA CATARACTE (Obs. 1) EXPERTISE (1999) "(…) Décès indiscutablement lié aux conséquences de l'infarctus du mésentère. Le mécanisme de cet infarctus reste néanmoins mystérieux : une origine embolique favorisée par l'arrêt des anticoagulants paraît l'hypothèse la plus probable. Il demeure cependant impossible de dire si un éventuel relais par Calciparine ® aurait changé le cours des évènements, d'autant que l'on ne peut exclure une cause locale ou une migration de plaque athéromateuse d'origine aortique".

CHIRURGIE DE LA CATARACTE (Obs. 1) TRIBUNAL de GRANDE INSTANCE (2000) - Mise hors de cause de l'ophtalmologiste qui n'avait fait que solliciter auprès de l'anesthésiste et du cardiologue, l'arrêt des AVK. - L'anesthésiste et le cardiologue sont jugés responsables d'une perte de chance de survie du fait de leur choix de ne pas effectuer de relais par Calciparine®.

CHIRURGIE DE LA CATARACTE (Obs. 2) Les FAITS (1997) - Femme, 86 ans AVK pour FA Intervention pour cataracte Arrêt AVK 4 jours avant l’intervention) - Reprise de l'AVK le soir de l'intervention - Accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique à J3 (Quick à 75 %) Séquelles modérées - Réclamation écrite

CHIRURGIE DE LA CATARACTE (Obs. 2) EXPERTISE (2000) "(…) L'hémiplégie est en rapport avec l'absence d’ hypocoagulabilité compte tenu de la fibrillation auriculaire (FA) de la malade. Faute de l'anesthésiste qui n'a pas vérifié l'hémostase de la malade et n'a pas pris le relais des AVK par la Calciparine®. Une part de responsabilité doit être attribuée au chirurgien (°) qui, aux dires de l'anesthésiste, ne tenait pas à ce que la patiente soit sous Calciparine® (…)". (°) qui n'avait pas jugé nécessaire d'assister à l'expertise

UN RISQUE DEVENU RECCURENT (2000 – 2007)

CHIRURGIE DE LA CATARACTE (Obs. 3) Les FAITS (2000) - Femme, 86 ans AVK après 2 AVC (1993, 1995) Intervention pour cataracte Arrêt AVK (qq jours avant l’intervention) – Mise sous HBPM (°)(dose ?) - A la sortie, la famille demandait aux infirmières la conduite à tenir par rapport au traitement anti- coagulant :"(…) Reprendre l'AVK à la même dose qu'en préopératoire (...)". - AVC ischémique à J3 - Décès au 2ème mois post-opératoire (°) Héparine de Bas Poids Moléculaire

COLOSCOPIE Les FAITS (2000) - Femme, 78 ans AVK pour prothèse valvulaire cardiaque Coloscopie pour hémorragie digestive basse de sang rouge Arrêt AVK 48 heures avant l’examen. Une injection d'HBPM (dose ?) - Aucune prescription à la sortie (autorisée par le gastroentérologue sans prévenir l'anesthésiste). Au téléphone, la secrétaire du gastroentérologue – après avoir apparemment pris contact avec lui – répondait de reprendre l'AVK à la même dose qu' antérieurement. - AVC ischémique à J4 Séquelles importantes

PONCTION-BIOPSIE RENALE par voie TRANSJUGULAIRE Les FAITS (2000)(1/3) - Homme, 64 ans - Lupus érythémateux disséminé avec atteinte rénale évolutive (créatinémie : 133 µmol/l) - Traitement par AVK pour accidents thrombo- emboliques multiples et récents (présence d' anticorps antiphospholipides) 6 mars Ponction-biopsie rénale par voie transjugulaire sous "anticoagulation moyenne"

PONCTION-BIOPSIE RENALE par voie TRANSJUGULAIRE (2) Les FAITS (2000)(2/3) Dates INR TCK (sec) J3 - Lovenox® 120 mg 2.1 Préviscan® 1 cp 1/2 J2 - Lovenox® 120 mg 2.1 J1 - Lovenox® 120 mg 2.4 J0 - Lovenox® 40 mg 1.7 33 Préviscan® 1 cp 3/4 ponction-biopsie rénale transjugulaire

PONCTION-BIOPSIE RENALE par voie TRANSJUGULAIRE (3) Les FAITS (2000)(3/3) Dates INR TCK anti-Xa (sec) (UI/ml) J0 - Lovenox® 40 mg 1.7 33 Préviscan® 1 cp 3/4 J1 - Lovenox® 120 mg J2 - Lovenox® 120 mg 3 33 J3 - Lovenox® 40 mg 5.1 0.91 J4 - 1.3 33 ponction biopsie rénale transjugulaire hématome rénal volumineux hématome rétropéritonéal

TRAITEMENTS ANTICOAGULANTS ACTES INVASIFS et TRAITEMENTS ANTICOAGULANTS (SM-MACSF : 2000 – 2007) ACCIDENTS déclarés DECES 32 11 (34 %)

TRAITEMENTS ANTICOAGULANTS ACTES INVASIFS et TRAITEMENTS ANTICOAGULANTS (SM-MACSF : 2000-2007) FREQUENCE

TRAITEMENTS ANTICOAGULANTS ACTES INVASIFS et TRAITEMENTS ANTICOAGULANTS (SM-MACSF : 2000-2007) MEDECINS MIS EN CAUSE Cardiologue 10 Anesthésiste-Réanimateur 8 Médecin Généraliste 6 Ophtalmologiste 3 Gastro-entérologue 2 Interniste 1 Dermatologue 1 Stomatologiste 1 Total 32

TRAITEMENTS ANTICOAGULANTS ACTES INVASIFS et TRAITEMENTS ANTICOAGULANTS (SM-MACSF : 2000-2007) NATURE des ACCIDENTS Tt AVK Tt antiagrégants Total (décès) (décès) (décès) AVC 17 (8) 2 19 (8) Infarctus myocardique - 4 (2) 4 (2) Ischémie aiguë (MI) 2 2 4 Thrombose de l'artère 1 - 1 centrale de la rétine Embolie pulmonaire 1 - 1 Mort subite 1 (1) 1 (1) Hématome rénal 2 - 2 Total 24 (9) 8 (2) 32 (11)

TRAITEMENTS ANTICOAGULANTS ACTES INVASIFS et TRAITEMENTS ANTICOAGULANTS QUE FAIRE ?

Traitement par AVK

ACTES INVASIFS et TRAITEMENT par AVK RECOMMANDATIONS - Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé (AFSSAPS) :fiche de transparence AVK. Décembre 2000 - SPANDORFER J - Med Clin North Am 2001, 85 : 1109-1116 - HAS – Chirurgie et actes invasifs. Recommandations chez les patients traités par AVK – Avril 2008

. chirurgie de la cataracte ACTES RESPONSABLES DE SAIGNEMENTS DE FAIBLE INTENSITE ET AISEMENT CONTROLES, POUVANT ETRE REALISES SANS INTERROMPRE LES AVK Actes : . chirurgie cutanée . chirurgie de la cataracte . actes de rhumatologie de faible risque hémorragique* . certains actes de chirurgie bucco-dentaire** . certains actes d'endoscopie digestive*** (sites consultables : * www.rhumatologie.asso.fr ** www.societechirbuc.com *** www.sfed.org

. INR compris entre 2 et 3, à contrôler avant le geste ACTES RESPONSABLES DE SAIGNEMENTS DE FAIBLE INTENSITE ET AISEMENT CONTROLES, POUVANT ETRE REALISES SANS INTERROMPRE LES AVK Conditions : . INR compris entre 2 et 3, à contrôler avant le geste . Absence de risque médical associé (prise d'autre médicament ou comorbidité interférant avec l'hémostase ou avec l'équilibre du traitement anticoagulant)

. Valves mécaniques (tout type) . AC/FA avec antécédent embolique ACTES PROGRAMMES NECESSITANT L'INTERRUPTION DES AVK (Objectif : INR au moment de l'interruption < 1.5 ou < 1.2 si neurochirurgie) Groupe 1 . Valves mécaniques (tout type) . AC/FA avec antécédent embolique . Maladie thrombo-embolique veineuse (MTEV)(1) Groupe 2 . AC/FA sans antécédent embolique . MTEV à risque modéré (1) - Thrombose veineuse périphérique et/ou embolie pulmonaire < 3 mois - MTEV récidivante idiopathique (n ≥ 2, au moins un accident sans facteur déclenchant )

ACTES PROGRAMMES NECESSITANT L'INTERRUPTION DES AVK RECOMMANDATIONS - Dès lors qu'un acte à risque hémorragique est programmé chez un malade traité par AVK, la décision d'arrêt de l'AVK doit être prise après CONCERTATION entre - le médecin ayant prescrit l'AVK - le médecin réalisant l'acte - l'anesthésiste (éventuellement) - L'ensemble de la démarche adoptée doit faire l'objet d'un protocole ECRIT - Le patient doit avoir donné son consentement après avoir été informé du rapport bénéfice/risque de l'acte envisagé

. Il faut poursuivre l'anticoagulation le plus près ACTES PROGRAMMES NECESSITANT L'INTERRUPTION DES AVK GROUPE 1 OBJECTIF . Il faut poursuivre l'anticoagulation le plus près possible de l'intervention et la reprendre le plus précocement possible après, pour minimiser le risque de complications thrombotiques mais sans favoriser les saignements liés à l'acte.

NECESSITANT L'INTERRUPTION DES AVK ACTES PROGRAMMES NECESSITANT L'INTERRUPTION DES AVK GROUPE 1 METHODOLOGIE (1/2) - Arrêt de l'AVK, 3 à 5 jours avant la date de l'acte en mesurant quotidiennement l'INR - Débuter un traitement par Héparine non fractionnée (a) dès que l'INR est < 2 soit perfusion IV (hospitalisation nécessaire) soit voie SC (Calciparine ®) - Interrompre l'héparinisation de 4 h (voie IV) à 12 h (voie SC) avant l'acte - Les critères autorisant l'acte sont et un un INR < 1.5 TCA égal au témoin (a) les HBPM peuvent théoriquement être utilisées mais 1- la plupart des situations concernées sortent du cadre de leur AMM; 2- leur surveillance biologique est "malaisée"

NECESSITANT L'INTERRUPTION DES AVK ACTES PROGRAMMES NECESSITANT L'INTERRUPTION DES AVK GROUPE 1 METHODOLOGIE (2/2) . Reprise de l'héparine (SC ou IV) dès la 6è heure post-opératoire (en l'absence de risque hémorragique et avec l'accord de l'opérateur) . Reprise de l'AVK en fonction de chaque cas (éventuellement, aussi précocement que l'héparine) Maintien de l'héparinisation jusqu'à l'obtention d'un INR > 2

. Arrêt des AVK sans relais per-opératoire par héparine ACTES PROGRAMMES NECESSITANT L'INTERRUPTION DES AVK GROUPE 2 METHODOLOGIE (d’après HAS-avril 2008) . Arrêt des AVK sans relais per-opératoire par héparine . Reprise des AVK dans les 24-48 heures ou, si elle n'est pas possible, héparine à dose curative

EN CAS DE CHIRURGIE OU D'ACTE INVASIF URGENT, A RISQUE HEMORRAGIQUE ET NON PROGRAMME . Mesurer l'INR à l'admission du patient et administrer 5 mg de vitamine K . Si le délai requis pour l'intervention ne permet pas d'atteindre le seuil hémostatique (objectif : INR < 1.5 ou < 1.2 si neurochirurgie) par la seule vitamine K : administrer du Concentré de Complexe Prothrombique (CCP) et contrôler l'INR avant l'intervention . Un contrôle de l'INR est réalisé 6 à 8 h après l'intervention et la prise en charge post-opératoire rejoint celle des actes programmés.

Traitements antiagrégants

TRAITEMENTS par ANTI-AGREGANTS ACTES INVASIFS et TRAITEMENTS par ANTI-AGREGANTS "(…) Il n'existe actuellement aucune preuve solide pour proposer des recommandations fortes sur la gestion péri-opératoire des agents anti-plaquettaires (…)" Société Française d'Anesthésie-Réanimation Referentiel – Mai 2006

CONCLUSIONS En cas d'acte invasif, chez un sujet traité par anticoagulant(s) il faut retenir : 1- Le risque d'interruption d'un traitement anti-coagulant efficace 2- La concertation indispensable avec le médecin prescripteur du traitement anti- coagulant, si l'on envisage de l'interrompre 3- L'information du patient sur le rapport bénéfice/risque de l'acte proposé