Les antimigraineux Cours IFSI 3ème année 17/03/08 Module de Neurologie Anne Rouault, interne en pharmacie

Les céphalées Différents types… Epidémiologie migraines, céphalées de tension, avec maladies vasculaires, céphalées médicamenteuses… Epidémiologie 12 à 15% de la population femmes plus touchées 1/4 sont invalidantes : retentissement professionnel, familial, social... 8/10 n’ont pas de suivi médical de leur migraine (automédication +++) 1/10 a recours à un traitement spécifique

Les migraines Sans aura : 85% Avec aura : 15% Diagnostic fonction de : récurrence crise signes cliniques (pulsatile? unilatérale? avec efforts?…) signes d’accompagnement (nausées? vomissements? photophobie? phonophobie…) Et diagnostic différentiel

Céphalées par abus médicamenteux Transformation progressive des symptômes céphalées quotidiennes le matin au réveil céphalées permanentes, diffuses, modérées pas de signes associés examen normal +++ prise 2 à 4 fois par jour du même antalgique recherche de dépendances (caféine, codéine, ergotamine, triptans)….

Traitement de la crise

Généralités Mesures non médicamenteuses : calme repos obscurité position allongée Prise du traitement le + tôt possible, au moment de la crise Migraines avec aura : attendre la céphalée Parfois antiémétiques en association pour diminuer les nausées, vomissements associés aux crises Ex : PRIMPERAN® métoclopramide

Traitements de la crise Traitements de 1ère intention : Antalgiques aspirine et salicylés : ASPIRINE® Rq : MIGPRIV® = 900 mg aspirine + 10 mg métoclopramide paracétamol : DOLIPRANE®….. AINS (recherche effet antalgique) ibuprofène (ADVIL® NUREFLEX® ...) naproxène (APRANAX®) kétoprofène (PROFENID® …) Pour les crises résistantes aux traitements de 1ère intention : Dérivés de l’ergot de seigle Triptans NON spécifiques de la migraine Spécifiques de la migraine : Vasoconstriction

Les dérivés de l’ergot de seigle (1) Formes pernasales: DIERGO-SPRAY® (dihydroergotamine) Formes orales: GYNERGENE CAFEINE® (ergotamine + caféine) formes injectables DIHYDROERGOTAMINE® INJECTABLE

Les dérivés de l’ergot de seigle (2) Efficace en 2 h dans 75% des cas efficacité meilleure si prise dès les prodromes de la crise 2nde prise possible 30 min après la 1ère si inefficacité Effets indésirables : troubles digestifs bénins (nausées, vomissements) parfois dépendance ergotisme: accidents ischémiques des extrémités si paresthésies, douleurs, fourmillements… dans les extrémités = arrêt immédiat du ttt, voire hospitalisation (risque gangrènes) Dose max : 6 mg/jour et 10 mg/semaine CI : triptans, macrolides, inhibiteurs de la protéase, bêta-bloquants grossesse, allaitement, < 10 ans, HTA sévères ou non contrôlées, infections sévères, IR et IH sévères

Traitement de la crise migraineuse avec ou sans aura Les Triptans (1) Formes pernasales: IMIGRANE® (sumatriptan) Formes orales: IMIGRANE® (sumatriptan) ZOMIG® - ZOMIGORO® (zolmitriptan) NARAMIG® (naratriptan) formes injectables IMIJECT® (sumatriptan) Indication : Traitement de la crise migraineuse avec ou sans aura

Les Triptans (2) Mécanisme d’action : Vasocontricteurs artériels (agoniste sérotoninergiques sélectifs des récepteurs 5HT1B/D) Si pas de réponse au bout de 3 crises : changer de triptan les différences entre les triptans sont minimes un patient non répondeur à un traitement peut répondre à un autre une non réponse à une première crise n’est pas définitive Pharmacocinétique : résorption digestive rapide t1/2 vie : 2 à 6 h selon les produits

Les Triptans (3) Administration : Comme pour tous les antimigraineux : Si migraine commune (sans aura) : à prendre dès le début de la crise Si migraine avec aura : à prendre après la phase d’aura si échec 1ère prise : stopper (2nde prise inefficace) si réapparition d’une céphalée migraineuse préalablement calmée : seconde prise possible, au moins 2 heures après la 1ère prise, sans dépasser les doses maximales indiquées Ne pas dépasser plus de 3 prises par semaine (céphalées auto-entretenues)

Les Triptans (4) Effets indésirables: syndrome « des triptans » : impression de « tête vide », faiblesse, somnolence, sensations de fourmillements, lourdeur, pression, chaleur ou brûlure dans n ’importe quelle partie du corps, bouffées de chaleur, bouche sèche, augmentation transitoire de la pression artérielle… plus rares : nausées, vomissements, réactions allergiques…. Rares mais graves : vasoconstriction coronaire Possibilités de céphalées « auto-entretenues » si usage quotidien  sevrage

Les Triptans (5) Contre-indications Associations médicamenteuses: dérivés de l’ergot de seigle autres triptans Antidépresseurs IRSS Grossesse, allaitement Affections ischémiques cardiaques Affections vasculaires périphériques HTA sévère ou non contrôlée IR sévère (< 15mL/min)...

Traitements de fond

Généralités (1) Indications : intensité, fréquence, handicap  rôle de l’agenda bénéfices / risques niveau de preuve d’éssai Techniques non médicamenteuses relaxation, rétro-contrôle thérapies cognitives et comportementales gestion du stress … Traitements médicamenteux

Généralités (2) Objectif : diminuer la fréquence des crises proposé aux patients qui souffrent de plus de 2 crises par mois Augmentation progressive des doses Durée ? Rechercher les facteurs déclenchants alimentaires, stress, hormonaux, anxiété… Efficace en 6 semaines, évaluation à 6 mois efficace si réduction de 50% des crises réduit la consommation des ttt de la crise ne JAMAIS prolonger le TTT s’il est inefficace

Traitements (1) Dérivés de l’ergot de seigle SEGLOR® , TAMIK® (dihydroergotamine) gouttes, cp, capsules, gélules, lyocs… efficacité ? DESERNIL® (méthylsergide) : ttt de fond si résistance aux autres ttt posologie progressive +++ 1/2cp au repas le soir puis par paliers de 1/2cp tous les 4 à 5 jrs dose minimale efficace ne pas faire de ttt continu et prolongé +++ : faire des fenêtres thérapeutiques, en théorie : arrêt d ’un mois tous les 6 mois en pratique : arrêt de 15 jours tous les 3 mois CI et EI : cf les dérivés de ergots de seigle + fibrose rétropéritonéale  surveillance diurèse, vs, créatinémie ()  réservé pour les migraines rebelles

Traitements (2) SANMIGRAN® (pizotifène) NOCERTONE® (oxétorone) Dérivé tricyclique (propriétés antisérotoninergiques) 1 cp/j, le soir, pdt une semaine puis jusqu’à 1 cp x 3/j CI : risque de glaucome par fermeture de l ’angle ou de rétention urinaire par obstacle urétro-prostatique somnolence, prise de poids modérée, nausées, vertiges... NOCERTONE® (oxétorone) 1 à 2 cp/j le soir en 1 ou 2 prises (le soir au repas et au coucher) EI: somnolence (début de ttt ou doses élevées) diarrhées (avec parfois arrêt) CI : grossesse, hyperprolactinémie Bêta-bloquants : AVLOCARDYL® (propranolol) Antiépileptiques : DEPAKINE® (valproate de sodium) Antidépresseurs tricycliques (LAROXYL® : amitriptyline)

Conseils infirmiers: Hygiène de vie Tenir un agenda des crises activités physiques, sport (raisonnable) sommeil régulier, suffisant relaxation, éviter stress... Tenir un agenda des crises nb de médicaments par mois risque de dépendance médicamenteuse céphalées par abus médicamenteux Conseils d’administration : prise du ttt le + tôt possible migraine avec aura : attendre la céphalée pour ttt ergoté ou triptans TTT de fond : fréquence des crises pathologies associées