Radiculalgies

Radiculalgie = douleur due à atteinte racine nerveuse En pratique, 2 situations cliniques Radiculalgies MI Radiculalgies MS Cruralgie L4 C5 C6 C7 C8 Nevralgie Cervico-brachiale L5 S1 Lombosciatique

Lombosciatiques radiculaires Ce qu’il faut comprendre -1 Toutes les LS ne sont pas radiculaires Atteinte racines = LS radiculaire LS INTRA rachidiennes Atteinte plexus = LS plexulaire LS EXTRA rachidiennes Atteinte tronc = LS tronculaire

Lombosciatiques radiculaires Ce qu’il faut comprendre -2 LS radiculaires = 2 étiologies LS radiculaire commune LS radiculaire symptomatique Cancer primitif ou métastase Tumeur bénigne intrarachidienne TUMEUR DEGENERATIF+++ -Hernie discale -Lombarthrose Discite, Spondylodiscite Meningoradiculite (V, Lyme) INFECTION TV

Lombosciatique radiculaire Ce qu’il faut comprendre – 3 LS radiculaire commune = 3 tableaux SUJET JEUNE SUJET AGE MOYEN SUJET AGE LS sur pathologie du segment mobile de Junghans LS sur canal lombaire rétréci LS sur hernie discale

Lombosciatique radiculaire Ce qu’il faut comprendre – 4 LS radiculaire commune = pathologie mécanique mais pas forcement bénigne 3 urgences/motifs d’hospitalisation -LS hyperalgique -LS paralysante -Syndrome de la queue de cheval

Démarche diagnostique LS 4 questions LS radiculaire ou non? Si LS radiculaire, commune ou symptomatique? Si LS radiculaire commune, discale ou non ? Si LS radiculaire commune discale, facteurs de gravité ou non?

LS radiculaire commune du sujet jeune sur HD = tableau typique INTERRO ATCD possibles= « casier judiciaire lombaire » = Lumbagos + LS + Lombalgies chroniques Facteur déclenchant, début brutal Lombalgie aigue puis irradiation type sciatalgie Impulsivité toux et défécation

LS radiculaire commune du sujet jeune sur HD CLINIQUE Attitude antalgique Raideur segmentaire Signe de la sonnette Signe de Schöber Signe de Lasègue(surv++) Trajet monoradiculaire Syndrome lombaire Syndrome radiculaire

Examen neurologique+++: Recherche de signes deficitaires releveurs (L5) ou flechisseurs (S1) Hypoesthesie, paresthésies sur trajet douloureux Abolition reflexe achileen (S1) Recherche de signes de gravite+++: Trajet pluriradiculaire Troubles sphincteriens Anesthesie en selle

L5 S1

Signe de Schöber Dessin lasegue et schober Signe de Lasegue

Ex complémentaires Justifies si: Douleur resistant au traitement bien conduit de 2 mois ou s’aggravant après traitement de 2 semaines Adolescent ou sujet> 50 ans sans ATCD lombaire ATCD infection grave ou tumeur Fièvre, signes neurologiques deficitaires

Biologie normale (NFS, VS, CRP, BHep, Créat), non obligatoire RX: non nécessaires en 1ère intention RX rachis dorso-lombaire F, P en charge+ Bassin F TDM, IRM: uniquement si suspicion infection ou necessité chirurgie en urgence EMG MI: uniquement si subaigu ou chronique

LS commune sujet age moyen Casier judiciaire lombaire+++ Début moins brutal, FD moins net 2 tableaux pouvant s’associer 1)Signes hyperlordose AAP Sillon médian, plis latéraux Hypotonie sangle abdominale Hyperextension douloureuse Schöber moins diminué AP douloureuses (marche d’escalier si spondylolisthesis) 2)Discopathies étagées Effacement lordose lombaire  Schöber  Inflexions latérales Peu ou pas d’attitude antalgique Lasegue souvent – Trajet pas strictement monoradiculaire

LS sur CLR Idem Sujet age moyen Souvent polyradiculaire Périmètre de marche+++ (Douleur ou déficit moteur)

LS hyperalgique LS paralysante Douleur nécessitant morphiniques Corticothérapie inefficace sur rachis lombaire LS paralysante Urgence neuro-chirurgicale+++ Déficit moteur >3

Syndrome de la queue de cheval Urgence neuro-chirurgicale+++ Compression de pls racines par HD Parésie flasque des MI Troubles sphinctériens Anesthésie en selle

Principes du traitement LS non compliquée: 1er temps: Repos au lit, antalgiques, myorelaxants, AINS Per Os 2eme temps: hospitalisation, AINS IV 3eme temps: infiltration 4eme temps:traitement chirurgical LS compliquée: traitement chirurgical

Démarche diagnostique LS 4 questions LS radiculaire ou non? Si LS radiculaire, commune ou symptomatique? Si LS radiculaire commune, discale ou non ? Si LS radiculaire commune discale, facteurs de gravité ou non?

NCB Raisonnement idem à LS Mais tableau typique = sur cervicarthrose + que sur HD Lasegue = Roger et Bilika Clinique: Adp, auscultation thoracique, ex neurologique des 4 membres ++++ NCB symptomatique: penser en + à CCA et syringomyélie douloureuse TTT: idem + position fauteuil club antalgique, surtout pas de collier cervical

Réflexes Racine Déficit moteur Bicipital C5 Deltoide, rotateurs épaule ANT POST Réflexes Racine Déficit moteur Bicipital C5 Deltoide, rotateurs épaule Styloradial C6 Biceps, brachioradial +/- fléchisseurs doigts Tricipital C7 Triceps +/- ext.doigts Cubitopronateur C8 Adducteur pouce Fléchisseur et adducteur index Interosseux

Cas Clinique M. B 32 ans, maçon, vient consulter pour une lombalgie aiguë. Cette douleur est apparue suite à un port de charge sur son lieu de travail. Le patient a ressenti un blocage lombaire l’obligeant à s’allonger. La douleur est permanente, très intense. M. B ne présente pas d’antécédent particulier hormis un tabagisme évalué à 20 PA. L’examen clinique retrouve un patient en attitude antalgique (inflexion latérale gauche). Il existe une contracture paravertebrale gauche avec un point douloureux en L5 S1. L’indice de schober est mesuré à 0,5 cm, l’inflexion latérale droite est très limitée alors que l’inflexion latérale gauche est normale. 1°) Comment complétez- vous l’interrogatoire et l’examen physique ?

3°) Quel est votre diagnostic, justifiez. 2°) Votre examen physique n’apporte aucun élément supplémentaire. Quel est votre bilan para clinique ? 3°) Quel est votre diagnostic, justifiez. 4°) Quelle est votre prise en charge ?

5°) M. B revient vous voir une semaine plus tard car les lombalgies persistent, il s’y associe une douleur de la face postéro externe de la cuisse, de la face antéro-externe de la jambe et du dos du pied droit associée à des paresthésies. L’examen clinique retrouve toujours un syndrome rachidien asymétrique. Vous notez également un signe de lassègue à droite. Quels éléments recherchez-vous systématiquement à l’examen clinique afin de ne pas méconnaître une indication neurochirurgicale ? Détaillez.

6°) Aucun de ces signes ne sont présents. M 6°) Aucun de ces signes ne sont présents. M.. vous amène un scanner qu’il a passé hier. Celui-ci retrouve une hernie discale postéro latérale L4L5 droite. Cet examen était-il utile ? Cela change-t-il votre traitement ? 7°) Après quatre semaines de repos et de traitement médicamenteux bien observés, les douleurs persistent. Que pouvez vous proposer au patient ?