Contrôle neuro-physiologique de l’érection

Au niveau cérébral

Au niveau cérébral Stimuli, mémoire visuelle, fantasmes Activation des centres sexuels cérébraux (aire pré-optique, noyau paraventriculaire et para gigantocéllulaire) Stimulation du centre pro-érectile parasympathique sacrée Inhibition du centre sympathique dorso-lombaire de la flaccidité

Au niveau médullaire : Système inhibiteur Centre sympathique dorso-lombaire (T12, L1, L2) Chaîne sympathique paravertébral Nerf pudental Pénis Inhibe l’érection Contraction des FML

Au niveau médullaire : Système activateur Centre parasympathique sacré (S2, S3, S4) Nerf pelvien et plexus pelvien Nerf caverneux Pénis Active l’érection Relâchement des FML

Rappel physio-anatomique

Anatomie des corps érectiles

État de flaccidité Albuginée Fascia de Buck Artère hélicines Drainage veineux libre

État d’érection Albuginée Fascia de Buck Artère hélicine Veines comprimées

Régulation tissulaire

Pharmacologie locale de l’érection Stimulation Sexuelle L-Arginine O2 Cellule endothéliale Nerf caverneux Cellule musculaire lisse protéine kinase GMPc-spécifique Monoxyde d’azote NO Diminution [Ca2+] Guanylate cyclase GMPc (actif) GTP PDE5 5'GMP (inactif) K+ Relaxation musculaire lisse & érection Ca2+

Définition de la dysfonction érectile Incapacité permanente ou récidivante d’obtenir ou de maintenir une rigidité pénienne suffisante pour l’accomplissement de l’acte sexuel

Sexualité et Société La sexualité : un sujet largement exploité par les médias; un thème porteur. La sexualité : un droit accessible à tous, quels que soient l’âge, le niveau socioculturel et l’origine.

Sexualité et Société La sexualité est une fonction importante On ne meurt pas d’un trouble ou d’un arrêt de sa sexualité Ce qui permet aux patients et aux médecins de ne pas forcément en parler…

Prévalence en France (1) Plus la DE est ancienne, plus elle est difficile à traiter 33% des patients ne s’en plaigne pas et vive avec Pathologies associées : (étude Thalès 2002) HTA ( 30%) Autres pathologies CV (17%) Dépression (16%) Diabète (14%) Adénome de prostate (10%) (1) Guiliano, Eur. Urol. 2002, (42), 382

Prévalence de la dysfonction érectile en France selon l'âge Échantillon national d'hommes de 40 ans et plus Questionnaire IIEF 66,7% (141) 38,3% (76) 31,6% (317) 23,4% (63) 11,4% (37) Rappel de l'ensemble 40-49 ans 50-59 ans 60-69 ans 70 ans et plus Base : 1004 324 271 198 211

Dysfonction érectile et qualité de vie Aucun problème Problème Léger problème Problème sérieux Etude Krimpen (Pays-Bas) : Hommes âgés de 50 à 75 ans Dysfonction érectile définie comme une sévère réduction de la rigidité ou l’absence d’érection

% de patients souhaitant Pourcentage de patients non traités souffrant de dysfonction érectile et souhaitant une prise en charge 69,46 80 67,8 66,13 60 % de patients souhaitant une prise en charge 40 20 HTA (n=1503) Diabète (n=1090) HTA + Diabète (n=620) Leriche A.et al , Prog. Urol. 2000, 10, Suppl 1

Souhait de prise en charge par le patient Souhaiteriez-vous que ce soit votre médecin qui aborde le sujet ? Oui : 66,2% Non : 33,7% Pensez-vous que vous pourriez en parler à votre médecin ? Oui : 78,5% Non : 21,4% Leriche A.et al , Prog. Urol. 2000, 10, Suppl 1

Les freins à la consultation Le diagnostic de DE repose sur une plainte exprimée par le patient Freins liés au patient : Honte, tabou, Fatalité liée à l’âge Manque de connaissances Problèmes culturels ou religieux Freins liés au médecin : Manque de temps Insuffisances de connaissances ou manque d’intérêt Projections personnelles

Interrogatoire Evaluation de DE Prise en compte du mode de vie sexuel Difficulté à obtenir ou à maintenir une érection Trouble de l’éjaculation associé Trouble du désir associé Prise en compte du mode de vie sexuel Vie en couple Partenaires occasionnelles Recherche de facteurs de risque Tabac Syndrome dépressif Prise de médicaments Diabète, HTA, Neuropathie… ATCD chirurgicaux

Approche clinique  Examen général Examen génital avec toucher rectal Examen neurologique Examen cardiovasculaire  Examen général

Approche para clinique Simple bilan biologique : NFS, glycémie, bilan lipidique et hépatique, créatininémie Testostéronémie totale (le matin à jeun) utile après 50 ans, indiqué en cas de troubles du désir. Prolactinémie indiquée si la testostéronémie est basse ou face à des troubles associés de la libido PSA Bilan cardio-vasculaire : Facteurs de risques Symptomatologie évocatrice Les autres examens sont exceptionnellement indiqués

En résumé : Forte prévalence, augmentant avec l’âge, Relations importantes avec d’autres pathologies, notamment cardiovasculaires, Retentissement pouvant être important sur la qualité de vie, Importance du dialogue, DE  Occasion d’un bilan général

Étiologies des dysérections Organiques Psychogènes

Organiques Étiologies Vieillissement ( andropause…) Métabolique ( IRC, diabète, cholestérol) Tissulaire (endothélium (diabète), albuginée, tissu caverneux) Vasculaire ( athérome, diabète, iatrogènes) Neurologique ( SEP, parkinson, diabète, éthylisme, iatrogènes) Hormonal ( centrales, périphériques, iatrogènes) Iatrogène ( chirurgie, radiothérapie, médicaments)

Psychologique Étiologies Facteurs déclenchants Facteurs d’entretien Facteurs conjugaux Facteurs psycho-sociaux Facteurs Psychopathologiques individuels

Patients diabétiques DE complication fréquente du diabète Prévalence estimée de 20 à 85% allant d ’une DE légère à complète 50% des diabétiques après 50 ans Prévalence 3 fois sup. à la population générale ( Massachusetts Male Aging Study) Risque de DE augmente avec l ’ancienneté du diabète et son déséquilibre ( HbA1c) Diabetologia 44 (10), 2001

Neurogène Neuropathie périphérique Mécanisme de la D.E. Neurogène Neuropathie périphérique Vasculaire Artérite distale Psychogène Anxiété Connaissance Tissulaire Frein à la libération de NO 1

Patients diabétiques Les mécanismes de DE sont multiples : Neuropathie périphérique et neuro-végétative L’augmentation des produits de glycosylation Diminuent l ’activité du monoxyde d ’azote Altèrent la fonction endothéliale Empêchent la relaxation des FML L’atteinte vasculaire (macro et micro-angiopathie ) Diabetologia 44 (10), 2001

Patients diabétiques Les autres mécanismes de la DE : Tabac L’hyperlipidémie Les médicaments : (les fibrates, les anti HTA) Troubles locaux : (balanites, maladies de La Peyronie) Troubles psychologiques Inter. J. Clinical Pratice 58 (4), 2004

« Dysfonction Erectile » : Ce que l’on sait « Dysfonction Erectile » : un symptôme associé à de multiples pathologies chroniques

La dysfonction érectile Un symptôme associé aux pathologies cardio-vasculaires L’hypertension artérielle apparait comme un facteur de risque de dysfonction érectile. La prévalence de DE associée à une HTA est X 1,6 par rapport à celle de la population de référence 1 La prévalence de la dysfonction érectile est plus élevée dans une population 1 : 49% des hommes ayant une atteinte coronarienne documentée par angiographie présentent une DE 2 avec cardiopathie ischémique générale avec pathologie vasculaire périphérique 33,8 % 18,9 % 50 % X 1,8 X 2,6 On a depuis longtemps remarqué que la prévalence de la dysfonction érectile était bien plus importante lors de certaines pathologies chroniques vasculaires. Avec des risques relatifs qui correspondent à 3x la prévalence de la population générale dans les pathologies vasculaires périphériques. Pour rappel : La prévalence est une mesure de l'état de santé d'une population à un instant donné. Pour une affection donnée, elle est calculée en rapportant à la population totale, le nombre de cas de maladies présents à un moment donné dans une population. La prévalence est une proportion qui s'exprime généralement en pourcentage. C’est le nombre de personnes atteintes d'une certaine maladie à un moment donné dans une population donnée. 1: J Urol. 2001 Aug;166(2):569-74; discussion 574-5. Links Prevalence and independent risk factors for erectile dysfunction in Spain: results of the Epidemiologia de la Disfuncion Erectil Masculina Study. Martin-Morales A, Sanchez-Cruz JJ, Saenz de Tejada I, Rodriguez-Vela L, Jimenez-Cruz JF, Burgos-Rodriguez R. Urology Department, Carlos Haya Hospital, Malaga, Andalusian School of Public Health, Granada and Fundacion para la Investigacion y Desarrollo en Andrologia and Spanish Urological Association, Madrid, Spain. PURPOSE: We determined the prevalence of and risks factors for erectile dysfunction in Spain in a cross-sectional study. MATERIALS AND METHODS: A total of 2,476 noninstitutionalized Spanish men 25 to 70 years old were interviewed at home and answered a self-administered questionnaire of 71 items, including 2 instruments to define erectile dysfunction, a simple self-assessment question to estimate erectile function and the International Index of Erectile Function. Data on disease, medication and toxic habits were also obtained. RESULTS: With an overall participation rate of 75% the prevalence of erectile dysfunction according to the simple question was 12.1%. According to the erectile function domain of the International Index of Erectile Function the overall prevalence was 18.9%. Several independent risk factors were significantly associated with the probability of erectile dysfunction. Some differences arose according to the tool used to define the condition. However, there was a strong relationship of patient age with frequency or severity no matter which instrument was used to define erectile dysfunction. Diabetes (age adjusted odds ratio 4), high blood pressure (odds ratio 1.58), high cholesterol (1.63), peripheral vascular disorder (2.63), lung disease (3.11), prostate disease (2.93), cardiac problems (1.79), rheumatism (2.37) and allergy (3.08) were significantly associated with erectile dysfunction. Drug intake, which respondents called medication for nerves and sleeping pills, correlated strongly (odds ratio 2.78 and 4.27, respectively), as did tobacco use (2.5) and alcohol consumption (1.53). CONCLUSIONS: This study provides data on the prevalence of and risks factors for erectile dysfunction in Spain. The relationship of erectile dysfunction with certain risk factors, such as cardiovascular risk factors and drugs intake, are well known and our study corroborates these associations. Other associations with erectile dysfunction, such as prostate disease, allergy and rheumatism, support findings in previous reports, although to our knowledge the pathophysiological mechanisms remain unclear. Estimating the strength of the association of erectile dysfunction with distinct risk factors in terms of odds ratios enabled us to identify the factors to pursue when seeking to prevent erectile dysfunction. Furthermore, the relationship of tobacco with erectile dysfunction, which has been controversial in previous series, was well characterized in our study. PMID: 11458070 [PubMed - indexed for MEDLINE] 2: Eur Urol. 2003 Sep;44(3):360-4; discussion 364-5.  Links Comment in: Eur Urol. 2003 Sep;44(3):352-4. Erectile dysfunction prevalence, time of onset and association with risk factors in 300 consecutive patients with acute chest pain and angiographically documented coronary artery disease. Montorsi F, Briganti A, Salonia A, Rigatti P, Margonato A, Macchi A, Galli S, Ravagnani PM, Montorsi P. Department of Urology, University Vita e Salute-San Raffaele, Via Olgettina, 60, 20132, Milan, Italy. montorsi.francesco@hsr.it OBJECTIVES: The aim of this study was to assess erectile dysfunction prevalence, time of onset and association with risk factors in patients with acute chest pain and angiographically documented coronary artery disease. METHODS: 300 consecutive patients with acute chest pain and angiographically documented coronary artery disease were assessed using a semi-structured interview investigating their medical and sexual histories, the International Index of Erectile Function and other instruments. RESULTS: Patient mean age was 62.5+/-8 years (range 33-86 years). Mean duration of symptoms or signs of myocardial ischaemia prior to enrollment in the study was 49 months (range 1-200). Coronary angiography showed 1-, 2- and 3-vessel disease in 98 (32.6%), 88 (29.3%) and 114 (38%) patients, respectively. The prevalence of ED among all patients was 49% (147/300). Erectile dysfunction was scored as mild, mild to moderate, moderate and severe in 21 (14%), 31 (21%), 20 (14%), and 75 (51%) of patients, respectively. There was no significant difference between patients with ED (n=147) or without ED (n=153) as far as clinical and angiographic characteristics were concerned.In the 147 patients with co-existing ED and CAD, ED symptoms were reported as having become clinically evident prior to CAD symptoms by 99/147 (67%) patients. The mean time interval between the onset of ED and CAD was 38.8 months (range 1-168). There was no significant difference in terms of risk factor distribution and clinical and angiographic characteristics between patients with the onset of ED before vs. after CAD diagnosis. Interestingly, all patients with type I diabetes and ED actually developed sexual dysfunction before CAD onset (p<0.001). CONCLUSIONS: Our study suggests that a significant proportion of patients with angiographically documented coronary artery disease have erectile dysfunction and that this latter condition may become evident prior to angina symptoms in almost 70% of cases. Future studies including a control group of patients with coronary artery disease and normal erectile function are required in order to verify whether erectile dysfunction may be considered a real predictor of ischemic heart disease. Etude conduite chez 300 patients consécutifs, d’âge moyen de 62,5 +/- 8 ans, présentant lors de l’inclusion une douleur thoracique aigue et ayant bénéficier d’une coronarographie,. Leur fonction sexuelle et érectile à été évaluée par le questionnaire de l’IIEF (International Index of Erectile Function PMID: 12932937 [PubMed - indexed for MEDLINE 1. Martin-Morales A et al. J Urol. 2001;166:569-575. 2. Montorsi F. Eur Urol. 2003 Sep;44(3):360-4; discussion 360-365. 33

La dysfonction érectile Un symptôme associé aux pathologies métaboliques Diabète : La prévalence de la DE est plus élevée et plus sévère chez les diabétiques1-2 Syndrome métabolique : La prévalence de la DE est plus élevée en cas de syndrome métabolique 3 dans une population : non Diabétique Diabétique 10 % 28 % X 2,8 Ces variations de la prévalence de la dysfonction érectile lors de certaines pathologies vasculaires sont retrouvées, associées dans une même proportion à certaines pathologies métaboliques. En conclusion La DE peut parfois être le symptôme révélateur d’un état pathologique sous jacent non encore diagnostiqué Mais le plus souvent elle peut venir compliquer ces états pathologiques et il est donc de bonne pratique de poser la question au patient au fil du suivi de ces maladies La DE est donc une complication à rechercher devant ces pathologies chroniques… Ce qui peut interpeler à ce niveau est de retrouver associées dans une même proportion, les prévalences de la dysfonction érectile dans des pathologies qui ont des physiopathologies très différentes. 1: Int J Urol. 2006 Apr;13(4):385-8.  Links Erratum in: Int J Urol. 2006 Sep;13(9):1264. Demir, Omer [added]; Kefi, Aykut [added]; Comlekci, Abdurrahman [added]; Yesil, Sena [added]; Esen, Adil [added]. Prevalence of erectile dysfunction in patients with metabolic syndrome. Demir T, Demir O, Kefi A, Comlekci A, Yesil S, Esen A. Dokuz Eylul University Medical School, Inciralti, Izmir, Turkey. tevfikalper@yahoo.com AIM: We wished to investigate the relationship between metabolic syndrome and erectile dysfunction (ED). MATERIALS AND METHODS: A total of 268 patients were included in this study. All of the patients were asked to fill in an International Index for Erectile Function (IIEF) questionnaire. The presence of metabolic syndrome was determined when any three or more of the five risk factors were present according to the National Cholesterol Education Program (NCEP) Adult Treatment Panel (ATP)-III. The relationship between risk factor for metabolic syndrome and ED status was determined according to logistic regression analysis. RESULTS: Eighty-nine patients (33%) constituted the metabolic syndrome group. IIEF-EF domain scores of patients with and without metabolic syndrome were 17.7 +/- 7.9 and 21.7 +/- 7.5, respectively (P < 0.001). Seventy-four percent of patients with metabolic syndrome and 50% of patients without metabolic syndrome had ED (P < 0.001; odds ratio 2.9; 95% CI 1.7-5.0). Erectile function domain scores significantly decreased as the number of metabolic risk factors increased (P < 0.001). Patients with the risk factor of fasting blood glucose (FBG), waist circumference (WC), or hypertension (HT) had lower erectile function domain scores than the patients with other metabolic risk factors. Logistic regression analysis revealed that FBG and WC were the most important criteria for ED. CONCLUSIONS: Metabolic syndrome seems to be a potential risk factor for ED. We recommend patients with metabolic syndrome should be questioned about ED, and WC measurement might take part in the evaluation of ED. PMID: 16734855 [PubMed - indexed for MEDLINE] Erectile dysfunction as a predictor of the metabolic syndrome in aging men: results from the Massachusetts Male Aging Study. Kupelian V, Shabsigh R, Araujo AB, O'Donnell AB, McKinlay JB. New England Research Institutes, 9 Galen Street, Watertown, MA 02472, USA. PURPOSE: The metabolic syndrome, characterized by central obesity, insulin dysregulation, abnormal lipids and borderline hypertension, is a precursor state for cardiovascular disease. We determined whether erectile dysfunction is predictive of the metabolic syndrome. MATERIALS AND METHODS: Data were obtained from the Massachusetts Male Aging Study, a population based prospective cohort observed at 3 points during approximately 15 years (T(1)-1987 to 1989, T(2)-1995 to 1997, T(3)-2002 to 2004). The metabolic syndrome was defined by using a modification of the Adult Treatment Panel III guidelines. The association between erectile dysfunction and the metabolic syndrome was assessed using relative risks and 95% confidence intervals estimated using Poisson regression models. RESULTS: Analysis was conducted of 928 men without the metabolic syndrome at T(1). There were 293 men with incident metabolic syndrome, of which 56 had erectile dysfunction at baseline. Body mass index and the presence of 1 or 2 conditions constituting the metabolic syndrome definition were the strongest predictors of the metabolic syndrome. The association of erectile dysfunction with the metabolic syndrome (unadjusted RR 1.35, 95% CI 1.01-1.81) was modified by body mass index, with a stronger effect of erectile dysfunction in men with body mass index less than 25 (adjusted RR 2.09, 95% CI 1.09-4.02), and no erectile dysfunction and metabolic syndrome association in men with body mass index 25 or greater (adjusted RR 1.06, 95% CI 0.76-1.50). CONCLUSIONS: Erectile dysfunction was predictive of the metabolic syndrome only in men with body mass index less than 25. This finding suggests that erectile dysfunction may provide a warning sign and an opportunity for early intervention in men otherwise considered at lower risk for the metabolic syndrome and subsequent cardiovascular disease. PMID: 16753405 [PubMed - indexed for MEDLINE] Esposito K, Giugliano F, Martedi E, et al.: High proportions of erectile dysfunction in men with the metabolic syndrome. Diabetes Care 2005, 28:1201–1203. Etude comparative cas-témoins, ayant inclus 100  appariés pour l’âge (38,4 +/- 3,3 vs. 37,9 +/-2,9 ans) et le poids (BMI 26,9 +/- 1,9 vs. 26,6 +/- 2,1 kg/m2), présentant au moins 3 des critères diagnostiques du syndrome métabolique. La fonction érectile à été évaluée par le questionnaire de l’IIEF (International Index of Erectile Function). Sans Syndrome Métabolique Avec Syndrome Métabolique p 13 % 26,7 % 0,03 X 2 1.MMAS : Massachusetts Male Aging Study, Feldman et Coll. 1994. 2. Penson df, latini dm: diabetes care 2003 26 1093-9 3.Esposito K, Giugliano F, Martedi E, et al.: High proportions of erectile dysfunction in men with the metabolic syndrome. Diabetes Care 2005, 28 :1201–1203. 34

La dysfonction érectile Un symptôme associé à diverses autres pathologies Hypertrophie Bénigne de la Prostate : Chez les patients présentant des troubles urinaires du bas appareil associés à une HBP, la prévalence des troubles érectiles peut atteindre 49 % 1,2 Indépendamment de l’âge, plus les TUBA sont sévères, plus la qualité de vie sexuelle est altérée 2 Syndrome dépressif : La prévalence des DE dans les états dépressifs est élevée x2,6 par rapport à celle de la population de référence 3 Autres causes : Iatrogènes 4 : diurétiques thiazidiques, bétabloquants, fibrates, anticancéreux… Hygiène de vie 5, 6,7 : stress, alcoolisme, toxicomanie, tabagisme, sédentarité, obésité… Les Troubles du bas appareil urinaire et les dysfonctions sexuelles sont souvent prévalentes chez les personnes agées et compromettent considérablement leur qualité de vie. Il y a une forte et consistante relation entre les Troubles du Bas appareil urinaire et les dysfonctions sexuelles. Plus ils sont sévéres, plus ils sont associées à des dysfonctions sexuelles sévéres. Des analyses multivariées, montrent de manière consistante, que la sévérité des troubles du Bas appareil urinaires est un facteur de risque important pour la dysfonction érectile et l’éjaculation précoce. Kevin McVAry et al « Lower urinary tracts symptoms and sexual dysfunction: epidemiology and pathophysiology ». BJU Int. 97 supplment 2, 23-28. Mathew RJ Arch Sex Behav. 1982 Aug;11(4):323-8. Arch Sex Behav. 1982 Aug;11(4):323-8. Links Sexual dysfunctions in depression. Mathew RJ, Weinman ML. The incidence of sexual dysfunctions in a group of 51 drug-free depressed patients and in age- and sex-matched controls was studied. Three groups of sexual dysfunction were assessed: alterations of libido, genital symptoms, and menstrual irregularities. The Beck Rating Scale for Depression, the Eysenck Personality Inventory (EPI), and the State-Trait Anxiety Inventory were completed on each participant. Depressed patients obtained significantly higher scores on anxiety, depression, and alterations of libido than controls. Rating scale scores for anxiety and depression were strongly intercorrelated, making the separation of depression-related symptoms from anxiety difficult. In males, the genital symptoms correlated inversely with the L (lie) score of the Eysenck Personality Inventory. There were no interrelationships between the three groups of sexual dysfunction. 1. Braun M et Coll., Int J Impot Res, 2000 ; 12 : 305-311. 2. Rosen R et Coll., Eur Urol. 2003; 44(6): 637-649 3. Shiri, R et Coll. J.Uol. 2007; 177,669-673 4. Feldman HA et al. J Urol. 1994;151:54-61. 5. Lewis RW et al. In: Lue TF et al, eds. Sexual Medicine: Sexual dysfunctions in Men and Women. Paris, France: Health Publications; 2004:37-72. 6. Kupelian et al European urology on line Mars 2007 7. Bacon et al Annals of Internal Medecine 2003;139:161-168 35

Démarche diagnostique classique Dans votre pratique quotidienne aujourd’hui, chez un homme qui présente : HTA Diabète Dyslipidémie Syndrome métabolique Cardiopathie Hypertrophie Bénigne de la Prostate Traitement par bétabloquants et anti-hypertenseurs…. … vous avez l’habitude de rechercher une DE Ces associations bien comprises pour certains états pathologiques comme le diabète ont une physiopathologie moins claire pour certaines maladies comme par exemple l’HBP Mais nous allons voir par la suite que certains travaux laissent entrevoir une origine commune possible peut-être évoquée Après avoir fait s’interroger les médecins, nous leur annonçons une possible explication à venir. « Nous allons donc, à la lumière des données récentes de la recherche, tenter d’apporter un eclairage physiopathologique cohérent à tout cela. » 36

une dysfonction endothéliale ? Vers une démarche diagnostique novatrice proactive… « La dysfonction érectile » :  une  dysfonction endothéliale ? 37

Dysfonction érectile Différentes hypothèses L’ hypothèse du diamètre artériel Pathologies Dysfonction Erectile d’origine vasculaire Ischémie Silencieuse Angine de poitrine stable/instable Infarctus du myocarde Accident Ischémique Transitoire Accident Vasculaire Cérébral Claudication Intermittente Diamètre de l’artère (en mm) Artère pénienne (1 – 2) Artère coronaire (3 – 4) Artère carotide interne Artère fémorale (6 – 8) Lumière de l’artère Thrombus Signes cliniques DE symptomatique (obstruction complète de l’artère pénienne) Absence de signes Absence de signes L’ hypothèse de la dysfonction endothéliale Rupture des équilibres au niveau de l’endothélium vasculaire  Incapacité pour les artérioles de se détendre, empêchant de ce fait l’érection. Adapté de Montorsi P. et Coll., Eur Urol 2003;44:352-4. Kaya C. et coll, Int J Impot Res. 2006 Jan-Feb;18(1):55-60. Ravipati G. et Coll., Cardiol Rev 2007.15/76-86.

Une démarche diagnostique novatrice fondée sur des preuves cliniques La Dysfonction Erectile : « Signe d’appel » de pathologies chroniques   La Dysfonction érectile peut précèder et/ou révèler une pathologie cardiovasculaire

La dysfonction érectile Un signe d’appel d’une pathologie cardiovasculaire La DE peut représenter un des premiers signes cliniques aisément décelables d’une maladie vasculaire généralisée 1,2 Au moment de l’apparition de signes coronariens, une DE est retrouvée dans 44% à 65% des cas1 La DE précède la maladie coronarienne dans 67% des cas avec un délai moyen de presque 3 ans1. Après ajustement, la DE est associée à une augmentation de 45% du risque de survenue d’évènements cardiovasculaires3 (RR = 1,45 ; p<0.01). Dans un grand nombre de cas, la DE représente un des premiers signes cliniques évidents de l’existence d’une pathologie vasculaire sous-jacente beaucoup plus diffuse puisqu’elle précède l’apparition d’une maladie coronarienne dans 67% des cas avec un délai moyen de presque 3 ans. Ainsi la dysfonction érectile apparaît, dans certains cas, comme un facteur prédictif ou un signe d’appel d’une maladie cardiovasculaire. La DE peut être considérée comme un marqueur clinique prédictif d’événements cardiovasculaires potentiellement fatals 1. Montorsi P et Coll., Eur Urology, 2003 ; 44 : 352-354 ; 2. El-Sakka Al J Urol 2004;172 : 251-4 3. Thompson IM et Coll., Erectile dysfunction and subsequent cardiovascular disease. JAMA 2005; 294 (23):2996-3002. 40

La dysfonction érectile Un signe d’appel d’une pathologie cardiovasculaire (suite) % de patients ayant présenté un 1er événement CV après l’apparition d’une DE * 1er événement CV défini comme la survenue d’un infarctus du myocarde, angine de poitrine, arythmie, insuffisance cardiaque congestive, AIT, AVC. N=2495 hommes avec DE et sans ATCD de maladie CV L’analyse à 5 ans des 2496 hommes ayant présenté une DE au décours du suivi du bras placebo de l’étude multicentrique (221 centres), « Prostate Cancer Prevention Trial » portant sur des hommes de plus de 55 ans, qui n’avaient pas d’ATCD de maladie CV montre que : On note que respectivement 2% et 11% d’entre eux vont présenter un 1er événement CV* (survenue d’un infarctus du myocarde, angine de poitrine, arythmie, insuffisance cardiaque congestive, accident ischémique transitoire, accident vasculaire cérébral) respectivement 1 et 5 ans après l’apparition de leur DE. Pour rappel, le taux de survenue d’un 1er événement CV dans la population générale de patients de plus de 50 ans sans maladie CV avérée à 7 ans est estimé à 2%. Erectile dysfunction and subsequent cardiovascular disease. Thompson IM, Tangen CM, Goodman PJ, Probstfield JL, Moinpour CM, Coltman CA. Department of Urology, University of Texas Health Science Center at San Antonio, San Antonio, TX 78229, USA. thompsoni@uthscsa.edu CONTEXT: The risk factors for cardiovascular disease and erectile dysfunction are similar. OBJECTIVE: To examine the association of erectile dysfunction and subsequent cardiovascular disease. DESIGN, SETTING, AND PARTICIPANTS: Men aged 55 years or older who were randomized to the placebo group (n = 9457) in the Prostate Cancer Prevention Trial at 221 US centers were evaluated every 3 months for cardiovascular disease and erectile dysfunction between 1994 and 2003. Proportional hazards regression models were used to evaluate the association of erectile dysfunction and cardiovascular disease. In an adjusted model, covariates included age, body mass index, blood pressure, serum lipids, diabetes, family history of myocardial infarction, race, smoking history, physical activity, and quality of life. MAIN OUTCOME MEASURES: Erectile dysfunction and cardiovascular disease. RESULTS: Of the 9457 men randomized to placebo, 8063 (85%) had no cardiovascular disease at study entry; of these men, 3816 (47%) had erectile dysfunction at study entry. Among the 4247 men without erectile dysfunction at study entry, 2420 men (57%) reported incident erectile dysfunction after 5 years. After adjustment, incident erectile dysfunction was associated with a hazard ratio of 1.25 (95% confidence interval [CI], 1.02-1.53; P = .04) for subsequent cardiovascular events during study follow-up. For men with either incident or prevalent erectile dysfunction, the hazard ratio was 1.45 (95% CI, 1.25-1.69; P<.001). For subsequent cardiovascular events, the unadjusted risk of an incident cardiovascular event was 0.015 per person-year among men without erectile dysfunction at study entry and was 0.024 per person-year for men with erectile dysfunction at study entry. This association was in the range of risk associated with current smoking or a family history of myocardial infarction. CONCLUSIONS: Erectile dysfunction is a harbinger of cardiovascular clinical events in some men. Erectile dysfunction should prompt investigation and intervention for cardiovascular risk factors. PMID: 16414947 [PubMed - indexed for MEDLINE] Dans cette étude, le risque de développer une maladie CV pour les patients avec DE incidente a été estimé à 1,25 fois celui des patients sans DE [HR ajusté sur les covariables (IC95%) = 1,25 (1,02-1,53) ; p=0,04] Thompson IM et al., JAMA 2005;294 (23):2996-3002. 41

La dysfonction érectile Un signe d’appel d’une pathologie cardiovasculaire (suite) Le risque de maladies coronariennes à 10 ans est X 2 chez les patients de 40 à 49 ans. Contrôles (%) Groupe DE (%) P Population 9,07 12,18 <0.001 40-49 ans 3,57 7,41 50-59 ans 9,77 11,67 <0.029 60-69 ans 12,33 16,73 <0.007 X 2 Comme nous l’avons vu, le risque de voir apparaître une maladie coronarienne chez les patients présentant une DE est plus important que dans la population contrôle. Mais ce risque prend toute sa dimension lorsqu’il est présent tôt dans la vie. Puisque dans cette étude, le risque relatif de survenue d’une maladie coronariennes est 2x (très significatif) chez les patients de 40 à 49 ans présentant une dysfonction érectile, tandis qu’il est de X 1,19 chez les 50-59 ans et X 1,35 chez les 60-69 ans. Ainsi la dysfonction érectile apparaît comme un marqueur prédictif d’autant plus spécifique qu’il apparaît précocement. Risque CV médian à 10 ans Signe d’appel précoce, puisque sa valeur prédictive est d’autant plus grande que l’apparition de la DE se fait chez un patient plus jeune (entre 40 & 50 ans)  1. Roumeguère et al. Eur Urol 2003; 44: 355-9 2 Montorsi P et Coll., Eur Urology, 2003 ; 44 : 352-354. 42

La dysfonction érectile Un signe d’appel de pathologies métaboliques La DE serait le premier signe d’atteinte et révèlerait un diabète dans environ 12% des cas 1 La DE apparait comme le marqueur le plus « pertinent » d’une maladie coronarienne silencieuse chez le diabétique de type II initialement asymptomatique (OR 14,8 ; IC 95% : 3,9 à 56,9 ) 2 La DE est un facteur prédictif du syndrome métabolique multipliant le risque relatif par X 2,09 3 chez les  avec IMC<25 J Urol. 2006 Jul;176(1):10-1. Erectile dysfunction as a predictor of the metabolic syndrome in aging men: results from the Massachusetts Male Aging Study. Kupelian V, Shabsigh R, Araujo AB, O'Donnell AB, McKinlay JB. New England Research Institutes, 9 Galen Street, Watertown, MA 02472, USA. PURPOSE: The metabolic syndrome, characterized by central obesity, insulin dysregulation, abnormal lipids and borderline hypertension, is a precursor state for cardiovascular disease. We determined whether erectile dysfunction is predictive of the metabolic syndrome. MATERIALS AND METHODS: Data were obtained from the Massachusetts Male Aging Study, a population based prospective cohort observed at 3 points during approximately 15 years (T(1)-1987 to 1989, T(2)-1995 to 1997, T(3)-2002 to 2004). The metabolic syndrome was defined by using a modification of the Adult Treatment Panel III guidelines. The association between erectile dysfunction and the metabolic syndrome was assessed using relative risks and 95% confidence intervals estimated using Poisson regression models. RESULTS: Analysis was conducted of 928 men without the metabolic syndrome at T(1). There were 293 men with incident metabolic syndrome, of which 56 had erectile dysfunction at baseline. Body mass index and the presence of 1 or 2 conditions constituting the metabolic syndrome definition were the strongest predictors of the metabolic syndrome. The association of erectile dysfunction with the metabolic syndrome (unadjusted RR 1.35, 95% CI 1.01-1.81) was modified by body mass index, with a stronger effect of erectile dysfunction in men with body mass index less than 25 (adjusted RR 2.09, 95% CI 1.09-4.02), and no erectile dysfunction and metabolic syndrome association in men with body mass index 25 or greater (adjusted RR 1.06, 95% CI 0.76-1.50). CONCLUSIONS: Erectile dysfunction was predictive of the metabolic syndrome only in men with body mass index less than 25. This finding suggests that erectile dysfunction may provide a warning sign and an opportunity for early intervention in men otherwise considered at lower risk for the metabolic syndrome and subsequent cardiovascular disease. PMID: 16753405 [PubMed - indexed for MEDLINE]   1.Whitehead ED et al Diagnostic evaluation of impotence,1990 Aug 88 (2) 123-6, 129-136; 2. Gazzaruzo et al. Relationship between erectile dysfunction and silent myocardial ischemia in apparently uncomplicated type 2 diabetic patients.Circulation 2004; 110: 22-26 ; 3. Kupelian et al J.Urol 2006;176: 222-6 43

La dysfonction érectile ignorent leur problème de santé sous-jacent ! Un signe d’appel mais 1/3 des patients ayant une DE ignorent leur problème de santé sous-jacent ! 1: Aten Primaria. 2002 Sep 30;30(5):290-6. [Erectile dysfunction in primary care as possible marker of health status: associated factors and response to sildenafil] [Article in Spanish] Guirao Sanchez L, Garcia-Giralda Ruiz L, Sandoval Martinez C, Mocciaro Loveccio A. Centro de Salud de Alguazas. Gerencia de Atencion Primaria de Murcia. Spain. OBJECTIVES: To find the factors linked to erectile dysfunction, to evaluate this as a possible marker of health status, to analyse the evolution of clinical parameters of associated illnesses and the response to Viagra.Design. Intervention study without a control. SETTING: Alguazas Health Centre (Murcia). PARTICIPANTS: All the patients in the programme (125), with a figure on the sexual health in men index (SHIM) below 21.Interventions. Health education and administration of Viagra. MAIN MEASUREMENTS: Concomitant illnesses, pathologies previously unknown to the patient, changes in erectile function valued on the international index of erectile function (IIEF), and changes in blood pressure, glucaemia and lipids. RESULTS: Factors linked to erectile dysfunction were diabetes (50.4%), hypertension (33.6%), hypercholesterolaemia (22.4%), urological pathology (12.8%) and mental health disorders (33.6%). The hidden pathology detected was 15 cases of hypertension, 3 diabetes, 2 cardiopathies, 20 dyslipaemias, 3 depressions, 13 anxiety and 5 urological problems. The variations in clinical parameters at 3 months were: glucaemia, -38.3 mg (P<.001, Student s t=-5.186); HbA1c, -0.9 (P<.05, Student s t=-2.16); systolic blood pressure, -16 mm Hg (P<.01, Student s t=-3.486) and diastolic pressure -13 mm Hg (P<.001, Student s t=-4.594); and total cholesterol, -14.2% (P<.001, Student s t=7.01). Erectile function improved by 74% with Viagra. CONCLUSIONS: 2 out of every 3 patients with erectile dysfunction presented associated diseases; one in every 3 were ignorant of their health problem. Monitoring of chronic illnesses improved significantly. Finally, 3 in every 4 responded to Viagra. PMID: 12372210 [PubMed - indexed for MEDLINE] Related Links Cardiovascular risk factors determine erectile and arterial function response to sildenafil. [Am J Hypertens. 2006] Efficacy and factors associated with successful outcome of sildenafil citrate use for erectile dysfunction after radical prostatectomy. [Urology. 2004] [Effectiveness and safety of the treatment with sildenafil (Viagra) in patients with erectile dysfunction and arterial hypertension] [Arch Esp Urol. 2003] Sildenafil citrate for erectile dysfunction in men with diabetes and cardiovascular risk factors: a retrospective analysis of pooled data from placebo-controlled trials. [Curr Med Res Opin. 2006] The diffusion of a novel therapy into clinical practice: the case of sildenafil. [Arch Intern Med. 2000] See all Related Articles... Guirao Sanchez L et al. Atencion Primaria, 2002 ; 30 (5) : 290-296. 44

Les troubles de l’érection Dépister la DE relève d’une véritable démarche de médecine préventive. Guirao Sanchez L et al. Atencion Primaria, 2002 ; 30 (5) : 290-296 

Ce que l’on fait déjà : Ce que l’on devrait faire : Rechercher une DE associée ou induite lors: - de la découverte ou du suivi d’une maladie chronique de traitements potentiellement iatrogènes Rechercher, chez l’homme de plus de 50 ans notamment, les facteurs de risque cardio-vasculaires Ce que l’on devrait faire : Aussi simplement que l’on recherche des troubles mictionnels chez ces patients… Rechercher systématiquement une DE chez l’homme > 50 ans Ce que l’on devrait faire : Aussi simplement que l’on recherche des troubles mictionnels chez ces patients… Rechercher systématiquement une DE chez l’homme de plus de 50 ans car: - Ce nouveau marqueur clinique de risque cardio-vasculaire a une très bonne valeur prédictive d’événements cardiovasculaire ultérieurs - l’épidémiologie montre qu’il s’agit d’une période pendant laquelle sa valeur diagnostique est la plus « rentable» du fait de l’augmentation de prévalence de la dysfonction érectile - la demande de prise en charge est fréquente, quoique souvent masquée, car la vie sexuelle reste un paramètre de qualité de vie encore important chez une majorité d’individus avançant en âge - cette « alarme » clinique a l’avantage d’être très « concrète » pour tous les individus et facilement décelable en posant par exemple une question simple « êtes-vous satisfait de la qualité de vos érections ? » Montorsi P et Coll., Eur Urology, 2003 ; 44 : 352-354 ; El-Sakka Al J Urol 2004;172 : 251-4 1. Shabisgh R.et al.,Health issues of men: Prevalence and correlates of Erectile Dysfunction ,The Journal Of Urology, august 2005,vol.174,662-7. ; 2 Nicolosi A. et al,Prevalence of Erecile Dysfonction and associated factors among men without concomitant diseases,IJIR (2003)15, 253-7. ; 3 Bondil P, Delmas V Prog Urol décembre 2005 . Recommandations abrégées de l’AIHUS p19 et 22/35

de bonnes raisons supplémentaires… Poser la question : de bonnes raisons supplémentaires… Grande prévalence de la DE: 1 homme / 3 après 40 ans 1 Poursuite de + en + tardive des relations sexuelles 2 Tendance à une auto-aggravation de la DE soulignant l’intérêt d’une prise en charge précoce 2 Retentissement sur la qualité de vie, estime de soi et bien-être émotionnel 2 DE est sous déclarée (20-30% des hommes souffrant de DE en ont parlé à leur médecin) 2 une majorité de patients n’ose pas aborder le sujet et souhaitent que le médecin en prenne l’initiative ! 2 Extrait des Recommandations de l’AIHUS aux médecins généralistes pour la prise en charge des de première intention de a dysfonction érectile p69. Les études rapportées montrent que les médecins généralistes n’interrogent pas facilement leurs patients sur leur sexualité et ne sont même qu’une minorité à répondre à leur demande de prise en charge. C’est pourtant bien au médecin généraliste que les patients aimeraient confier en premier lieu leurs problèmes sexuels. Les patients interrogés rapportent de plus que leur médecin traitant devrait amorcer le dialogue et aborder leur sexualité lors de la consultation. • Dans l’enquête française de Costa portant sur 5 099 hommes âgés de 18 à 70 ans (Costa et al. 2003), alors que la majorité des hommes interrogés accordait une place privilégiée à leur médecin généraliste dans le domaine de la prise en charge de la DE et attendait de lui qu’il fasse le premier pas. Seulement 37% des médecins généralistes consultés pour ce motif ont proposé une prise en charge à leurs patients. • Dans l’étude de Giuliano et Leriche (Giuliano et al. 2004), sur les 3312 patients diabétiques et /ou hypertendus qui ne recevaient aucun traitement pour leur DE, 69% souhaitaient que leur médecin aborde le sujet. • Dans l’enquête allemande de Metz (Metz and Seifert 1990) en 1990, 85 % des patients auraient souhaité que leur médecin aborde le sujet, alors que seulement 25 % l’auraient fait d’eux-mêmes sans y avoir été encouragés par leur médecin. • Dans l’enquête anglaise de Read, en médecine générale, sur 72 hommes venus consulter, 17% avaient une DE d’après leurs réponses au questionnaire; mais ce problème n’était mentionné dans les notes médicales du généraliste que dans 2% des cas (Read et al. 1997). • Dans l’étude Baldwin (Baldwin et al. 2003), 22% des 218 hommes, qui n’avaient pas parlé spontanément de leur problème d’érection à leur urologue, en avaient parlé à leur médecin traitant mais parmi les 170 qui ne l’avaient pas fait, 82 % disaient qu’ils auraient aimé que l’initiative soit prise par le médecin lui-même. Au total, dans toutes ces études, une majorité d’hommes – de 66 à 82 % – attend en fait de leur médecin qu’il prenne l’initiative de discuter avec eux de leur fonction sexuelle. Urology. 2004 Dec;64(6):1196-201 Prevalence of erectile dysfunction among 7689 patients with diabetes or hypertension, or both. Giuliano FA, Leriche A, Jaudinot EO, de Gendre AS. Department of Urology, CHU de Bicetre, AP-HP, Hopital de Bicetre, Bicetre, France. OBJECTIVES: To survey the presence of, and attitudes toward, erectile dysfunction (ED) among patients with hypertension and/or diabetes mellitus who sought general medical care for any reason. METHODS: The abbreviated five-item version of the International Index of Erectile Function (IIEF-5) was used to determine the presence of ED. A patient questionnaire was used to assess attitudes about ED. RESULTS: We surveyed 7689 patients (mean +/- SD age 58.9 +/- 9.2 years), including 6719 (87%) in a stable sexual relationship. In patients with hypertension alone (n = 3906) and diabetes alone (n = 2377), ED was reported by 2379 (61%) and 1603 (67%) and was present in 2634 (67%) and 1677 (71%), respectively, as defined by an IIEF-5 score of less than 21. The corresponding mean scores were 12.0 (+/-4.6) and 11.5 (+/-4.6) in patients with ED and 20.5 (+/-3.6) and 20.2 (+/-3.8) in those without ED. Prevalence was affected by disease characteristics and history, and the number and type of antihypertensive medications. ED was reported by 924 (78%) of 1186 patients with both diseases and was present in 917 (77%) according to the IIEF-5 score. Overall, ED was reported by 5063 patients (66%) with hypertension and/or diabetes, was present in 5391 (70%) according to the IIEF-5 score, and increased in prevalence with age. ED was fairly to very bothersome in 4027 (80%) but untreated in 3312 (65%), of whom 2278 (69%) wanted treatment. Most of those wanting treatment would have welcomed discussion with their physician (1861 [82%] of 2278), and most wanted their physician to broach the subject (1292 [69%] of 1861). CONCLUSIONS: Our study results have shown that patients with diabetes and/or hypertension have a high prevalence of bothersome untreated ED and want their general practitioner to initiate a discussion and provide treatment. PMID: 15596196 [PubMed - indexed for MEDLINE] J Sex Marital Ther. 1990 Summer;16(2):79-88. Links Men's expectations of physicians in sexual health concerns. Metz ME, Seifert MH Jr. Department of Family Practice and Community Health, University of Minnesota Medical School, Minneapolis 55414. This study assessed 62 men for their expectations of primary care physicians in attending to sexual health concerns. The physician was the professional most preferred for consultation regarding sexual concerns, and men look for qualities of professionalism, empathy, trust, and comfort in their physician. While 97% of the men reported prior sexual concerns, only 19% had discussed these issues with their doctor. Most were hesitant, but wanted to deal with sex problems. They preferred that the physician initiate the discussion. These findings suggest an under-utilization of sexual health care by men and support the role of the primary care physician as an important sexual health provider. Int J Impot Res. 2003 Apr;15(2):87-9. Under-reporting of erectile dysfunction among men with unrelated urologic conditions. Baldwin K, Ginsberg P, Harkaway RC. Department of Urology/Division of Surgery, Albert Einstein Medical Center, Philadelphia, PA, USA. To evaluate the incidence of erectile dysfunction (ED) in men with unrelated urologic conditions paying special attention to the reasons for patient under-reporting. We asked 500 consecutive men over age 50 visiting their urologist's office for problems unrelated to ED, whether or not they had any difficulty with their potency. Those who gave a positive response were then asked to complete a questionnaire to assess their reasons for under-reporting and whether they had had any previous discussions with their primary-care physicians regarding their sexual function. Out of 500 men, 218 (44%) reported experiencing some degree of ED. Reasons for failure to discuss ED with their urologist included: 161 out of 218 (74%) were embarrassed; 27 out of 218 (12%) felt that ED was a natural part of aging; 20 out of 218 (9%) were unaware that urologists dealt with the problem of ED; and 10 out of 218 (5%) did not consider the problem worthy of attention. Only 48 of the 218 men with ED reported having previous discussions about their problem with their primary-care physicians. Of the 170 patients who did not report having such discussions, 140 (82%) reported that they would have liked their primary-care physician to have initiated a discussion of ED during their routine visits. In conclusion. a significant percentage of older men with some unrelated urologic complaint also suffer from some degree of ED and remain undiagnosed unless specifically questioned about this problem. By far, the most common reason for under-reporting of ED was patient embarrassment. While urologists are able to elicit information regarding erectile function on specific questioning, patients appear comfortable and willing to discuss their potency with primary-care physicians. PMID: 12789385 [PubMed - indexed for MEDLINE] 1.Giuliano et al 2002 2. Recommandations de l’AIHUS aux médecins généralistes pour la prise en charge de première intention de la dysfonction érectile p 64 66-69 47

Les Traitements

Choix du traitement Les caractéristiques de chaque traitement sont un critère de choix : Délai d’action Durée d’action Précautions par rapport aux repas Nécessité ou non d’une stimulation (cp # injectables) Programmation ou non du rapport sexuel Facilité d’emploi Le praticien doit s’assurer que le traitement est le mieux adapté aux souhaits du patient et de sa partenaire* * Rosen C. R. Position paper, The process of care model for evaluation and treatment of erectile dysfunction, IJIR 1999 ; 11 :59-74

Pour la réussite du traitement : prendre en compte… L’avis de la partenaire conditionne Succès ou échec du traitement Observance à moyen ou long terme Maniabilité et modalités de prise du traitement Simplicité Délai d’action Durabilité de l’effet pharmacologique Précautions d'emploi : repas, autres traitements, antécédents cardiologiques…

La femme et l’adaptation au traitement La femme accepte difficilement la "programmation" des rapports sexuels La spontanéité est une valeur fondamentale du désir féminin Pour elle, réussir à maintenir un climat érotique malgré le traitement nécessite une adaptation progressive Elle préfère parfois ne pas savoir…

Un traitement mal choisi ou mal expliqué risque d’entraîner : Une non adhésion au traitement Un abandon précoce Du désespoir

Si l’on recentre l’objectif thérapeutique : Le but du traitement n’est pas seulement de rétablir une érection mais de rétablir aussi une sexualité satisfaisante Il faut donc que le traitement soit adapté à l’intimité du couple Hackett G. I. What do patients expect from ED therapy ? Eur. Urol. Suppl 2002 ; 1 : 4 -11

TRAITEMENTS DISPONIBLES Les traitements oraux Les traitements locaux Le vacuum La chirurgie

Les traitements oraux Yohimbine Dérivés de l’apomorphine Inhibiteurs de la phosphodiestérases de type 5 (PDE5)

Inhibiteurs de la PDE5 : mode d’action Stimulation Sexuelle L-Arginine O2 Cellule endothéliale Nerf caverneux Cellule musculaire lisse protéine kinase GMPc-spécifique Monoxyde d’azote NO Diminution [Ca2+] Guanylate cyclase GMPc (actif) GTP PDE5 5'GMP (inactif) K+ Relaxation musculaire lisse & érection Inhibiteur de la PDE5 Ca2+

Inhibiteurs de la PDE5 : Les molécules Sidénafil Vardénafil Tadalafil Viagra® Levitra® Cialis® 25, 50, 100 mg 5, 10, 20 mg 10, 20 mg 30 à 60 min. 15 à 30 min. 15 à 30 min. Oui Oui Oui 50 mg 10 mg 10 mg 4 à 6 heures 6 à 8 heures 24 heures Oui Non Non Oui Non Non Dosages Délai d’action Stimulation sexuelle Dose recommandée Durée d’action Interaction avec l’alcool Interaction avec le repas

Inhibiteurs de la PDE5 : effets secondaires Placebo Viagra® Levitra® Cialis® Céphalées Dyspepsie Lombalgies et Myalgies Congestion nasale Bouffées vasomotrices Sensations vertigineuses Troubles visuels 5,5% 15% 10% 1,8% 6% 5% 3% 2% 1% 3,2% 4,2% 6% 1,6% 10% 10% 1,8% 3% 3% 1,5% 2% 1,8% 14,5% 12,3% 6% 4,3% 4,1% 2,3% 1,8%

Inhibiteurs de la PDE5 : Contre indication Association avec des dérivés nitrés ou donneurs de NO sous n’importe quelle forme  Risque d’hypotension majeure Risque cardiovasculaire élevé ( Consensus de Princeton) Hypotension artérielle sévère (< 90/ 50mm Hg) Dégénérescence héréditaire de la rétine Patients présentant une hypersensibilité au principe actif ou à l’un des excipients

Érection et pathologie cardiovasculaire Consensus de Princeton Prise en charge des patients ayant une maladie cardiovasculaire, selon leur risque cardiaque lors d’une activité sexuelle. 3 niveaux de risques DEBUSK R. Am J. Cardiol. 2000; 86: 175-81

Érection et pathologie cardiovasculaire Risque cardiaque faible  Activité sexuelle Risque indéterminé ou intermédiaire  Évaluation cardiovasculaire Risque élevé  Stabilisation de la fonction cardiaque DEBUSK R. Am J. Cardiol. 2000; 86: 175-81 < 3 facteurs de risque Angor stable et léger HTA contrôlée Revascularisation coronarienne réussi ATCD IM > 8 semaines Insuffisance cardiaque de stade I Angor instable ou résistant HTA non contrôlée Insuffisance cardiaque de stade III / IV IM < 2 semaines Cardiomyopathie obstructive

Érection et pathologie cardiovasculaire Dépense energétique lors d ’une activité sexuelle : Stimulation sexuelle  1,7 à 1,8 MET Rapport sexuel  2,5 à 3,3 MET Globalement, l’intensité de l’effort correspond à la montée d’un escalier de 2 à 3 étages

Érection et pathologie cardiovasculaire Tous les patients : Sans facteurs de risques Sans ATCD cardiovasculaire Pathologies CV stables ou documentées pouvant effectuer un tel effort  peuvent avoir une activité sexuelle

1ére Prescription Boite de 4 cps Consignes d’utilisation +++ - rassurer risque cardiaque stimulation sexuelle indispensable, explications +++ répéter les essais RV pour bilan

TRAITEMENTS DISPONIBLES Les androgènes Les traitements oraux Les traitements locaux Le vacuum La chirurgie

Traitements Locaux Echec des traitements oraux Contre-indications des traitements oraux (dérivés nitrés) Effets secondaires des traitements oraux Préférences individuelles

Les injections intra-caverneuses Prostaglandine E1 : Edex®, Caverject® Voie intra caverneuse Dosage à 10 et 20 µg Avantages : Efficacité Bonne tolérance Rapidité d’action Indépendant de la stimulation sexuelle

Les injections intra-caverneuses Inconvénients: Invasif Dexterité manuelle Phase d’apprentissage et d’adaptation de la posologie Médicalisées

Les injections intra-caverneuses Contre indication : Hypersensibilité connue à l’alprostadil Sujets à risque de priapisme ( drépanocytose, lymphome multiple, leucémie…) Risque cardiovasculaire élevé Effets secondaires : Hématomes Érections prolongées et priapisme Fibrose des corps caverneux

Les injections intra-caverneuses Seul produit remboursé actuellement remboursement médicament d’exception (35% sécu, 100% mutuelles) Sclérose en plaques Para/tétraplégie Traumatismes du bassin compliqués de troubles urinaires Séquelles de chirurgie ou de radiothérapie pelvienne Séquelles de priapisme Neuropathie diabétique avérée

Gel urétral Prostaglandine E1 : Muse® Avantages : Voie intra urétrale Dosage 250, 500, 1000 µg Avantages : Moins invasif Bonne tolérance Indépendant de la stimulation sexuelle

Gel urétral Inconvénients: Côut Phase d’apprentissage et d’adaptation de la posologie Irritation vaginale Médicalisées Moins efficace / intra caverneuse

Gel urétral Contre indication : Effets indésirables : Hypersensibilité à l’alprostadil Infections locales : urétrite … Malformations : hypospade, sténose urétrale Risque cardiovasculaire élevé Effets indésirables : Brûlures urétrales Urétrorragies Vertiges (rare) Priapisme (exceptionnelle)

TRAITEMENTS DISPONIBLES Les androgènes Les traitements oraux Les traitements locaux Le vacuum La chirurgie

Le vacuum Pompe à dépression utilisant : Le vide pour obtenir une érection Un anneau de constriction pour la maintenir

Le vacuum Introduction de la verge dans le cylindre Étanchéité par du gel hydrophile Afflux de sang dans les corps caverneux par la dépression (200 mmHg) Compression par un anneau élastique à la racine de la verge Durée de la contention < 30 minutes

Le vacuum Inconvénients Manipulation difficile Sensation de pénis froid Aspect aubergine Blocage de l’éjaculation Bascule de la verge Manque de rigidité Prix du matériel Complications exceptionnelles (paraplégiques)

Le vacuum Indications : Échec des traitements oraux ou locaux Complément d’un autre traitement Après ablation d’une prothèse pénienne Lors de fibrose importante des corps caverneux  Importance de l’apprentissage et de la qualité des explications

Le vacuum Résultats Parmi les patients qui sont intéressés et qui l’ont essayé : Seul 30 à 60% l’achètent Et parmi eux, seul 60 à 80% l’utilisent à moyen terme 20 à 40% d’abandons (prix, technique, inefficacité)

Le vacuum Traitement efficace Alternative thérapeutique à ne pas oublier Souvent pas ou mal proposé par les spécialistes Patients stables en sont souvent très satisfait Alternative à la prothèse en cas d’échec des autres traitements

TRAITEMENTS DISPONIBLES Les androgènes Les traitements oraux Les traitements locaux Le vacuum La chirurgie

Les Traitements Chirurgicaux Les revascularisations artérielles La chirurgie veineuse Les implants péniens ou prothèses  Seul traitement qui a demontré son efficacité

Les Implants péniens : Prothèses malléables Cylindres de silicone à armature métallique placés dans chaque corps caverneux

Les Implants péniens : Prothèses malléables Érection obtenue « en pliant » sa verge vers le haut

Les Implants péniens : Prothèses malléables Avantages : Facilité de mise en place Facilité de manipulation Fiabilité Inconvénients : Absence de différence entre la flaccidité et « l’érection »

Les Implants péniens : gonflables 2 ou 3 pièces Matériel de référence constitués pour la plupart : Deux cylindres implantés dans les corps caverneux Un réservoir intra-abdominal Une pompe placée dans le scrotum

Les Implants péniens : gonflables 2 ou 3 pièces Avantage : Aspect esthétique plus satisfaisant Inconvénients : Coût excessif Problèmes mécaniques nécessitant des ré-interventions Manipulation parfois difficile

Les Implants péniens : indications Traitement de dernier recours (destruction du tissu caverneux) Réservée aux étiologies organiques Échec de toutes autres classes thérapeutiques Indications particulières : phalloplasties Transsexuel femme-homme Après amputation de verge Traitement d’un micro-pénis

Les Implants péniens : complications Infectieuses : 5% Mécaniques (gonflables) : 15%

Les Implants péniens La prothèse pénienne est le seul traitement chirurgical qui a fait la preuve de son efficacité. Importance de l’information et de la participation de la partenaire : Érections différentes sur la rigidité et les sensations Prothèse = tuteur permettant la pénétration

Conclusion Place de plus en plus importante de la sexualité Vieillissement  difficultés sexuelles Demande des patients Amélioration de la qualité de vie Existence de traitements (efficaces, bien tolérés) Solution thérapeutique à adapter