Gynécologie

Appareil génital féminin

INTERROGATOIRE Age Antécédents gynécologiques: - premières règles, cycles, ménopause - pathologie gynécologique (cancer, chirurgie…) Antécédents obstétricaux: - accouchement, FCS, IVG, GEU, Antécédents médicaux, chirurgicaux (abdo-pelvien…) Antécédents familiaux, Prise médicamenteuse (contraception, THS…)

Examen clinique Examen vulvaire Examen au spéculum Toucher vaginal Examen des seins

Vulve

Examen au speculum

Auto-palpation des seins

SYMPTOMES Aménorrhée primaire / secondaire Hémorragies génitales Algies pelviennes Leucorrhées ……..

AMENORRHEE PRIMAIRE Définition: absence de règles à 18 ans. ITG: - courbe de poids, - âge puberté maternelle, - céphalées, troubles visuels, olfactifs, - maladies endocriniennnes, - douleurs pelviennes - traumatisme psycho-affectif, - atcd médico-chirurgicaux Ex. général: - morphotype, taille, poids, - pilosité - caractère sexuels secondaires, - galactorrhée Ex. complémentaires: - courbes de température, - âge osseux (radio poignet) - dosages hormonaux;

AMENORRHEE PRIMAIRE Etiologies: - retard pubertaire simple - causes générales, - maladies endocriniennes, - tuberculose génitale, - tumeur virilisante ovaire / surrénale - testicule féminisant - syndrome de turner

AMENORRHEE SECONDAIRE Définition: absence de règles de plus de trois mois. ITG: - mode d’apparition, - courbe de poids, - traumatisme psycho-affectif, - atcd gynécologiques, obstétricaux, - atcd médico-chirurgicaux, - traitement, contraception Ex. général: - grossesse ? - morphotype, taille, poids, - pilosité - caractère sexuels secondaires, signes de virilisation, - galactorrhée Ex. complémentaires: - courbes de température, - test de grossesse, - échographie, - test à la progestérone, - dosages hormonaux;

AMENORRHEE SECONDAIRE Etiologies: - grossesse, - A. post-accouchement, avortement, - A. post-pilule, - A. iatrogéne: neuroleptique… - hyperprolactinémie, - hyperandrogénie, Sd des ovaires polykystiques, - anorexie mentale, - maladies générales et endocriniennes, - ménopause précoce (X fragile), - ovariectomie, - origine haute : psychogéne, organique.

Hémorragies génitales Ménorragies: règles abondantes Métrorragies: saignement inter-menstruel, Méno-métrorragies. Diagnostic étiologique des métrorragies orienté par l’âge de survenue.

Hémorragies génitales Puberté: - fonctionnelle: maturation de l’axe, - organique: grossesse, trouble de l’hémostase, tumeur ovarienne / surrénale. Période d’activité génitale: - grossesse, FCS, GEU, - infection, - pathologie bénigne: polype, fibrome… - pathologie maligne: col,endomètre, ovaire, - hémorragies fonctionnelles: déséquilibre hormonal, - hémorragies iatrogènes: contraception, THS.

Hémorragies génitales Hémorragies post-ménopausiques: - atrophie endomètriale, - pathologie bénigne: polype…, - pathologie maligne: col, endomètre, ovaire, - hémorragies iatrogènes: THS.

Algies pelviennes Deux types: - périodiques : dysménorrhées. - non périodiques. Interrogatoire: - âge - atcd gynécologiques: trouble du cycle, stérilité, infection, - atcd obstétricaux, atcd médico-chirurgicaux, - atcd généraux: digestif, urologique, rhumato.

Algies pelviennes Caractères de la douleur: - date de survenue, / événement, - régularité par rapport au cycle, - siège, irradiation, intensité, - type: pesanteur, spasme, torsion…, intermittente ou continu, - signes associés: fièvre, leucorrhées…

Etiologies des algies pelviennes NON PÉRIODIQUES: E. extra-génitales: urologiques, digestives, rhumato E. génitales: - infections:cervicites, endométrite, salpingite, - endométriose, adénomyose, - fibromes, - kyste ovarien, - G.E.U. PÉRIODIQUES: Dysménorrhées Dystrophie ovarienne Endométriose Algies pelviennes: diagnostic d’élimination, discordance S.F. et S. physiques.

Dysménorrhées Définition: règles douloureuses. Selon la date d’apparition / ménarches: - D. primaire - D. secondaire Selon le moment d’apparition: - protoméniale - téléméniales Etiologies : essentielles, endométriose…

Hypoménorrhée Définition: règles peu abondantes Etiologies: - fonctionnelles (hypoestrogènie) - iatrogènes (mirena) - synéchies - essentielles

LEUCORRHEES Définition: écoulement non sanglant provenant de l’appareil génital (utérus, col, vagin, vestibule) Leucorrhées physiologiques hormono-dépendant (milieu de cycle) Etiologie surtout infectieuse: mycose, trichomonas, chlamydiae…. Ex. complémentaire: P.Vaginal et culture.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES EN GYNECOLOGIE

Courbes de température But : apprécier le cycle hormonal à travers la longueur des cycles et les décalages thermiques. Indications : infertilité, date d’ovulation, troubles du cycles; Techniques : T° matinale, avant le lever, à la même heure, reportée sur une feuille graduée, où sont précisés: règles, rapports, saignements, douleurs, glaire, médicaments……

Dosages hormonaux Test de grossesse: ß HCG Dosages plasmatiques statiques : - FSH, LH - Estradiol, ptogestérone, - Testostérone Delta 4 A., SDHA, - Prolactine. Dosages plasmatiques dynamiques : - test au LH-RH

Hystérométrie But : mesure de la profondeur utérine, canule souple ou rigide, graduée. Précautions : 1° moitié du cycle, en dehors de toute infection. Technique : antisepsie, immobilisation cervicale par pince (Pozzi, Muzeux), introduction dans l’utérus.

Frottis cervical But : dépistage des néoplasies intra-épithéliales, du cancer du col. Précautions : en dehors des règles et d’une infection. Technique : sous spéculum, prélèvement cellulaire exo et endo cervical, spatule d’Ayre ou cyto-brush.

Biopsie d’endomètre Indications : hémorragies génitales, bilan d’infertilité … Quand ? : 2° partie de cycle dans le bilan d’infertilité. Pipelle de Cornier, canule de Novak

Colposcopie But : examen cervical à la loupe binoculaire Indications: frottis anormal, surveillance des cols traités. Quand ? : milieu de cycle, 1° moitié. 3 temps: - ex. sans préparation - acide acétique 3% - Lugol - ± biopsie;

Hystéroscopie diagnostique/opératoire But : ex. de la cavité utérine. Indications : hémorragies génitales, bilan de stérilité, polypes… Quand ? : 1° moitié du cycle. Technique : hystéroscopes souples ou rigides, glycocolle ou sérum physiologique, en consultation ou bloc opératoire, ± curetage.

Ponction du cul de sac de Douglas = Culdocentèse. But : recueil de l’épanchement péritonéal, cytologie. Indication : diagnostic d’un épanchement péritonéal. Technique : ponction trans-vaginale postérieure du CDS de Douglas. Echoguidage possible.

Ponction d’ovaire But : effondrement d’un kyste ovarien par recueil du liquide du kyste. Indication : kyste de l’ovaire non suspect. Technique : ponction trans-vaginale échoguidée

Hystéro-salpingographie But : exploration par opacification du canal cervical, de la cavité utérine, des trompes. Indications: ménométrorragies, bilan d’infertilité, bilan d’accouchement prématuré. Précautions : 1° moitié de cycle, endehors d’une grossesse et d’une infection. Technique : injection intra-cervicale d’une solution radio-opaque et clichés radiographiques.

Echographie But : exploration ultra-sonore du pelvis. Indication: toute la pathologie gynécologique. Précaution : vessie pleine si trans-abdominale, vessie vide si endo-vaginale.

Cœlioscopie But : exploration visuelle du pelvis; chirurgie pelvienne. Indication : infertilité, GEU, pathologie annexielle, myomes, troubles de la statique pelvienne… C I : insuffisance cardiaque, respiratoire, atcd de laparotomie, obésité (CI relative). Technique : AG, intubation trachéale, pneumopéritoine, trocards optique et opérateurs, instruments chirugicaux dédiés.

Mammographie Echographie mammaire (IRM) Dépistage du cancer du sein Campagne de dépistage de 50 à 74 ans Echographie complément de la mammographie.

Ponction, Biopsie du sein. But : prélèvement histologique (cytologique). Indications : tumeurs palpables ou non, images mammographiques suspectes. Techniques :microbiopsies (ponction à l’aiguille, true-cut, échoguidée), macrobiopsie (mammotome).