TD 9 d’Immunologie (Module 8) 124. Pneumopathie Interstitielle Diffuse 120. Sarcoïdose 06/11/08

CAS CLINIQUE 1 En janvier 2000, Monsieur M., 58 ans, consulte pour une toux et une dyspnée évoluant depuis deux ans et attribuées jusque-là au tabagisme (35 paquets-années). Au cours de ces deux années ces symptômes se sont aggravés de façon lentement progressive. Le motif de la consultation est une aggravation plus rapide de la dyspnée au cours des deux derniers mois, sans facteur déclenchant évident.

L’état général est conservé, le malade n’a pas de fièvre, aucun traitement n’est pris au long cours. Il n’y a pas d’antécédents d’exposition professionnelle, ni des antécédents pathologiques reconnus. La dyspnée est chiffrée à 1.5 étage (stade 1), mais aggravation au cours des derniers 3 mois (stade 2). La toux est sèche, diurne et nocturne. Il n’y a jamais d’accès de dyspnée sifflante.

L’examen clinique retrouve une légère surcharge pondérale (80kg pour 1 L’examen clinique retrouve une légère surcharge pondérale (80kg pour 1.70m), un hippocratisme digital et surtout des crépitants secs, « velcros », des deux bases. Il n’y a pas de cyanose, pas de signe d’insuffisance cardiaque droite, ni de signes extra-expiratoires. La biologie est normale, pas de syndrome inflammatoire.

La radiographie et le scanner thoracique montrent des anomalies prédominant au niveau des bases, avec un aspect de « petits poumons », un syndrome interstitiel bilatéral caractérisé par des opacités réticulo-nodulaires et des aspects en verre dépoli. L’examen rétrospectif d’une radiographie de médecine du travail réalisée deux ans auparavant montre un syndrome interstitiel réticulaire discret au niveau des bases, qui a passé inaperçu à l’époque.

Les épreuves fonctionnelles respiratoires révèlent un syndrome restrictif pur avec une capacité pulmonaire totale (CPT) à 54 % de la théorique, le coefficient de transfert du monoxyde de carbone rapporté au volume alvéolaire (DLCO/VA) est diminué à 75 % de la normale. Il existe une hypoxémie à 61 mmHg et une hypocapnie à 34 mmHg. Le test de marche de 6 minutes entraîne une baisse de la saturation (de 91 à 82 %).

L’échographie cardiaque ne montre pas de dysfonction systolique ni diastolique du ventricule gauche, les cavités droites ne sont pas dilatées. L’endoscopie bronchique est macroscopiquement normale. Le lavage broncho-alvéolaire met en évidence une alvéolite lymphocytaire et neutrophile. Les biopsies transbronchiques révèlent une infiltration parenchymateuse lymphocytaire hétérogène, une prolifération fibroblastique en foyers. Tous les prélèvements bronchiques et sanguins à visée bactériologique et virologique sont négatifs, de même que le bilan immunologique (sérologie VIH négative).

1. De quelle affection s’agit-il ?

Pneumopathie interstitielle diffuse. de type : Fibrose pulmonaire idiopathique ou UIP (Usual Interstitial Pneumonia) : il s’agit d’une classification histologique

2. Quels sont les arguments cliniques les plus typiques qui vous permettent de poser le diagnostic ?

1. Signes fonctionnels : apparition insidieuse d’une dyspnée d’exercice sans autre cause identifiée, et ayant une durée supérieure à 3 mois. 2. Signes physiques : crépitants secs, velcros, inspiratoires aux deux bases, hippocratisme digital. 3. Absence de cause identifiée tels que des médicaments, un aérocontaminant, une maladie générale comme une connectivite.

3. Quelles sont les anomalies les plus caractéristiques sur le plan des épreuves fonctionnelles respiratoires et de l’étude des gaz du sang ?

EFR : Syndrome restricitf Gaz du sang : hypoxémie DLCO : trouble de la diffusion alvéolo-capillaire Test de marche de 6 min : désaturation

4. L’étude cytologique du lavage broncho-alvéolaire permet-elle à elle seule de poser le diagnostic ?

Non. Neutrophiles avec ou sans lymphocytes (habituellement retrouvée). Autres orientations : Si lymphocytose très élevée -   CD4 – sarcoïdose - CD8 – pneumopathie d’hypersensibilité, pneumopathie médicamenteuse. Eosinophilie ++ : poumon éosinophile, pneumopathie médicamenteuse. Macrophagique ++ : pneumopathie interstitielle desquamative.

5. Citez les moyens diagnostiques.

Biopsie transbronchique Biopsie pulmonaire : Chirurgicale par vidéochirurgie Chirurgicale par thoracotomie

6. Enumérer les étiologies où le diagnostic histologique n’est pas obligatoire.

Pneumopathie d’hypersensibilité : alvéolite allergique extrinsèque Pneumopathie d’hypersensibilité : alvéolite allergique extrinsèque. Notion d’exposition : oiseaux, foin, etc… Pneumopathie médicamenteuse : médicaments reconnus pour leur tropisme pulmonaire (amiodarone, antimitotiques). Pneumopathie radique (irradiation thoracique pour cancer pulmonaire, pour cancer mammaire).

CAS CLINIQUE 2 Monsieur M., 28 ans, présente des adénopathies médiastinales symétriques et une infiltration micronodulaire périhilaire découverts en raison d’une toux et d'une légère dyspnée d’effort. Il présente également au niveau de la cuisse des nodules sous cutanés brunâtres de 5 mm de diamètres. Monsieur M. signale aussi une obstruction nasale.

A l’examen ORL, on met en évidence des lésions nodulaires de la cloison nasale, ainsi qu’au niveau oro-pharyngé. L’analyse des biopsies effectuée au niveau cutanée et au niveau ORL montre une inflammation granulomateuse.

La fibroscopie bronchique est normale à l’examen macroscopique La fibroscopie bronchique est normale à l’examen macroscopique. Des biopsies étagées n’apportent pas de preuve histologique. Le lavage broncho-alvéolaire montre une lymphocytose à 35 %. La recherche de BK après fibroscopie est négative à l’examen direct et à la culture.

Six mois plus tard, on note une progression des lésions rhino-pharyngées. Une corticothérapie orale est alors débutée à raison de 0.5 mg/kg/jour. Un arrêt progressif est réalisé après 8 mois de traitement en raison de la régression complète des lésions thoraciques, cutanées et ORL.

Cependant, un an plus tard, le malade présente à nouveau une rechute exclusivement cutanée et ORL (lésion plus importante du cavum et atteinte de la face endolaryngée des cartilages aryténoides).

1. Quelle affection présente ce patient ?

Sarcoïdose à localisation thoracique, cutanée et ORL. La preuve histologique n’est pas obtenue au niveau thoracique, mais l’aspect radiologique est typique. Toutes les recherches de BK sont par ailleurs négatives et il n’y a pas de notion d’exposition à des aérocontaminants (silicose, berylliose). Il n’y a pas non plus d’atteinte hématologique).

2. Quel est le stade radiologique de l’atteinte thoracique 2. Quel est le stade radiologique de l’atteinte thoracique ? Y a-t-il nécessité de faire un scanner pour mieux préciser ce stade ?

Stade II, car adénopathies hilaires bilatérales symétriques non compressives associées à un syndrome interstitiel Le scanner thoracique permet de mieux préciser l’infiltration parenchymateuse : micronodules péribronchiques sous pleuraux, avec épaississement des septa ; il permet également de déceler des signes débutants de fibrose (opacités linéaires denses, kystes, emphysème paracicatriciel).

3. Quels sont les examens complémentaires non cités dans l’observation qui permettent d’argumenter le diagnostic ?

- Test tuberculinique négatif. - Hypergammaglobulinémie polyclonale. - Augmentation du taux de l’enzyme de conversion. - Hypercalciurie, parfois hypercalcémie. Pour argumenter l’atteinte thoracique : Scintigraphie au Gallium (coût élevé, faible spécificité) TEP - TDM Pour l’obtention de la preuve histopathologique : médiastinoscopie, biopsie pulmonaire par vidéochirurgie.

4. Quelles autres manifestations extra-thoraciques recherchez-vous ?

Adénopathies périphériques. Uvéite et syndrome sec. Atteinte hépato-splénique. Atteinte rénale (bilan calcique). Atteinte glandes salivaires (parotides). Atteinte ostéo-articulaire. Atteinte cardiaque. Atteinte neurologique (méninges, système nerveux central, paralysie des paires crâniennes, neuropathie périphérique). Atteinte musculaire. Signes généraux : fièvre.

5. Par quels moyens suivez-vous l’atteinte thoracique et quelles sont les complications qui peuvent survenir ?

Suivi radiologique : détection d’un stade IV (signes de fibrose). EFR : rechercher syndrome restrictif, parfois syndrome obstructif associé. DLCO. Gaz du sang. Hypoxie-normocapnie puis hypercapnie. Les complications qui peuvent survenir : Dyspnée, Fibrose pulmonaire, Insuffisance respiratoire, Cœur pulmonaire chronique, Dilatations des bronches, Greffe aspergillaire.