Hémogramme Myélogramme DCEM3 TD N°3 24 octobre 2008 - LM

Exploration de l’hématopoïèse cellules différenciées Sensibilité 10-2 Examens morphologiques: Examens immunologiques Examens cytogénétiques: Biologie moléculaire: Cultures cellulaires: tout type de cellules Sensibilité 10-2/10-3 tout type de cellules Sensibilité 10-2 tout type de cellules Sensibilité 10-4/10-5 Seul moyen d’étude des progéniteurs Examens spécialisés d’onco-hématologie

Exploration de l’hématopoïèse: examens morphologiques Hémogramme: cellules différenciées, résultante de tous les mécanismes touchant les cellules sanguines: Production normale ou non Élimination physiologique/pathologique Myélogramme: Visualisation des précurseurs hématopoïétiques différenciés Ne concerne ni les progéniteurs ni les cellules souches Biopsie ostéomédullaire Carotte osseuse Structure de la moelle hématopoïétique

Hémogramme

Principales indications de l’hémogramme Devant un symptôme évocateur / complication Syndrome anémique Syndrome infectieux Syndrome hémorragique Syndrome tumoral (ADENOPATHIE ou de SPLENOMEGALIE) ICTERE Insuffisance rénale aiguë Systématique Grossesse Médecine du travail Prêt bancaire… + suivis de traitements Frottis sanguin: devant toute anomalie de l’hémogramme

Modifications de l’hémogramme Syndrome inflammatoire Insuffisance rénale Grossesse Troubles endocriniens

Modification de l’hémogramme en cas de syndrome inflammatoire Maladies infectieuses (aiguës) surtout chroniques Maladies inflammatoires et syndromes dysimmunitaires +++ Anémie ++++ Fréquente Non régénérative, d’abord normochrome normocytaire PUIS microcytaire Hyposidérémique Hyperleucocytose prédominant sur les PN parfois associée à une myélémie Thrombocytose Monocytose

Modification de l’hémogramme au cours de la grossesse Globules rouges: Baisse de l’Hb au 3° trimestre Augmentation de la masse érythrocytaire + hémodilution ++ Risque ++ d’anémie par carence martiale et/ou folates Leucocytes: hyperleucocytose avec polynucléose (! À l’infection ; urinaire ++) Plaquettes: thrombopénie modérée, inconstante VS: Augmentée (Jamais > 50 ; ! À l’infection ; urinaire ++)

Modification de l’hémogramme au cours de Insuffisance rénale chronique Globules rouges: Anémie normochrome normo ou macrocytaire Traitement substitutif par EPO recombinante Effondrement de la sécrétion d’EPO Raccourcissement de la durée de vie des GR constante si clairance de la créatinine est < 40 ml/mn VS: Augmentée (! À l’infection)

Modifications de l’hémogramme en cas de troubles endocriniens Hypothyroïdie +++ anémie normochrome normocytaire arégénérative (parfois macrocytaire) Hyperthyroïdie anémie microcytaire sans carence martiale neutropénie modérée fréquente Maladie d’Addison anémie normochrome normocytaire arégénérative Insuffisance hypophysaire

Les anomalies cliniques qui justifient la prescription en urgence d’un hémogramme (SFH) État de choc Pâleur intense Angine ulcéro-nécrotique ou résistante aux antibiotiques Fièvre élevée après prise de médicament, surtout après chimiothérapie anti-mitotique Fièvre résistante aux antibiotiques Purpura pétéchial avec syndrome hémorragique

Les Urgences immédiates

Hématocrite supérieur à 60 % Anémie inférieure à 6 g/dl ou mal tolérée Anomalies de l’hémogramme qui justifient l’appel d’urgence d’un spécialiste (module 10 item 143, item 162) Hématocrite supérieur à 60 % Anémie inférieure à 6 g/dl ou mal tolérée Neutropénie inférieure à 200/mm3 Hyperleucocytose faite de cellules immatures supérieure à 20 000/mm3 Thrombopénie inférieure à 10 000/mm3, même sans syndrome hémorragique

Myélogramme

Indications du myélogramme Suspicion d’une atteinte la moelle osseuse Cytopénies non expliquées: Anémies, thrombopénies, neutropénies Présumées centrales+++ (anémies non régénératives= NON). Présence de cellules anormales dans le sang périphérique Blastes, éléments dysplasiques Suspicion d’envahissement Leucémie aiguë Pathologies lymphoïdes (myélome, lymphome, Sd lymphoprolifératifs) Métastases… Prélèvement pour examens complémentaires Caryotype, immunophénotype, bio mol, myélocultures

Réalisation du myélogramme

Coloration des lames au MGG May-Grunewald-Giemsa Frottis colorés protégés par une lamelle de verre Durée médico-légale de conservation des lames: 30 ans

Myélogramme 1 évaluation de la richesse 2 évaluation des mégacaryocytes 3 évaluation des lignées myéloïdes et lymphoïdes 4 recherche d’anomalies de maturation 5 recherche de cellules anormales

LE MEDULLOGRAMME NORMAL Polynucléaires neutrophiles 15 à 30 % Polynucléaires éosinophiles 1 à 3 % Polynucléaires basophiles 0 à 0.5 % Métamyélocytes neutrophiles 15 à 20 % Métamyélocytes éosinophiles 1 à 3 % Métamyélocytes basophiles 0 à 0.5 % Myélocytes neutrophiles 10 à 20 % Myélocytes éosinophiles 1 à 3 % Myélocytes basophiles 0 à 0.5 % Promyélocytes < 5 % Myéloblastes < 5 % Lymphocytes < 10 % Monocytes < 5 % Cellules réticulaires 1 à 3 % Plasmocytes 1 à 3 % 50 à 70 % Proérythroblastes 1 à 3 % Erythroblastes basophiles 3 à 5 % Erythroblastes polychromatophiles 5 à 10 % 12 à 30 % Erythroblastes acidophiles 15 à 20 % Mégacaryocytes : sans particularité (4 à 5/champs) Richesse cellulaire : normale

Colorations plus spécialisées Myéloperoxydase Perls Estérases

Myélopéroxydases: identifient la lignée myéloïde (au sens large: cellules précurseurs des granulocytes et monocytes); elles sont négatives dans la série lymphoïde

Coloration de Perls Anémies sidéroblastiques +++ met en évidence des dépôts de fer dans le cytoplasme Anémies sidéroblastiques +++

Biopsie Ostéo-Médullaire Réalisation Avantages /inconvénients par rapport au myélogramme

« Carotte osseuse » Coupes histologiques

Avantages /inconvénients Transfusion plaquettes si thrombopénie profonde Possible si thrombopénie profonde

Pathologies onco-hématologiques Différenciation normale Cellule souche Moelle Différenciation lymphoïde Différenciation myéloïde Précurseurs Précurseurs Éléments matures Éléments matures Sang

LEUCEMIES AIGUES Cellule souche Leucémie aiguë lymphoblastique myéloblastique Moelle Différenciation lymphoïde Différenciation myéloïde Précurseurs Précurseurs Sang Éléments matures Éléments matures Éléments immatures Éléments immatures

SYNDROMES MYELOPROLIFERATIFS Cellule souche Moelle Différenciation myéloïde Différenciation lymphoïde Précurseurs Précurseurs Sang Éléments matures Éléments matures Leucémie myéloïde chronique Polyglobulie primitive Thrombocytémie essentielle Peuvent évoluer en LA

Différenciation myéloïde SYNDROMES MYELODYSPLASIQUES Cellule souche Moelle Différenciation myéloïde Différenciation lymphoïde Précurseurs Précurseurs Sang Éléments matures Éléments matures  Anomalies de différenciation: Cytopénies+++, peut évoluer en LA

SYNDROMES LYMPHOPROLIFERATIFS Cellule souche Moelle Différenciation myéloïde Différenciation lymphoïde Précurseurs Précurseurs Eléments matures Éléments matures Sang À partir d’un gg,organe: Lymphomes: À petites cellules A grandes cellules À partir de la moelle + sang: SLP chroniques: LLC, LPL… N’évoluent pas en LA

Indications et apports du myélogramme Anémies Thrombopénies neutropénies

Anémies

Devant quel type d’anémies est-on susceptible de demander un myélogramme? Anémie arégénérative microcytaire? NON Anémie macrocytaire arégénérative? OUI Anémie macrocytaire régénérative? NON Anémie régénérative microcytaire? NON Anémie normocytaire régénérative? NON Anémie normocytaire arégénérative? OUI

Anémies macrocytaires / normocytaires arégénératives Myélogramme érythroblastopénies « dysérythropoïèse » envahissement   Absence d’érythroblastes Leucémie Lymphome Métastases… Virus (parvo. B19, HIV) Toxiques Maladie congénitale (Blackfan Diamond) Anémie réfractaire Myélodysplasies Carences vitaminiques Aplasie fibrose

Thrombopénies

… pour éviter des prélèvement inutiles Devant un patient présentant une thrombopénie à 90 G/L isolée, réalisez-vous un myélogramme? Il faut: Thrombopénie vérifiée sur 2 prélèvements (problèmes techniques possibles) Contrôler l’absence d’agrégats plaquettaires à l’EDTA… … pour éviter des prélèvement inutiles

Séquestration splénique Thrombopénies Myélogramme Origine centrale   Origine Périphérique Mégacaryocytes nombreux   Mégas rares  + pancytopénie Mégas anormaux   Atteinte isolée Des Mégas Destruction Immunologique (Médicaments) Allo-immunisation Insuffisance médullaire Leucémie Lymphome Métastases Aplasies…… Myélodysplasies Toxique Alcoolisme aigu Consommation CIVD SHU-PTT Séquestration splénique  

Neutropénies

Atteintes de plusieurs lignées Atteinte granuleuse pure Neutropénies graves non élucidées ! Ethnique - chronique Myélogramme Atteintes de plusieurs lignées Insuffisance médullaire globale: Leucémie Lymphome Métastases Aplasies…… Atteinte granuleuse pure -Toxique -Immuno-allergique -constitutionnelle -Neutropénie chronique idiopathique sévère -Parfois myélodysplasies

Pancytopénies - orientation +/-