Ethique et gériatrie P Pfitzenmeyer Centre de Champmaillot, CHRU Dijon, France. DIU Soins Palliatifs Besançon

Situation particulière du problème (1) Nouvelle population: les très vulnérables, dépendants et malades : - En grande augmentation - En situation de fin de vie Contexte économique et limitation des moyens Profond malaise des professionnels au quotidien Nécessité d ’une réflexion éthique

Situation particulière du problème (2) Très grande hétérogénéité de cette population très âgée et des situations de fin de vie: cardio-vasc; défaillance multiviscérale sur misère physiologique, démences …... « Evidence based medecine » des anglo-saxons : en contradiction avec la démarche humaniste latine Nécessité d ’une prise en charge interprofessionnelle adaptée à chaque malade : réflexion éthique pour que cette médecine reste un art

Pourquoi une démarche d ’éthique clinique en gériatrie Modification de modalités d’exercice de la médecine: du paternalisme au principe d ’autonomie Evolution du contexte social: perte des repères d ’une morale judéo-chrétienne Evolution vers le médico-légal Nécessité de l ’éthique clinique pour respecter les principes scientifiques et médico-légaux tout en s ’adaptant à la singularité de la rencontre médecin/malade

Particularités de l ’éthique clinique en gériatrie 3 principes souvent mis en défaut Respect du choix du sujet après communication et information adaptées pour un « choix éclairé » Bienfaisance / « primum non nocere » Principe d ’équité et de justice

Le respect de la personne (1) Situation Perte de reconnaissance sociale de la PA Perte du statut d ’adulte responsable adulte jeune et « personne » âgé Représentations fausses du vieillard: - Comparé à l ’enfant - Sujet fragile psychologiquement qui ne supporterait pas les mauvaises nouvelles

Le respect de la personne (2) Situation Troubles sensoriels et neurocognitifs : l’information éclairée est souvent difficile à fournir Décalage système de valeurs du sujet âgé et du jeune Adultomorphisme ex: représentation de la mamectomie confusion qualité de vie et dépendance Le sujet âgé est habitué à une relation de type paternaliste et n ’est pas éduqué pour une prise de décision

Le respect de la personne (3) Conséquences (1) Prise de décision unilatérale du sujet jeune (médecin ou non) L ’information est fournie à tout le monde sauf à l ’intéressé

Le respect de la personne (4) La PA démente Donner cependant l’information au sujet Intérêt mais danger ++ de la personne référante car les choix peuvent être sous-tendus par d ’autres valeurs que la volonté du malade Nécessité d ’informer correctement l ’environnement (biotope) qui est indispensable à la prise en charge du patient dépendant

Bienfaisance (1) Absence de données scientifiques concernant cette population: Balance risque / bénéfice très difficile à évaluer chez les 85 ans et plus polypathologiques Situation à haut risque d’incertitude pour le prescripteur et le soignant qui amène souvent à des attitudes extrêmes: - certitudes inébranlables - absence de discussion - activisme et fatalisme

Bienfaisance (2) Nécessité d ’une évaluation gérontologique débouchant sur une démarche d’éthique clinique Permet d’argumenter le choix Modestie médicale et démarche interprofessionnelle: « plusieurs chemins mènent à Rome » ou il n ’y a pas la « bonne solution », mais la solution la plus adaptée à un malade donné à un temps donné pour une équipe et un médecin particuliers Pivot central de l ’action de soin: la reconnaissance de l ’individu âgé en tant que sujet parlant et ayant droit au choix

Principe d ’équité et de justice Contraintes économiques et inégalité En France, impossibilité actuelle d ’une politique de santé adaptée à l ’afflux des grands vieillards Résultante: « âgisme à bas bruit» : l’âge est un paramètre du choix!! Préférer au moins une démarche éthique permettant d ’approcher l ’âge physiologique à travers l ’évaluation gérontologique et de prendre en compte l ’ensemble des facteurs propres à l ’individu et à la structure de soins dans laquelle il se trouve pour proposer un choix

Conclusions Période de transition où les valeurs des soignants sont mises à mal Grande mouvance du système et oubli des interdits fondamentaux : - interdit de tuer - interdit d ’instrumentaliser - interdit du mensonge Désir d ’ignorer la vieillesse et la maladie chronique Rejet des âgés et danger d ’une dynamique euthanasique sous couvert d’un service rendu à ces personnes « qui doivent endurer le martyr »