Place de l’étude immunologique du LCR dans la SEP 13 juin 2008, Carcassonne Place de l’étude immunologique du LCR dans la SEP Bruno Brochet, service de Neurologie, Pôle de Neurosciences Cliniques, CHU de Bordeaux

Historique Greenfield et Carmichael (1925) Kabat (1942) Courbe à l’or colloïdal et sérologie syphilis négative Kabat (1942) « Increase in gamma globulin (that) was not a reflection of the blood picture » Lowenthal (1959) Aspect oligoclonal des gamma-globulines Link (1967) IgG Link et Kostulas (1983) Iso-électrofocalisation

Données du LCR dans la SEP Diagnostic différentiel Cellules - pléiocytose (≥ 5 cellules) : • fréquente dans la SEP : habituellement entre 10 et 20 cellules mononucléées • si > 50 : rechercher diagnostic différentiel Protéinorachie - habituellement normale ou légèrement augmentée (exception : association avec PRN) - si > 1 g/l : rechercher diagnostic différentiel Diagnostic positif = Immunologie Synthèse Intrathécale - index IgG - profil oligoclonal (PO)

Technique de référence Isoélectrofocalisation (IEF) LCR et sérum (> 95 % des CDMS) À défaut immunofixation (IF) sensibilisée (sensibilité un peu moindre) Gel d’agarose plus spécifique, mais moins sensible et grande variabilité Bandes - présentes dans le LCR et absentes du sérum - ou plus de bandes dans le LCR que dans le sérum

Link et Huang. Journal of Neuroimmunology 2006;180:17-28. Résultats en isoélectrofocalisation • Pas de bande oligoclonale IgG dans le LCR ni dans le sérum = négatif • Bandes oligoclonales IgG à la fois dans le LCR et le sérum = négatif (réaction inflammatoire systémique = pas de valeur) Bande monoclonale dans le LCR non retrouvée dans le sérum = douteux Au moins 2 bandes oligoclonales dans le LCR non retrouvées dans le sérum = évocateur d’une inflammation du SNC (ex. SEP) Plus de bandes dans le LCR que dans le sérum = évocateur d’une inflammation du SNC (ex. SEP) Link et Huang. Journal of Neuroimmunology 2006;180:17-28.

Link et Huang. Journal of Neuroimmunology 2006;180:17-28. Isoélectrofocalisation 1, 2, 3, 4 : autres maladies neurologiques 5, 6 : NORB (PO) 7, 8 : PRN (PO) SEP (PO) Link et Huang. Journal of Neuroimmunology 2006;180:17-28.

Profil oligoclonal Asiatiques : fréquence PO inférieure (environ 33 %)1 Parfois PO absent au début (si diagnostic douteux, répéter la PL peut être discuté). Problème de la technique plus ou moins sensible. Disparition secondaire avec la même technique : - en faveur encéphalomyélite aiguë disséminée (EMAD) - ne disparaît pas dans la SEP2 1- Yu et al. Brain 1989;112:1445-67. 2- Rudick et al. J Neuroimmunol 93;8-14.

1- Davies et al. Neurology 2003;60:1163-1166. Bande unique dans le LCR Moins fréquente en isoélectrofocalisation qu’en immunofixation : réexaminer le LCR en isoélectrofocalisation Si index IgG élevé : considérer comme un profil oligoclonal Étude de 27 patients1 : après 2 ans en moyenne : - conversion à PO dans 1/3 des cas, - persistance d’une bande dans 1/2 - et normalisation pour les autres Ne pas négliger risque exceptionnel de lymphome B 1- Davies et al. Neurology 2003;60:1163-1166.

1- Rinker et al. Neurology 2007;69:68-72. Index IgG de Link Ratio (IgG LCR / IgG Sérum) / (ALB LCR / ALB Sérum) N < 0,60 à 0,70 (selon laboratoires) Elevé dans 70 % des cas de SEP définie Moins sensible que PO et rarement élevé en l’absence de PO, mais possible Autres méthodes : formules de Schuller, Tourtelotte… Ratio albumine : si clairement élevé, reconsidérer le diagnostic Index IgG plus élevé chez Noirs Américains1 1- Rinker et al. Neurology 2007;69:68-72.

Autres pathologies avec PO Infections (méningites, Lyme, neuro-syphilis, trypanosomiase…) Après infection SN : possibilité de disparition secondaire du PO, parfois tardive Syndromes paranéoplasiques Neuro-lupus, neuro-Gougerot-Sjögren : moins fréquent mais possible (environ 40 %) Neuro-sarcoïdose et Neuro-Behcet : rare

Critères diagnostiques McDonald 2001-2005 CSF « helpful when imaging criteria fall short, when they lack specificity (as in the older patient), or when the clinical presentation is atypical » Dissémination dans l’espace : - MRI or 2 or more MRI-detected lesions consistent with MS and positive CSF McDonald et al. Ann Neurol 2001;50:121-7. Polman et al. Ann Neurol 2005;58:840-6.

Valeur diagnostique: névrites optiques Nilsson et al. 2005 : 110 NORB suivies 30 ans, 86 analysables : 34 patients ont développé une SEP certaine (40 %) LCR anormal (DO ou cellules) : OR CDMS = 2,7 LCR+ LCR– CDMS 49 % 23 % À 15 ans

Névrites optiques (ONTT) IRM N IRM aN DO+ 28 % 73 % % PO selon l’aspect initial en IRM IRM N IRM aN DO– 0 % 20 % DO+ 18 % 33 % % CDMS à 2 ans: valeur ajoutée /IRM Rolak et al. ONTT trial. Neurology 1996;46:368-372.

Myélites (étude de 125 SCI médullaires) 2 lésions et LCR + Ou Polman IRM, 2005 2 lésions et LCR + Mc Donald IRM, 2001 Polman IRM, 2005 Sensibilité % 68% 53 28 46 Spécificité % 61% 67 98 85 Précision% 65% 59 56 61 2 lésions et LCR : plus sensible que IRM mais moins spécifique. Critère combiné (« ou ») : meilleur compromis A la fin du suivi: 79 SEP (dont 68 CD) et 46 Myélites isolées Durée de suivi: SEP cliniquement définie n=68 : 4,3 années (ET=1,7) Myélites aiguës de cause indéterminée n=46 : 4,5 années (ET= 1,6) Ruet et al., 2008

Tintoré et al. Neurology 2003;60:27-30. Syndromes cliniquement isolés Sensibilité Spécificité Précision 3 B/T sur 4 71 % 69 % 70 % 2 lésions et PO 78 % 63 % 67 % 3 B/T ou 2 lésions et PO 87 % 56 % 65 % Valeur pour prédire survenue du 2e épisode (139 patients, suivi 3 ans) B/T = critères de Barkhof et Tintoré Tintoré et al. Neurology 2003;60:27-30.

Etude de 415 SCI : délai deuxième poussée Tintore et al., 2008 Etude de 415 SCI : délai deuxième poussée Indépendamment de l’IRM la présence d’un PO augmente X1,7 le risque de « conversion » vers une SEP CD Tintore et al., Neurology. 2008 Mar 25;70(13 Pt 2):1079-83

Critères diagnostiques des SEP-PP Critères Thompson et al. 2000 « Evidence of abnormal intrathecal synthesis of IgG is required. This is usually provided by the presence of oligoclonal bands in the CSF that are not paired to bands in the serum or a raised IgG index. » Thompson A.J., Montalban X., Barkhof F., Brochet B., Filippi M., Miller D.H., Polman C.H., Stevenson V.L., McDonald W.I. Diagnostic criteria for primary progressive multiple sclerosis: a position paper. Ann Neurol 2000;47:831-835.

Thompson A.J. et al. Ann Neurol 2000;47:831-835. Critères Thompson 2000 Thompson A.J. et al. Ann Neurol 2000;47:831-835.

Polman C.H. et al. Ann Neurol 2005;58:840-46. Critères du diagnostic de SEP-PP 2005 Insidious neurological progression suggestive of MS One year of disease progression (retrospectively or prospectively determined) and Two of the following: a. Positive brain MRI (nine T2 lesions or four or more T2 lesions with positive VEP) b. Positive spinal cord MRI (two focal T2 lesions) c. Positive CSF Méfiance vis-à-vis des SEP PP à LCR - Polman C.H. et al. Ann Neurol 2005;58:840-46.

Sastre-Garriga et al. ECTRIMS 2007, P356. Comparaison critères SEP-PP avec ou sans LCR (Magnims) IRM LCR % sensibilité 3 B/T – 63 % Swanton* 71,2 % Thompson 81,5 % Polman 2 sur 3 91 % 2 lésions (C/M) + 89 % 96 % Swanton * ≥ 1 lésion dans ≥ 2 sites parmi : Péri V, Juxta Cx, Fosse post, Moelle (Lancet Neurol 2007) B/T : critères de Barkhof et Tintoré - C/M : Cerveau/moelle Sastre-Garriga et al. ECTRIMS 2007, P356.

6- Tintore et al., Neurology. 2008 Mar 25;70(13 Pt 2):1079-83. Valeur pronostique : résultats contradictoires Résultats en faveur d’une valeur pronostique SEP sans PO : plus bénigne ? : plusieurs études1,2,3 Effet plus marqué IFN sur progression ?4 Etudes récentes à plus grandes échelles: résultats négatifs  Koch et al. - 2007 5 Wang et al. - ECTRIMS 2007 Tintore et al., 20086 1- Stendahl-Brodin et Link. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1980;43:102-105. 2- Zeman et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1996;43:102-105. 3- Amato et al. J Neurol Sci 1999;68:96-106. 4- Annunziatan et al. J Neurol Sci 2006;244:97-102. 5- Koch et al. Eur J Neurol 2007;14:797-800. 6- Tintore et al., Neurology. 2008 Mar 25;70(13 Pt 2):1079-83.

Absence de valeur pronostique dans les SCI Etude de 415 SCI : pas d’effet sur EDSS à la fin de suivi (Tintore et al., 2008): « When adjusting by baseline MRI, age, gender, and time on treatment, the presence or absence of OB was not associated with differences in time or percentages of patients reaching an EDSS equal or higher than 3.0 »

Renouveler la PL n’est pas utile dans un but diagnostique sauf : Répéter la ponction lombaire a-t-il un intérêt pour le diagnostic ? Renouveler la PL n’est pas utile dans un but diagnostique sauf : - en cas de résultats inexploitables (problème technique) - en cas de persistance d’un doute diagnostique (par exemple : encéphalomyélite aiguë disséminée)

Wolinsky et al. Journal of the Neurological Sciences 2003;206:145-152. Valeur pronostique dans les formes PP ?? LCR+ LCR– p Gd+ (%) 15,0 % 10,6 % NS Charge lésionnelle 137 121 < 0,001 Brain fraction 0,86 938 patients avec SEP PP inclus dans étude PROMISE Wolinsky et al. Journal of the Neurological Sciences 2003;206:145-152.

Magliozzi et al. Brain 2007;130:1089-1104. Origine des IgG ? Follicules lymphoïdes composés de lymphocytes B organes lymphoïdes tertiaires néoformés dans des maladies auto-immunes (très similaires aux organes lymphoïdes secondaires) mise en évidence dans les formes SP au niveau des méninges secondaire au passage sous-arachnoïdien des cellules Magliozzi et al. Brain 2007;130:1089-1104.

Magliozzi et al. Brain 2007;130:1089-1104. Follicules lymphoïdes au niveau des méninges Magliozzi et al. Brain 2007;130:1089-1104.

Biomarqueurs : pas d’utilité établie en clinique Biomarqueurs inflammation : - multiples, aucun validé et reproductible (petites études) Nitrates (production NO) Perte tissulaire : - Myéline PBM - Corrélations entre marqueurs de la production de NO et ceux de l’atteinte axonale. - Gliose - Réparation - Marqueurs de l’atteinte axonale… Rejdak et al. Neurology 2004;63:1439-1445. Giovannoni. Disease Markers 2006;22:187-196.

Marqueurs de l’atteinte axonale Teunissen et al., Lancet Neurol 2005

Teunissen et al., Lancet Neurol 2005

Teunissen et al., Lancet Neurol 2005

Quelle procédure technique et quelles mesures de bonne pratique recommander ? Bonnes pratiques - Respect des indications: le diagnostic devant un SCI ou une suspicion de SEP PP - Exploitation optimale du prélèvement: bonne technique (IEF) avec tube de sérum. - Prévention de la douleur - Prévenir la thrombophlébite - Information éclairée du patient

Bonnes pratiques : prévention de la douleur Il existe actuellement des moyens efficaces pour prévenir les douleurs liées à la PL et la survenue d’un syndrome post-PL - utilisation d’aiguilles fines à section atraumatique de type Sprotte rounded ou Whitacre pencil-point - apposition d’un pansement d’EMLA® idéalement 120 minutes avant la ponction (sur peau saine). Le MEOPA peut être utilisé, il est alors recommandé d’effectuer une surveillance accrue pour un patient sous opioïdes et de maintenir un contact verbal durant l’exécution du geste. En cas de céphalées post-PL (avec brèche), un blood patch doit être effectué pour soulager le patient

Bonnes pratiques : prévenir le risque de thrombophlébite Limiter au maximum les facteurs qui semblent contribuer aux thrombophlébites : - la présence d’une brèche dans la dure-mère - et la réalisation quasi concomitante d’une cure de corticoïdes à fortes doses Le recours aux aiguilles 22G pointues diminue considérablement le risque de brèche, S’assurer de l’absence de brèche symptomatique et de syndrome post-PL, avant de débuter les corticoïdes

Conclusion La PL est utile devant un SCI ou une suspicion de SEP PP