Migraine, grossesse et hormone Anne Ducros Hôpital Lariboisière, AP-HP Paris

Migraine et prépondérance féminine Surtout migraine sans aura

Migraine et hormones Au fil de la vie Puberté Migraine menstruelle Ovulation Grossesse et post-partum Contraception orale Ménopause

Puberté et migraine Avant la puberté: 4% des filles et garçons Début à la puberté: filles : 18%; garçons : 6% surtout MSA, la plus hormono-sensible Migraine à début pubertaire: crises menstruelles 60% vs 20% Sex ratio F/M: 3

Age de début de la migraine

Migraine menstruelle Fréquence Définition (IHS 2004) période péri-menstruelle: J-2 à J+3 des règles (pas de J0) pure: au moins 2 cycles sur 3; pas d’autre crise ou associée à d’autres crises Fréquence variable migraine menstruelle associée à d’autres crises: 24%-56% migraine menstruelle pure: 5%

Migraine menstruelle Clinique Surtout crises sans aura Plus sévères, plus longues, plus résistantes aux traitements dans 3 études / 4 Efficacité identique des triptans hormis Association au Sd prémenstruel discutée: thymie dépressive : oui dysménorrhée: non

Migraine menstruelle Physiopathologie

Migraine menstruelle Traitement De crise: habituel (AINS, triptans,…) Préventif périmenstruel (J-2 à J+5) : Naproxène (550 à 1100 mg / j) Naratriptan et frovatriptan Hormones: oestrogènes per os : échec oestradiol per cutané: 3 études positives, 1.5 mg/ j efficacité ++ dans migraine menstruelle pure et à cycles réguliers (CO)

Migraine et ovulation Lien signalé par certaines migraineuses Non retrouvé dans études prospectives Hypoestrogénie trop brève?

Migraine et grossesse Amélioration 55 à 90% surtout si: migraine sans aura ou menstruelle première grossesse et 2 derniers trimestres Disparition: 10-20% Pas de changement: 5 à 30% Aggravation: 3 à 7% Apparition de novo: 5 à 10% (MAA)

Traitement pendant la grossesse Traitement de crise Paracétamol possible quelque soit le terme AINS = CI après 24 SA et à éviter au début Aspirine possible ponctuellement jusqu’à 24 SA puis CI Si inefficace: dextropropoxyphène/codéine (nausées) ou sumatriptan ou autre triptan (résultats des registres) Nausées: doxylamine (Donormyl®) Traitement de fond Si nécessaire: amitriptyline ou propranolol http://www.lecrat.org site du centre de référence sur les agents tératogènes

Migraine et postpartum Céphalées pendant 1ère sem. PP: 30-40% Migraine surtout si migraine menstruelle préalable Parfois inaugurale Autres céphalées dépression du post-partum hypotension du LCR (péridurale) AVC (TVC) Angiopathie du postpartum (syndrome de vasoconstriction cérébrale réversible)

Migraine et contraception orale Evolution migraine avec les CO: variable amélioration: 3 à 35% aggravation : 18 à 49% (durant interruption) sans changement : 35 à 65% apparition de novo: 2,5 à 18% Amélioration inconstante à l’arrêt du CO Rôle du type et doses de progestérone et œstrogènes: progestérone ne semble pas jouer de rôle, avec CO minidosé aussi

Migraine, CO et infarctus cérébral Migraine: facteur de risque (RR:3) Femmes jeunes (5 études cas témoins) Surtout migraine avec aura (RR:6) Contraceptifs oraux: facteur de risque (RR:3) Migraine + CO: RR:14-17 (2-7 si EE<50 mg) Migraine + tabac: RR:10 MIGRAINE +CO+TABAC: RR: 34

Migraine et CO: Recommandations de l ’IHS task force (Cephalalgia 2000) Pas de CI systématique (RA:17-19/100000/an) Identifier et traiter les facteurs de risque Arrêter le tabac avant CO Préciser : migraine avec ou sans aura Contraception non oestroprogestative si risque ischémique (multiples FDRV) Envisager progestatifs purs (peu étudiés) Arrêter CO si aggravation migraine, nouvelle céphalée, s. inhabituels, apparition aura

Migraine et ménopause Sex ratio F/H après 70 ans: 2,5 Aggravation juste avant la ménopause ? Amélioration après: 67% (Neri et al, 1995) si ménopause spontanée et surtout si migraine menstruelle Le risque d’avoir une MSA après la ménopause est significativement associé à un âge plus jeune un temps court depuis la ménopause la prise d’un THS

THS et aggravation de la migraine Modifier le THS Changer d ’oestrogènes et de progestatifs Modifier la dose d ’oestrogènes Changer la voie d ’administration : transdermique HTSM en continu si crises à l ’arrêt Utiliser les traitements habituels migraine Si échec: arrêter le THS

Migraine, THS et infarctus cérébral Migraine : facteur de risque? Pas de preuve après la ménopause THS: oestrogènes equins + medroxyprogestérone: Facteur de Risque RR:1,41; RA:8 AVC/10000/an (WHI, 2002) Pas d ’études sur autres hormones MIGRAINE + THS: aucune donnée sur le risque d ’infarctus cérébral Pas de CI à THS chez la migraineuse

Céphalées et fécondation in vitro (Ben-Yehuda et al., 2005) 98 femmes 28 / 98 (28.6%) ont eu des céphalées durant FIV migraineuses connues/ non migraineuses : 60% vs 18% 13 non migraineuses ont eu des céphalées MSA dans 7 cas 2 cas: MA Prévalence des céphalées plus élevée durant la 1er phase et en cas d’échec de la FIV Utiliser sans restriction les traitements de crise

Migraine chez les transsexuels (Pringsheim et Gooren, Neurology, 2004) 50 transsexuels M à F sous ttt hormonal 13 (26%) : Migraine ou migraine probable Prévalence (GEM 1999) ajustée sur âge et sexe 25 % pour les femmes XX et 7 % chez les hommes XY Auras visuelles Transsexuels migraineux: 54% (7/13) > GEM: 31% Lien entre taux élevés d’estrogènes et aura Hypothèses Différence structurelle de cerveau des transsexuels ? Migraine fait partie du rôle féminin? Stress du changement de sexe? Effet des estrogènes et antiandrogènes / augmentation des taux de NO

Migraine et hormones Conclusions Relations étroites entre migraine (surtout sans aura) et hormones sexuelles féminines, de mécanisme inconnu Quelques conséquences pratiques: Estradiol percutané dans migraine menstruelle pure Attention aux céphalées pendant grossesse et post-partum Chez la jeune migraineuse: pas de tabac et pilule faiblement dosée Pas de contre-indication au THS mais risque d ’aggravation de la migraine