Approche pratique M Clanet Toulouse Vertiges Approche pratique M Clanet Toulouse

Centrale ou périphérique? Les questions Ou est la lésion ? Centrale ou périphérique?

Comprendre le symptôme.. Parler le même langage Vertige rotatoire, balancement, linéaire Instabilité Oscillopsie Quelle durée ? Spontané ou provoqué par le mouvement?

Comprendre le signe… NYSTAGMUS UNIDIRECTIONNEL

Tester le ROV…

Effet de la fixation… Les lunettes de Frenzel… La fixation atténue le nystagmus vestibulaire L’altération de la suppression vestibulaire par la fixation traduit une lésion centrale

La suppression du ROV…

Quelques rappels… Signe Action clinique Périphé. Central ROV Test ROV Altéré Intact Nystag. Spontané Direction Horiz / Torsion Multidir Vert. Suppres. Oui Non Poursuite Sacc ? Intacte Nyst Posit. Hallpike Latence Pas de latence

Un examen neurologique Compléter… Un examen neurologique Un examen otologique Un examen général

Accident ischémique cérébelleux Le vertige isolé aigu… Névrite vestibulaire Accident ischémique cérébelleux Vertige migraineux

Cas clinique Monsieur SO….Roger, né le 30/07/1951, ouvrier qualifié. Admis aux urgences le 23/10/06 à 5.30 pour«malaise avec syndrome vertigineux» Syndrome vestibulaire harmonieux droit avec acouphènes droits, sensation oreille bouchée Surpoids, intoxication tabagique stoppée 10 ans auparavant TDM : « pas d’hémorragie intracranienne » Transfert service ORL pour: névrite vestibulaire

Cas clinique Admission ORL : Sifflements intermittents oreille droite Syndrome vestibulaire droit avec déviations droites et nystagmus gauche degré 3 Vertige rotatoire permanent avec quelques vomissements Pas de syndrome cérébelleux et paires craniennes normales Syndrome cochléo-vestibulaire droit : Traitement symptomatique antivertigineux et antiémétique (?) Audiogramme et VNG pour le lendemain Votre Diagnostic ?

Cas clinique Revu le 24/10/06 Syndrome vertigineux régressif mais ataxie interdisant la marche Diplopie verticale sans céphalées Gaze nystagmus : Lumière : gauche regard de face et à gauche, droit regard droit Obscurité : gaze nystagmus augmenté à gauche Head shaking : déviation droite avec nystagmus gauche de longue durée Dysmétrie main droite Diagnostic : 1) probable AI cérebelleux (AICA ? ) car surdité associée. 2) certaines névrites avec atteinte NVS et NVI peuvent donner des formes trompeuses

Cas clinique Audiométrie tonale 23/10 : VNG 24/10 Surdité perception droite avec perte de 80 db sur les fréquences conversationnelles VNG 24/10 Syndrome vestibulaire central et Aréflexie vestibulaire droite

Cas Clinique ETO : anévrysme du septum sans autre anomalie Pas d’anomalie des artère cervicales Traitement des facteurs de risque vasculaire Surpoids HTA Antigrégants plaquettaires Statines

Névrite vestibulaire et AI Pseudo-névrite vestibulaire Branche médiale de la PICA

AI Branche médiale PICA Mais le syndrome vestibulaire est rarement pur Dysarthrie Gaze nystagmus asymétrique Poursuite oculaire NOC asymétriques Dysmétrie Céphalée occipitale sévère Absence d’aréflexie calorique

AI AICA Vertiges et signes vestibulaires Surdité cochléaire Parésie faciale Déficit sensitif croisé Paralysie du regard homolatérale Sme de C B Horner

Quand faire une imagerie dans un vertige aigu? Vertige aigu à ROV normal (test impulsion ou épreuve calorique) Vertige aigu avec céphalée (occipitale ++) Vertige aigu avec signes neurologiques Vertige aigu avec surdité non typique d’un Ménière Vertige hyperaigu installé en quelques secondes

Imagerie inutile si… Début subaigu en quelques minutes ou heures Sans symptôme associé (céphalée, surdité ou neurologiques) Signes compatibles avec une vestibulopathie unilatérale Symptomes évoquant une maladie de Ménière (vertige et surdité)

Vertige migraineux 1) Symptômes vestibulaires épisodiques 2) Migraine suivant la classification IHS 3) Un ou plus des faits suivants ≥ 2 crises: Céphalée Photophobie Phonophobie Aura migraineuse 4) Autres diagnostics exclus Probable si 1 et 4 + un élément caractéristique de la migraine (céphalée, antimigraineux efficace…)

Vertige migraineux… Est associé à de multiples formes de dysfonctions oculomotrices Difficulté diagnostique du premier épisode Même physiopathologie ou migraine déclencheur ? Traitement prophylactique anti-migraineux

Migraine,anxiété et vertiges Symptomes anxieux

Vertiges et anxiété Tous les vertiges chez les anxieux ne sont pas psychogènes L’anxiété est un symptôme associé au vertige

Migraine, vertige et anxiété Plus qu’une simple combinaison un syndrome clinique? Un symptôme commun : la dépendance visuelle Une prise en charge thérapeutique spécifique?

Vertige aigu et surdité… Maladie de Ménière Insuffisance vertébro-basilaire Neurinome de l’acoustique

Vertige de position Lésion vestibulaire chronique VPPB 3 cnx semi circul. x 2 Canalolithiase et cupulolithiase

Traitement médicamenteux des mouvements oculaires anormaux acquis Nystagmus pendulaire Gabapentin ( 1200 mg ++) Mémantine (15-60 mg) ++ Valproate Anticholinergiques Nystagmus vertical 3,4 diaminopyridine (20 mg) Gabapentin Clonazepam Baclofen Nystagmus alternant périodique Baclofen +++