Spondylarthrite Ankylosante (SA) Dr Patrick KALFON Médecin légiste, médecin du travail Expert près les Tribunaux Chef du service de médecine du travail du CH de LAVAL

S.A. : Plan du Cours Introduction – Généralités Étiologie – Physiopathologie Diagnostic et formes cliniques Diagnostic radiologique Évolution Pronostic Les traitements

SA: Définitions, généralités C’est le plus fréquent des rhumatismes inflammatoires chroniques de l’adulte après la PR (2ième rang derrière la PR) Pelvispondylite rhumatismale (PSR) Très rare évolution vers une invalidité importante contrairement à la PR Reconnaissance précoce permet un traitement rapide et évite l’évolution défavorable vers l’ankylose de l’articulation en mauvaise position.

SA: Généralités (suite) Cause de la SA inconnue mais facteurs favorisants: génétiques et environnementaux Touche essentiellement les sujets masculins (9 hommes pour 1 femme) Débute souvent vers 30 ans, mais parfois début dans l’enfance (avec douleurs articulaires mal étiquetées)

SA: généralités (suite) Fréquence: diversement appréciée 1 cas pour 1000 à 2000 habitants Chez les patients porteurs de l’antigène HLAb27 20% vont présenter cette affection

Étiologie Facteurs génétiques: Il existe des familles porteuses de cette affection Observation de cette affection chez des jumeaux homozygotes (vrais jumeaux) Plusieurs gènes sont associés à la SA Présence fréquente de l’Antigène HLA b27

Étiologie Facteurs d’environnement: Plusieurs agents infectieux jouent un rôle déclanchant possible: Les agents infectieux entraînent une réaction inflammatoire dans la synoviale de l’articulation: ARTHRITES Les manifestations articulaires peuvent être isolées ou associées à d’autres manifestations: cutanées, digestives, Germes an cause: Salmonelles, Shigelles, Yersinia, Campylobacter, Uréaplasma, Klebsiella, Clamydiae.

SA: Physiopathologie Les cellules inflammatoires (lymphocytes T) stimulées par les agents viraux ou bactériens vont se mêler au liquide synovial et entretenir l’inflammation qui va abîmer progressivement la membrane synoviale articulaire.

SA: Diagnostic, le début… Début sous deux formes possibles: 80% Début pelvi rachidien avec signes situés dans la région lombaire et au niveau du bassin 20% Début par un arthrite des membres.

SA: Atteinte pelvi rachidienne (80%) Douleurs lombaires, douleurs du bassin, survenant surtout le matin au réveil ou le soir, voire la nuit. Douleurs indépendantes des efforts physiques Lombalgies avec possibilité d’irradiation sciatique ou crurale (difficultés diagnostiques) Arrêt souvent vers le creux poplité Douleurs et irradiations à bascule Raideur rachidienne, dérouillage matinal A l’examen, bonne souplesse du rachis, mais douleurs lors de la mobilisation des articulations sacro iliaques qui sont les mêmes que les douleurs spontanées

SA: Début Arthritique (20%) La maladie peut débuter par une arthrite des membres Oligoarthrite: moins de 4 articulations touchées asymétriques ou Monoarthrite touchant les grosses articulations: Atteinte coxo fémorale très classique et inaugurale; mais engage le pronostic fonctionnel de l’articulation, pouvant être source d’invalidité

SA: Diagnostic A ce stade le diagnostic repose sur 3 examens complémentaires principaux: VS, très souvent augmentée à ce stade, Radio des articulations sacro-iliaques: Mais possible retard des signes radio / aux signes cliniques, si pas de signe radio REPETER l’examen. Sacro-iléïte (atteinte de l’interligne articulaire) Recherche de l’Ag HLA-B27. un résultat négatif ne doit pas faire rejeter le diagnostic.

SA: Stade d’état Forme rachidienne: Douleurs lombaires chroniques, sans facteur déclanchant type lumbago Irradiations ascendantes ou descendantes avec possibilités de douleurs dorsales ou thoraciques, limitation de l’amplitude respiratoire, rachialgies cervicale, raideur globale du rachis Indice de Schober diminué, ampliation thoracique diminuée. Tous ces chiffres seront précisément consignés et réétudiés plus tard, leur évolution permet de suivre l’évolution de la maladie.

SA: Stade d’état (suite) Arthrites périphériques: Atteintes articulaires proximales inflammatoires, épaules, hanches, genoux et plus rarement pieds Rarement atteinte des mains comme la PR Atteintes tendinopériostées: talalgies, douleurs des chevilles, Manifestations viscérales: ŒIL+++ très souvent touché, Uvéite antérieure (œil rouge, douloureux, diminution de l’AV) souvent unilatérale, guérit en quelques semaines ou quelques mois. Cette manifestation peut survenir à n’importe quel moment de l’affection, peut être inaugurale de la maladie, elle existe dans 20% des SA Insuffisance respiratoire liée à la rigidité de la paroi thoracique , survenue possible de fibrose pulmonaire, Manifestations cardiaques classiques avec insuffisance aortique, troubles de la conductions AV avec un bloc électrique, Manifestations neurologiques avec un syndrome de la queue de cheval par arachnöidite

SA: Signes radiologiques au stade d’état Déminéralisation des articulations sacro-iliaques, interlignes articulaires floues, Érosions et géodes articulaires; Parfois disparition complète des interlignes articulaires Images de ponts osseux Ossification des ligaments rachidiens Signes d’atteintes des disques inter vertébraux avec ostéophytoses inter vertébrales.

SA: Diagnostic différentiel: Maladie infectieuse: Tuberculose osseuse Lumbago, discarthrose Polyarthrite rhumatoïde Goutte….

SA: Évolution et Pronostic Évolution intermittente dans 2/3 des cas Possibilité d’évolution continue, sans accalmie Évolution parfois sur une dizaine d’années Évolutions suraiguës possibles Aboutissement vers les ankyloses articulaires en quelques mois Le pronostic vital n’est pas menacé; mais possibilité d’évolution d’une insuffisance cardiaque ou respiratoire Le pronostic fonctionnel dépend de l’évolution de cette maladie inflammatoire et du moment de la prise en charge. Malheureusement, évolution encore possible vers des ankyloses de certaines articulations en position vicieuse, Ex: Grande cyphose dorsale Le pronostic est fonction du stade du traitement. Précocité du traitement, pronostic fonctionnel est plutôt relativement bon.

SA: Stratégie thérapeutique Purement symptomatique Vise à limiter les phénomènes inflammatoires articulaires Doit prévenir les attitudes en position vicieuse Trois types de traitements complémentaires: Traitement médical Traitement de rééducation Traitement chirurgical

Traitement médical Repos physique et moral indispensable en période aiguë AINS (Phénylbutazone: 1g/24h) avec protection gastrique systématique. Traitement d’entretien par la suite à doses moindres Corticoïdes (Rarement utilisés car moins efficaces que les AINS) TT de fond: Salazopyrine* efficace sur les arthrites périphériques Méthotrexate Produits en général indiqués si échec des traitements AINS ou contre indication digestive.

Traitement fonctionnel: KINE Hygiène de vie avec repos nocturne sur un plan dur et le plus à plat possible Exercices de posture et de gymnastique qui permettent le maintient en rectitude du rachis Exercices en piscine Doivent être pratiqués par la suite tous les jours par le patient Kinésithérapie respiratoire Corsets plâtrés et attelles de posture pour diminuer les risques de position vicieuse Orthèses plantaires (semelles)

CHIRURGIE S’adresse aux ankyloses articulaires en mauvaise position Hanche: Arthroplastie, mais les malades sont jeunes, risques infectieux non rares Chirurgie rachidienne: rarement indiquée: ostéotomie du bassin ou du rachis.