Dr Véronique Avérous 17 Mars 2012 DIABETE ET GROSSESSE Dr Véronique Avérous 17 Mars 2012

Des grossesses toujours à risque Grossesses des patientes diabétiques de type 1et type 2 plus à risque que dans la population générale Préparation préconceptionnelle ++ Prise en charge optimisée multidisciplinaire pendant la grossesse, en péri-natal et en post- partum Risques propres aux patientes DT1 enceintes

1.IMPACT DE LA GROSSESSE SUR L’ÉQUILIBRE GLYCÉMIQUE Risques propres aux patientes DT1 enceintes

Besoins en insuline au cours de la grossesse Risques propres aux patientes DT1 enceintes Copyright © 2011, John Wiley and Sons. Langer M et al. Normalization of pregnancy outcome in pregestational diabetes through functional insulin treatment and modular out-patient education adapted for pregnancy. Diabet Med. 2001;18(12):965-72.

Hypoglycémies : retentissement Retentissement maternel : exceptionnellement grave Retentissement fœtal : pas de données en faveur de la tératogénicité dans l’espèce humaine et suivi des enfants rassurant Seuil difficile à définir : Baisse physiologique de la glycémie pendant la grossesse (1) Seuil de sécrétion des hormones de contre-régulation abaissé (2) Proposition de seuil = Glycémie capillaire ≤ 0,60 g/L Risques propres aux patientes DT1 enceintes Crowley T. London:RCOG press 2001. DCCT group. Diabetes Care 2000;23:1084-11. ter Braak EW. Diabetes Metab Res Rev 2002;18:96-105.

Acidocétose au cours de la grossesse Fréquence : 2-3 % Facteurs de risque : 2ème trimestre Corticoïdes Baisse intempestive des doses en cas de troubles digestifs, infection intercurrente Mauvaise observance de l’ASG et du traitement Pompe à insuline Grossesse : Modifications métaboliques favorisant la cétogénèse Diminution du pouvoir tampon plasmatique Survenue d’acidocétose possible à des niveaux modestes d’hyperglycémie 10 à 20 % mortalité foetale Extrême urgence :Recherche de la cétonémie dès glycémie > à 2 g/L Risques propres aux patientes DT1 enceintes

2.Influence du diabète sur les complications embryonnaires et fœtales Risques propres aux patientes DT1 enceintes

RISQUE POUR L’ENFANT D’ÊTRE DIABÉTIQUE Population générale : 0.4 % Mère diabétique type 1 : 3% Père diabétique type 1 : 5% Rq : seuls 10 % des cas de DT1 sont familiaux Mère diabétique type 2 : 30% Père et mère diabétiques type 2 : 50%

Fausses couches spontanées Risque majoré en cas de déséquilibre glycémique Risque = 30 % si HbA1c > 8 % (versus 15 % population générale) (1) En partie liées à des malformations fœtales Risques propres aux patientes DT1 enceintes Mills JL. N Engl J Med 1988;319:1617-23.

Malformations fœtales Tératogénicité de l’hyperglycémie maternelle pendant les 8 premières semaines Relation continue entre HbA1c périconceptionnelle et risque sans seuil (1) Risque = 2 % si HbA1c 5,5 % (= population générale), 6 % si HbA1c 9 % (voir courbe diapositive suivante) Types de malformations (2) : Cardio-vasculaires (CIV, coarctation aorte), SNC (spina bifida, hydro et anencéphalie), Squelettiques et uro-génitales (2) Risques propres aux patientes DT1 enceintes

Risque de malformation mineure ou majeure en fonction de l’HbA1c périconceptionnelle Risques propres aux patientes DT1 enceintes Copyright © 2011, Clearance Center. Les données sont représentées en risque absolu (ligne solide) avec l’intervalle de confiance à 95 % (lignes en pointillé) Guerin A. Diabetes Care 2007;30:1920-25.

Troubles de la croissance fœtale Macrosomie (> 90ème percentile), développée via tissus insulino-sensibles : adiposité facio-tronculaire, splanchnomégalie RCIU sur anomalies de la vascularisation placentaire (HTA, néphropathie) Risques propres aux patientes DT1 enceintes

Autres complications fœtales et néonatales Mort fœtale in utero : 3ème trimestre Favorisé par l’hyperglycémie maternelle (glycémie moyenne >1.50g/l) Hypertrophie cardiaque septale Diminution synthèse surfactant et maturation pulmonaire Hypoxie, d’où polyglobulie Hyperbilirubinémie, ictère néonatal Hypoglycémie néonatale Hypocalcémie Risques propres aux patientes DT1 enceintes

3. Programmation de la grossesse

Information en amont Bénéfice démontré de la programmation Information claire sur les objectifs périconceptionnels : HbA1C au moins <6.5 % Insister sur une contraception efficace tant que cet objectif n’est pas atteint Programmation de la grossesse .

Supplémentation en acide folique Diminue le risque de malformations neurologiques et cardiaques Donc 5 mg/jour dès que la conception est envisagée et jusqu’à 12 SA Programmation de la grossesse

Bilan diabétologique avant la grossesse Dépistage cardiopathie ischémique (contre-indication formelle à la grossesse) (ECG au minimum) Etat des lieux ophtalmologique et néphrologique Dépistage dysthyroïdie (ATPO et TSH) Programmation de la grossesse

Cas de la femme diabétique type 2 Contre-indication des antidiabétiques oraux pendant la grossesse Insulinothérapie en multi injections dès projet de grossesse Objectif : HbA1C < 6.5% Double risque : diabète et obésité

4. Modalités de prise en charge diabétologique

OPTIMISATION DE L’ÉQUILIBRE GLYCÉMIQUE : AUTO-SURVEILLANCE GLYCÉMIQUE Avant et 1 à 2 heures après les repas et au coucher (≥ 6/jour) Objectifs : 0,60 - 0,90 g/L en pré-prandial < 1,40 g/L 1h post-prandial < 1,20 g/L 2h post-prandial Recherche de l’acétone dès glycémie > 2 g/L Modalités de prise en charge diabétologique

Choix insulinique Optimisation indispensable pour réduire les complications materno-fœtales : multiinjections ou pompe Insuline prandiale = Analogues rapides = HUMALOG ou NOVORAPID Insuline basale = Insulatard/NPH ou Analogues lents LANTUS ou LEVEMIR autorisés DIETETIQUE - non restrictive > 1600kcal/j - ASPARTAM contre-indiqué Modalités de prise en charge diabétologique

Pompe à insuline versus multi-injections Mise en place avant ou pendant la grossesse En centre référent Amélioration rapide et durable de l’équilibre glycémique lorsque déséquilibre en début de grossesse Meilleure qualité de vie, réduction des hypoglycémies nocturnes et du phénomène de l’aube Pas d’études randomisées sur le pronostic fœtal, mais méta- analyse montrant une réduction de 0,5 % de l’HbA1c, pouvant être déterminante Risque de cétose (3ème trimestre ++) Education thérapeutique ++ Modalités de prise en charge diabétologique

Consultations en diabétologie Tous les 15 jours jusqu’au 6ème mois (carnet glycémique ++) HbA1c mensuelle Fructosamines non conseillée (0 standard) Coordination des soins et multidisciplinarité à partir du 6ème mois Hospitalisation si déséquilibre glycémique Modalités de prise en charge diabétologique

Effets de la grossesse sur les complications chroniques :Rétinopathie diabétique (RTD) ( Fréquence d’apparition RTD (FO préconceptionnel normal : 10-20 % (minime ou modérée) Fréquence d’aggravation RTD préexistante : 25-80 %, d’autant plus souvent et sévèrement que la RTD était avancée RTD proliférative : risque de complications sévères et de séquelles En pratique : Dépistage et traitement ophtalmologiques préconceptionnels FO en début de grossesse et trimestriel jusqu’à 1 an en post-partum (plus souvent si besoin) Effets de la grossesse sur les complications chroniques

Effets de la grossesse sur les complications chroniques :Néphropathie diabétique (NPD) Grossesse : majoration physiologique du débit de filtration glomérulaire Apparition et majoration fréquente d’une micro ou macro-albuminurie Risques majorés si NPD : HTA (= 60 %), prééclampsie (= 40 %), prématurité, RCIU, césarienne Si protéinurie > 3 g/L et/ou créatininémie > 130 µmol/L : haut risque materno-fœtal Optimisation du traitement antihypertenseur ++ Effets de la grossesse sur les complications chroniques

5.Modalités de prise en charge obstétricale

Surveillance échographique 12-14 SA : datation, évolutivité, clarté nucale 22-24 SA : dépistage des malformations fœtales : Sensibilité = 70 % (30 % si obésité) (1) Sensibilité = 40 % pour problèmes cardio-vasculaires (2) : si doute, échocardiographie fœtale (sensibilité = 75 %) (3) 32-34 SA : biométrie, liquide amniotique, présentation fœtale, localisation placentaire 37 SA : biométrie, choix voie d’accouchement Dopplers utérins (si néphropathie) : dépistage risque accru RCIU et prééclampsie (niveau B) Modalités de prise en charge obstétricale Wong SF. Ultrasound Obstet Gynecol 2002;19:171-6. Grandjean H. Am J Obstet Gynecol 1999;181:446-54. Carvalho JS. Heart 2002;88:387-91.

Surveillance de fin de grossesse > 32 SA : RCF , en ambulatoire 2 à 3/semaine si 0 complication et glycémies OK Si glycémies mal contrôlées (si moyenne glycémique > 1,5 g/L : majoration risque de mort fœtale ) : hospitalisation Si prééclampsie, RCIU, MAP : centre périnatal adapté systématique Modalités de prise en charge obstétricale

Si menace d’accouchement prématuré Tocolyse : ß+ contre-indiqués (acido-cétose) Privilégier inhibiteurs calciques ou atosiban (niveau B) Maturation pulmonaire par corticoïdes : Si risque accouchement < 32 SA : licites Pas après 34 SA Majorer surveillance glycémique et doses d’insuline de 25-50 % pendant 3-5 jours Modalités de prise en charge obstétricale

Terme Programmation accouchement vers 38-39 SA si tout va bien (risque majoré dystocie épaules et mort fœtale au-delà) Extraction prématurée à discuter : Si diabète déséquilibré malgré hospitalisation (fonction du risque de mort fœtale et de la maturation pulmonaire) Si MAP, prééclampsie, RCIU Modalités de prise en charge obstétricale

Voie d’accouchement Risque césarienne 60 % (vs 17 % population générale) Selon : Antécédents obstétricaux Présentation fœtale Suspicion de macrosomie (risque de dystocie des épaules et de lésions périnéales) Modalités de prise en charge obstétricale

Prise en charge post-partum Retour aux doses d’insuline préconceptionnelles dès l’accouchement avec surveillance glycémique intensive Relèvement des objectifs glycémiques Allaitement : Majore le risque hypoglycémique post-partum Contraception : locale ou microprogestative en post- partum immédiat, ou oestroprogestative DT2 : ADO contre-indiqués si allaitement Modalités de prise en charge obstétricale

CONCLUSION