DEPISTAGE DU CANCER COLO-RECTAL Pr JD de Korwin Service de Médecine Interne H CHU de Nancy - Hôpital Central jd.dekorwin@chu-nancy.fr de Korwin module MG 2006

Le dépistage du cancer colo-rectal « Identifier les patients atteints d ’un CCR passé jusque là inaperçu » (OMS 1986) Nature du dépistage: individuel collectif ou généralisé Stratégies de dépistage fondées sur des niveaux de risque et des objectifs de santé publique Implication du médecin généraliste: Population générale (santé primaire) de Korwin module MG 2006

Le dépistage du cancer colorectal (CCR) Dimensions du problème Le risque cumulé de CCR est de 5 % et celui d’adénome avancé* de 10-20 % Dans une population âgée de 50-74 ans, la prévalence du CCR est de 0,5-1 %, et celle de l’adénome avancé de 5-10 % Parmi 10 000 personnes à risque moyen : 50 ont un cancer 500-1000 ont un adénome avancé * Adénome ≥ 1 cm, villeux, dysplasie de haut grade, carcinome in situ de Korwin module MG 2006

Utilité du dépistage du Cancer colique Détection précoce possible: les polypes ou cancers saignent de façon intermittente Possibilité de dépistage par une recherche de sang occulte dans les selles Traitement efficace: si prise en charge précoce (chirurgie  chimiothérapie) pronostic dépendant du degré d ’infiltration pariétale Efficacité du dépistage : Réduction mortalité de 20 % (dépistage de masse) de Korwin module MG 2006

Quelles sont les qualités requises pour un test de dépistage ?

Qualités requises pour un test de dépistage Sensible Spécifique Efficace = prouvée par des études contrôlées Sans risques important Accepté Bon marché Coût-efficace: rapport favorable et acceptable de Korwin module MG 2006

La recherche de saignement occulte par le test Hémoccult® répond à ces critères de Korwin module MG 2006

Essais contrôlés par Hémoccult® en Europe Participation & positivité & taux de coloscopie Danemark1 Angleterre2 France3 Population (n) 61 933 152 303 91 199 Durée suivi (ans) 13 11,7 (8,4-18,4) 11 Campagnes (n) 7 3-6 6 Participation % (à toutes les campagnes) 67 (38,7) 59,6 (38,2) 69,5 (38,1) Tests positifs (%) 5,1 2,6 4,1 Coloscopies (%) 4,8 1,9 3,7 1 Jǿrgensen et al. Gut 2002;50:29-32 2 Scholefield et al. Gut 2002;50:840-44 3 Faivre et al. Gastroenterol 2004;126:1674-80 de Korwin module MG 2006

Valeur prédictive du test Hémoccult®+ dans les essais contrôlés VPP (%) Danemark 1 1ère campagne % Angleterre 2 France 3 Ttes campagnes % Cancer 17,2 9,9 11,8 Adénome NP 37,2 28,2 ≥ 10 mm 31,6 16,8 1 Kronborg et al. Lancet 1996;39:846-51 2 Scholefield et al. Gut 2002;50:840-44 3 Faivre et al. Gastroenterol 2004;126:1674-80 de Korwin module MG 2006

Essais contrôlés Hémoccult® en Europe Efficacité sur la mortalité spécifique Danemark 1 Angleterre 2 France 3 Durée suivi (ans) 13 11,7 11 ITT 0,85 (0,73 -1,00) 0,87 (0,78 -0,97) 0,84 (0,71 -0,99) Participants 0,70 (0,58- 0,85) 0,73 (0,57- 0,90) 0,67 (0,56- 0,81) 1 Jǿrgensen et al. Gut 2002;50:29-32 2 Scholefield et al. Gut 2002;50:840-44 3 Faivre et al. Gastroenterol 2004;126:1674-80 de Korwin module MG 2006

Pronostic du cancer colorectal groupe dépisté vs groupe témoin Survival 1.0 0.8 0.6 0.4 Screen detected Interval 0.2 Controls Refusers 0.0 5 10 15 Years Kronborg et al. Scand J Gastroenterol 2004:39:846-51

Dépistage collectif en France 23 départements sélectionnés 20 nouveaux départements en 2006 Généralisation en 2007 de Korwin module MG 2006

Extension du dépistage de masse du CCR par l’Hemoccult II® en Lorraine 16/05/2001: Comité régional de dépistage des cancers Structures de gestion départementales: AMODEMACES (57) ADECA (54) AVODECA (88) AMODEMACES agréée pour CCR en 2002 : Comité scientifique et technique médical (Dr P. Lehair) Structure de gestion (Dr M. Girard) Campagne de formation des MG (2003-2004) de Korwin module MG 2006

EXERCICE Médecin généraliste, vous êtes chargés d’organiser le dépistage du cancer colo-rectal dans votre secteur : Indiquer les points essentiels à envisager dans la démarche Préciser le rôle du médecin généraliste Énumérer les difficultés prévisibles et proposer les mesures utiles pour les surmonter de Korwin module MG 2006

Points essentiels du programme de dépistage de masse du CCR (1) a) Coordination : Comité Structure de gestion, secrétariat Comité scientifique médical b) Formation des acteurs professionnels : Tous les gastroentérologues Au moins 50% des MG du département c) Information de la population ciblée : Courrier individuel  invitation à consulter le médecin traitant d) Distribution du test de dépistage: Par le médecin traitant ou du travail Relance postale avec envoi test de Korwin module MG 2006

Points essentiels d ’un programme de dépistage de masse du CCR (2) e) Lecture du test : Centre de lecture unique Envoi des résultats à la structure de gestion, au médecin traitant et à la personne dépistée f) Réalisation de la coloscopie : MG  HGE  ANAT-PATH Envoi des résultats à la structure de gestion, au médecin traitant et à la personne dépistée (?) g) Évaluation de la procédure : Population dépistée Résultats test et coloscopie (complications)... h) Financement DDRASS, DDASS, Sécurité sociale, État, conseil général... de Korwin module MG 2006

2. Préciser le rôle du médecin généraliste a) Rôle clé : Interface population / système de soins Interlocuteur privilégié du patient b) Propose le test : Connaît le patient L’informe au mieux (intérêt, réalisation) Est chargé de le convaincre c) Encourage la réalisation de la coloscopie : En cas d’Hemoccult positif Information bénéfice / risque Prépare le consentement éclairé (GE) de Korwin module MG 2006

3. Énumérer les difficultés prévisibles et proposer les mesures utiles pour les surmonter a) Participation de la population ciblée : Invitation par courrier (campagne presse) Rencontre MG traitant qui donne le test Relance avec envoi du test Relance courrier si non réponse b) Participation MG : Réunions d’information / formation Courrier, échanges avec la structure de gestion c) Fiabilité Hemoccult : Réalisation correcte (information) Laboratoire centralisé Envoi résultats patient / MG de Korwin module MG 2006

3. Énumérer les difficultés prévisibles et proposer les mesures utiles pour les surmonter d) Fiabilité coloscopie : Adhésion des gastro-entérologues Réunions information / formation Envoi résultats MG et structure de gestion e) Indemnisations médecins : Consultations (+ infos) Coloscopies de Korwin module MG 2006

Conditions de la réussite du dépistage collectif du CCR Population à risque moyen: Homme et femme 50-74 ans Critères d ’exclusion : symptomatologie digestive évocatrice de cancer, niveaux de risque de CCR élevé ou très élevé, transitoires: colo < 5ans, affections extra-digestives sévères 50% d ’adhésion de la population générale validé dans le Calvados et en Bourgogne Dépistage tous les 2 ans (renouvelé 5 ans après une coloscopie de dépistage normale) 1à 3% d ’Hemoccult II® positif 90% de coloscopies en cas d ’Hemoccult positif 20% de lésions (moitié CCR) à la coloscopie de Korwin module MG 2006

Rapport d’étape

Dépistage du CCR en Ile et Vilaine Résultats au 13 octobre 2004 Population cible selon INSEE 2003: H & F âgés de 50 - 74 ans : n = 213 635 Exclusions : n = 36 718 (17,8 %) Nombre de dépistage : n = 80 877 Taux de participation : 42,7 % Tests positifs : n = 2092 (2,5 %) Coloscopies totales : n = 1681 (80,4 %) ADECI 35 de Korwin module MG 2006

Dépistage du CCR en Ile et Vilaine Valeur prédictive du test Hémoccult® positif Cancer colorectal : 11,5 % 194 cancers dépistés 2,4 cancers pour 1000 dépistages T1 dans 61 % des cas Adénome avancé : 21,9 % Adénome non avancé : 9,1 % ADECI 35 de Korwin module MG 2006

Difficultés du dépistage du CCR en médecine générale Enquête auprès de 700 MG, 12 départements Motivation du choix des types de dépistage: Bénéfice attendu patient et public Sensibilité du test Rémunération spécifique du dépistage Commentaires: Adhésion liée à la performance du test Réticence à des actions de santé collective Berchi et al. Eur J Health Econ 2005 de Korwin module MG 2006

Perspectives

Amélioration du dépistage du CCR Stimuler la motivation des MG et de la population: Adhesion < 50%, 21/23 départements Améliorer la Sensibilité du test : Test Gaiac (Hemoccult®) : Se 50%, Sp 97% Test immunologique (Magstream®): Pos 6%: Se 85%, Sp 97% (2 tests) Pos 3%: Se 75%, Sp 97%, VPP 50% (2 tests) Launoy Conc Med 2005;127-2018-20 de Korwin module MG 2006

Amélioration du dépistage du CCR Essai dans la Manche avec test immuno 2001-2003 7421 tests, N=180 000 (50-74 ans) Sensibilité Magstream® supérieure Résultats confirmés en Italie et au Japon Lancement essais comparatifs des 2 tests Remplacement Hemoccult® par Magstream® ? Launoy et al. Int J Cancer 2005;115-493-96 de Korwin module MG 2006

CONCLUSIONS  Dépistage collectif du CCR par recherche de saignement occulte suivie par la coloscopie diagnostique  Efficacité démontrée pour diminuer la mortalité du CCR  Rôle primordial du généraliste  Critères de qualités et objectifs de santé publique à respecter (évaluation) Adhésion large de la population et des médecins Premiers résultats positifs (phase 1) Extension en cours du dépistage collectif Remplacement du test de dépistage (Se) de Korwin module MG 2006