Département de chirurgie orthopédique Thromboprophylaxie en chirurgie du genou Claude VIELPEAU Département de chirurgie orthopédique CHU 14000 CAEN

Incidence sans traitement TVP totales 50% 61% TVP proximales 17% 14% ETE cliniques 5,5% 4,5% EP fatales 0,2% 0,4% PTH PTG Collins et coll : N Engl J Med 1988 Mismetti P et coll : J Thromb Haemost 2004

Prothèse Totale de Genou + de thromboses asymptomatiques - d’événements cliniques que PTH

avec prophylaxie courte ETE confirmés à 1 mois avec prophylaxie courte PTH 3 vs 4,3% PTG 1,4 vs 1,8% RR = 0.55 (TVP tot et proxi) RR = 0.43 (TVP tot) 0.12 (proxi) Heit JA Ann intern med 2000 Comp PC JBJS 2001 Eikelboom JW Lancet 2001 Zufferey P Thromb Haemost 2003

Evénements cliniques à 3 Thromboses retardées 2,5% dont post traitement Evénements cliniques à 3 mois 3,4% PTH 1,4% 2,4% PTG 6089 patients 4 études James Douketis….Arch Intern Med 2002; 162; 1462-1471 ETE retardés (PTG): 1,7 vs 1,4% (Heit) 1,4 vs 1% (Eikelboom) (4,3 vs 1,4% pour PTH) courte prolongée TVP asympto (PTG): 21 vs 18% (Comp)

Complications Thromboemboliques symptomatiques après PTH et PTG Données en réseau (Etat de Californie) des TVP ou EP jusqu’à la sortie et pendant les 3 mois après chirurgie (entre 1991 et 1993) 19 586 PTH: Évènements Thrombo-Emboliques: 2.8% diagnostiqués après sortie de l’hôpital: 76% diagnostiqués à 17jours (médiane) incidence diminue pour atteindre un plateau à 10 sem 24 059 PTG: Évènements Thrombo-Emboliques: 2.1% diagnostiqués après sortie de l’hôpital: 47% diagnostiqués à 7 jours (médiane) incidence diminue pour atteindre un plateau à 4 sem White et al. Arch Intern Med 1998; 158: 1525-31

Incidence des ETE sympto après PTH et PTG 24 059 PTG 19 586 PTH 17 j 7 j For both hip and knee arthroplasty the occurrence of VTE only plateaus after 28–42 days. White et al. Arch Intern Med 1998; 158: 1525-31

O. Dahl - ISTH - 2005

Il y a moins de thromboses retardées après PTG qu ’après PTH

Pourquoi PTH PTG?

Localisation des thromboses asymptomatiques PTH, PTG, Fract col

962 289 F col 387 PTH 286 PTG Tous ont eu un echo doppler à J7 + 2 (2002-3) (2003-5) Exclusions: bilat. dans même temps, néoplasie, reprises Tous ont eu un echo doppler à J7 + 2 Datas: Département d’orthopédie - CHU Caen

N 289 387 286 O 78% 56% 67% Âge 80 (34-101) 69 (18-95) 70 (29-85) ED+ 31% (90) 24% (94) 52% (150) Proxi 5,5% 4,3% 3,5% F col PTH PTG Département d’orthopédie - CHU Caen

PTH PTG 2 catégories: - jeunes chirurgiens (CCA 1ère ou 2ème année) - séniors (PUPH ou PH) PTH Jeunes (n=216) Séniors (n=171) ED+: 25% ED+: 23,5% PTG Jeunes (n=92) Séniors (n=194) ED+: 53,2% ED+: 52% Département d’orthopédie - CHU Caen

N 289 387 286 O 78% 56% 67% Âge 80 (34-101) 69 (18-95) 70 (29-85) ED+ 31% (90) 24% (94) 52% (150) Proxi 5,5% 4,3% 3,5% F col PTH PTG homo 52% 28% 20% 77% 20% 3% 60% 19% 21% contro Département d’orthopédie - CHU Caen

ROLE DU GARROT

ROLE DU GARROT Tout a été dit …et son contraire Plus haute incidence des TVP après garrot Cohen (1973), Mc Kenna (1976, 1980), Price (1980) Le garrot diminue l ’incidence des complications thrombo-emboliques Nakahara (1967), Kroese (1976), Klenerman (1977) Fahmy (1981) : 10% TVP phlébog. avec garrot (n=20) 30% sans garrot (n=20) Mais interventions variées et délai intervention/phlébo variables (5 à 12 jours) Garrot ou non

Wakankar HM et coll JBJS 1999 77 cas randomisés Pas de garrot: Meilleure mobilité à 1 semaine mais idem à 6 sem et 4 mois Pas de différence significative pour: durée interv., douleur post-op, antalgiques, saignement dans drains, gonflement, complic. cicatrice, et TVP Garrot ou non

Aglietti P et coll Clin orth 2000 2 études récentes I- Mesure des marqueurs de la génération de thrombine et de la fibrinolyse avt interv., après coupes osseuses, après cimentation (Gr II) sans garrot Ou 2mn après dégonflage du garrot (Gr I) et 1 h après chir. -des marqueurs de la génération de thrombine -fibrinolyse Dans les 2 groupes Dans Gr II ces marqueurs commencent à pdt interv. Dans Gr I ils commencent à monter après dégonflage La quantité totale de génération de thrombine est significativement + haute dans Gr II L ’application du garrot pourrait la fibrinolyse Aglietti P et coll Clin orth 2000 Garrot ou non

Nischiguchi et coll : Thromb res 2005 II- 86 patients en 4 groupes (uni ou bilat, avec ou sans garrot) D1-value = D Dimères J1 - D Dimères pré-op Cutoff de D1-value déterminé pour EP monitoré par SAT et scinti pulm D1-values + élevées quand EP symptomatiques que dans EP asymptomatiques (p<0.001) D1-values signif + basses sans garrot dans PTG unilat p=0.003 dans PTG bilat p=0.004 Further studies will be needed, in order to evaluate the risk of tourniquet Nischiguchi et coll : Thromb res 2005 Garrot ou non

Chirurgien dépendant? A: TVP tot 58% Proxi 4% B-C: TVP tot 35% 571 PTG 1986-90 Péridur. 1à2j Bas Aspirine Phlébo J4-5 Warf 1mois si dist Coumad 3 m si proxi A: TVP tot 58% Proxi 4% B-C: TVP tot 35% Proxi 1% P=0.0001 P=0.09 Sharrock NE … Insall J J of arthroplasty 1993

Quelles différences entre A et B-C? I- A dégonfle le garrot puis le regonfle sans vidange du membre B et C dégonflent à la fin II- A laisse ses malades au lit 24 à 48h puis commence la mobilisation passive continue B et C : mobilisation passive continue d ’emblée Sharrock NE … Insall J J of arthroplasty 1993

Le garrot ne semble pas augmenter les TVP sauf si le membre inférieur n ’a pas été complètement exsanguiné. Sharrock J. of Arthr 1993 Cohen JBJS 1973

DELAI DE REPRISE D ’APPUI CIMENT OU SANS CIMENT? DELAI DE REPRISE D ’APPUI BUEHLER K.O. et coll. CORR 1999 WROBLEWSKI B.M. et coll J arthr 2000

Facteurs favorisants: obésité immobilisation prolongée TVP antérieure 244 patients Pas de prophylaxie Phlébo pré-op et à J10-11 0 EP 120 PTH cimentées 25% TVP 124 non cimentées 23,8% TVP Facteurs favorisants: obésité immobilisation prolongée TVP antérieure hyperlipidémie Kim Y H JBJS 1990

Protocole général ED+ (TVP proxim) Trtt 12 sem 1 a Suivi clinique ED- J0 J4 ED+ (TVP proxim) ED- CPI + aspi Trtt 12 sem Pas de trtt Suivi clinique 1 a 2 cohortes successives: PTH1 (n=98) PTH2 (n=101) BUEHLER K.O. et coll. CORR 1999

Appui contact 6 sem Appui immédiat Appui progr. immédiat 98 PTH1 Sans ciment (NC1) n=21 Hybrides (Hy1) n=77 Appui contact 6 sem Appui immédiat 101 PTH2 Sans ciment (NC2) n=28 Hybrides (Hy2) n=73 Appui progr. immédiat Même chir. NC1 et 2 = + jeunes (52 vs 71) F>H dans Hy Critères: ED J4 et événements cliniques confirmés BUEHLER K.O. et coll. CORR 1999

Appui contact 6 sem Appui immédiat Appui progr. immédiat NS 98 PTH1 Sans ciment (NC1) n=21 Hybrides (Hy1) n=77 Appui contact 6 sem Appui immédiat 101 PTH2 Sans ciment (NC2) n=28 Hybrides (Hy2) n=73 Appui progr. immédiat ED J4 PTH1 / PTH2 NC1 / NC2 HY1 / HY2 NS BUEHLER K.O. et coll. CORR 1999

Appui contact 6 sem Appui immédiat Appui progr. immédiat 98 PTH1 Sans ciment (NC1) n=21 Hybrides (Hy1) n=77 Appui contact 6 sem Appui immédiat 101 PTH2 Sans ciment (NC2) n=28 Hybrides (Hy2) n=73 Appui progr. immédiat ED + clinique: NC1 (19%) NC2 (0%) P = 0.03 BUEHLER K.O. et coll. CORR 1999

Appui contact 6 sem Appui immédiat Appui progr. immédiat 98 PTH1 Sans ciment (NC1) n=21 Hybrides (Hy1) n=77 Appui contact 6 sem Appui immédiat 101 PTH2 Sans ciment (NC2) n=28 Hybrides (Hy2) n=73 Appui progr. immédiat ED- Evt clinique*: NC1 (15%) Hy1 (0%) P= 0.01 *5 dont 3 EP (3 à 8 sem) NC2 HY2 NS BUEHLER K.O. et coll. CORR 1999

Risque + important de TVP dans PTH sans ciment Conclusion 1: Risque + important de TVP dans PTH sans ciment avec mise en charge retardée Conclusion 2: « Cette étude suggère l ’intérêt de continuer la prophylaxie thrombo embolique ou la surveillance de routine ou …les 2 » BUEHLER K.O. et coll. CORR 1999

TVP phlébo 1ers pas < J2 25% > J2 36,5% Vraie vie METHRO III < J2 vs > J2 OR 0.7 (0.5 - 1.0) p=0.02 étude de 297 EP après PTH White R.H. NEJM 2000 Vraie vie

LA POSITION OPERATOIRE Plicature des vaisseaux

Pendant la PTH Position forcée en - adduction - flexion - rotation externe (luxation en AV) - adduction - flexion - rotation interne (luxation en AR) - angulation et rétrécissement de la veine fémorale en regard du petit trochanter (voie ant. ou post.) avec ralentissement du flux et souvent remplissage du réseau superficiel saphène (phlébographies per op - Stamatakis 1977 - Johnson 1978) Travaux cadavériques (A. Planés 1990)

Cuisse en position normale artère veine Cuisse en position normale A. Planés JBJS 72-B 1 p.11

artère Plicature des vaisseaux fémoraux (cuisse en flexion -adduction) veine Plicature des vaisseaux fémoraux (cuisse en flexion -adduction) A. Planés JBJS 72-B 1 p.11

Position « fémur » Position « cotyle »

Artère poplitée

Les lésions éventuelles de la paroi des gros vaisseaux sont + distales ds PTG

Pratiques en FRANCE Enquête GETHCAM

3% 62% 35% N= 232 centres 14900 PTG estimées Enquête GETHCAM Effectifs 70 privé public 67 60 57 50 40 41 3% 62% 35% 30 20 17 10 11 10 10 10 3 2 2 1 1 1 2 3 4 5 6 7 8 et + Durée (semaines) Prophylaxie < 21 jours Prophylaxie 21-35 jours Prophylaxie > 35 jours Enquête GETHCAM

Systématique (19%) Patients à risque (14%) S. cliniques (67%) N= 232 centres S. cliniques (67%) Privé 28% 14% 58% Public 13% 14% 73% Circonstances de l ’E D Si ED - : 95% poursuivent la prophylaxie Enquête GETHCAM

Recommandations en chirurgie du genou 2005

DUREE de la prophylaxie PTH J 42 Grade A PTG : prescription systématique après J14 non recommandée Grade B Mais peut-être envisagée après J14 si risque TE surajouté Grade B

4- Efficacité et risque des stratégies prophylactiques en chirurgie ambulatoire: arthroscopie du genou 2 études (Arthroscopy): Wirth (2001) ; Michot (2002) Compte tenu du risque thromboembolique faible, une prophylaxie systématique n ’est pas justifiée après arthroscopie (Grade B). Une prescription doit être envisagée s’il existe des facteurs de risque TE surajoutés (Grade B) Il n ’est pas justifié de prescrire une prophylaxie supérieure à 10 jours (Grade B) Pour toute autre indication chirurgicale ambulatoire, il ne peut être fait que des extrapolations des recommandations ci-dessus (accord professionnel) This slide shows the sites of action of the new anticoagulants. Pentasaccharide (PENTASAC) inactivates factor Xa in an antithrombin-dependent manner.The direct thrombin inhibitors hirudin and the oral thrombin inhibitor (ORAL THROMB.INH) inhibit factorIIa (thrombin) independently of antithrombin.

® Etude PROTHEGE (PHRC) E D 1 PTG J7 ± 2 TVP prox Ttt curatif Une fois les TVP proximales identifiées (ED à J7) et traitées : 1- est-il licite d ’arrêter la prophylaxie en cas d ’ED négatif ? Arrêt prophyl poursuite J35+/-5 ® 2- doit-on poursuivre la prop hylaxie en cas de TVP distale ? dist . 0 TVP Etude PROTHEGE (PHRC) Contact 3 mois

CONCLUSIONS * + de thromboses asymptomatiques dans PTG * - d ’événements cliniques * les thromboses asympt. sont + distales et + homolat. * garrot ou pas: NS peut-être mieux avec garrot bien exsanguiner le membre *importance de la reprise précoce d ’appui Prophylaxie prolongée: pas recommandée dans PTG sauf facteurs de risques surajoutés