Douleur pelvienne & Endométriose 29 octobre 2007 Edith Valcourt MD, FRCSC

Objectifs Décrire les termes endométriose et adénomyose Décrire les symptômes et les résultats médicaux Discuter les théories de la pathogenèse Enumérer les signes communs Discuter les diverses méthodes de confirmation du diagnostic Discuter les séquelles possibles de l’endométriose et des principes du traitement Enumérer les causes aigues et chroniques des douleurs pelviennes d’origine gynécologique Enumérer les causes non gynécologiques des douleurs pelviennes Élaborer une stratégie de diagnostic

Adénomyose Glandes endométriales à l’intérieur du myomètre Environ 15-25% des spécimens d’hystérectomie Dysménorrhée et ménorrhagie Diagnostique pathologique Cliniquement, utérus volumineux, sensible à l’examen Echographie et IRM TX: Analgésie, NSAIDS, antifibrinolytique, Mirena, hystérectomie

Endométriose Présence de glandes endométriales et de stroma hors de la cavité endométriale. Prévalence difficile à déterminer car diagnostique chirurgical et certains cas sont asymptomatique; 1-7% des femmes ayant une ligature tubaire 12-32% des laparoscopies pour douleur pelvienne Jusqu’à 50% des femmes ayant une laparoscopie pour infertilité

Endométriose - pathologie Quelques théories mais pathologie encore peu définie… Théorie d’implantation; suggère que le tissu endométrial reflux hors de l’utérus lors des menstruations. Supporté par incidence plus importante d’endo chez patiente avec obstruction du tractus génital (eg hymen inperforé). Transplantation directe (dans cicatrice chirurgicale) Toutefois, n’explique pas les lésions hors du bassin et implants profonds sous le péritoine. Dissémination par lymphatiques et vaisseaux Métaplasie coélomique: organes gynécologiques sont dérivés de cellules coélomiques, capable de se différencier en différentes cellules selon l’embryologie fœtale.

Endométriose -pathogénèse Rôle d’une altération de l’immunité cellulaire et humorale Incapacité de reconnaitre le tissu endométrial en un endroit anormal Activité réduite des cellules NK Concentration accrue de leucocytes et macrophages dans la cavité péritonéale et production de cytokines Facteurs génétiques Prédisposition génétique. Risque d’endométriose chez famille premier degré serait accru de 7X. Multifactoriel

Sites impliqués Ovaires (65%) Cul de sac posterieur et antérieur Ligaments uterosacrés, péritoine Uterus, trompes de fallopes Côlon sigmoïde, appendice Ligaments ronds

Présentation clinique Douleur pelvienne (surtout dysménorrhée) Dyschézie Dyspareunie Saignements anormaux (spotting) Infertilité Symptômes urologiques +/-

Examen clinique Douleur à la palpation des ligaments utérosacrés et culs de sac Nodules Douleur à la mobilisation de l’utérus Utérus rétrofléchi, fixe, non mobile Masses ovariennes

Diagnostique Par visualization des implants lors d’une laparoscopie ou laparotomie Implants rouges, bruns, noirs, blancs, vésicules ou fenêtre péritonéale, adhérences Suspicion clinique Diagnostique pathologique histologique Ddx: changements inflammatoires, dépots d’hémosidérine, hémangiome, laser Études radiologiques peuvent suggérer dx (écho pelvienne: masse persistente, echogénique, ddx kyste hémorrhagique)

Classification

Complications Douleur chronique Douleur aigüe Rupture de kyste endométrial Infertilité Adhérences, obstruction des trompes Inflammation locale Risque de transformation maligne d’endométriose ovarienne est d’environ 2,5%

Traitement Médical Analgésie avec anti-inflammatoire Contraceptifs oraux combinés Progestatifs (80% ont réduction de la douleur) Danazole (80% ont réduction de la douleur) Agoniste GnRH, « add-back therapy» (90% des patientes porteuses d'endométriose et présentant des douleurs au bas ventre verront leurs symptômes disparaître avec la prescription d'un de ces médicaments, durant une période de 6 mois. Dans la moitié des cas, les symptômes vont réapparaître après 5 ans: 37%, dans l'endométriose légère, 45%, dans l'endométriose modérée et 75%, dans l'endométriose sévère) ? Inhibiteurs d’aromatase (eg anastrazole) Thérapie médicale n’a pas été démontrée à augmenter la fertilité, contrairement aux thérapies chirurgicales

Approche chirurgicale Approche conservatrice ou définitive Selon la sévérité, l’âge et le désir de préserver sa fertilité Laparoscopie avec excision, vaporisation laser ou fulguration des implants, excision d’endométriome (pas un drainage!) Réduction de la douleur (60-80%) Meilleur succès avec stage II-III Récurrence environ 40% en 10 ans Hystérectomie, oophorectomie réservé pour les cas sévères, symptômes incapacitants, faillite aux traitements médicaux et chirurgicaux conservateurs.

Approche chirurgicale Traitement médical pré-chirurgie n’augmente pas le succès de réduction de douleur, fertilité ou diminution de récurrence. Traitement médical post-op. Étude de Mirena (progestin IUD) suggère possible prolongation de période sans douleur.

Infertilité Traitement chirurgical Reproduction assistée Taux de grossesse de 50% post-op chez patientes avec endométriose modéré Reproduction assistée Fertilisation in vitro

Douleur pelvienne Enceinte ou non Douleur aigüe ou chronique Douleur pelvienne chronique Douleur depuis 6 mois ou plus, qui interfère dans le fonctionnement. Prévalence: environ 4% de la population Représente environ 10% des visites chez le gynécologue et près de 40% des indications pour laparoscopies

Approche diagnostique Histoire et examen clinique *** Test laboratoire (selon ton différentiel) FSC (saignement abdominal, infection) BHCG (TRES important), groupe sanguin Analyse d’urine Écouvillons du col cervical Imagerie diagnostique Échographie pelvienne et abdominale CT scan, IRM Tests invasifs Laparoscopie Cystoscopie

Anamnèse OLD CARS O - onset L - location D - duration C - characteristics A - aggravating/alleviating factors R - radiation S - symptômes associés (nausée, fièvre)

Douleur pelvienne aigue Différentiel Gastro-intestinal (appendicite, constipation, hernie, diverticulite) Urologique (urolithiase, pyélonéphrite, cystite) Gynécologique: BHCG positif ou non Kyste ovarien: torsion, hémorragique, rupture Mittelschmerz, dysménorrhée primaire Fibrome: dégénérescence Annexes: abcès tubo-ovarien, maladie inflammatoire pelvienne, torsion Endométriose Masses tumorales MSK

Douleur pelvienne chronique Diagnostic différentiel GI: syndrome colon irritable (10% population), cause la plus fréquente en pratique primaire. Uro: cystite interstitielle Gyne: approx 20% endométriose adénomyose Inflammation pelvienne (PID) Adhérences Dépression Fibromyalgie Somatisation (4 sites de douleur: 2 GI, 1 neuro, 1 gynéco) Abus sexuel (25% des femmes rapportent histoire +) Musculosquelettique

Cas 1 K.L. 26 ans, G0, se présente à l’urgence avec une douleur intense au quadrant droit inférieur. Quelles informations voulez-vous obtenir à l’anamnèse? HPI Hx Médical Hx Obstétricale et Gynécologique Médicaments & Allergies Social

Scénario 1 Douleur aigue, premier épisode de telle douleur. Débuté alors qu’elle prenait l’autobus Douleur lancinante, constante, pire quand elle marche Symptômes associés: étourdie, faible Hx Medicale- nil Hx Obst- G0. Tente de concevoir. Cessé la pilule depuis 4 mois Hx gyneco- sur pilule depuis 10 ans. Pap test normaux DDM 18 jrs À l’examen 103/57, pls 96, resp 16, afébrile Abdo: douloureux à la palpation, « guarding » volontaire, aucun rebond Pelvien: col fermé. Pas de saignement. ++douleur à la palpation des annexes. Aucune masse palpable

Scénario 2 Douleur sévère depuis 2-3 jours, constante. Dyschézie, dyspareunie Hx Médicale: appendectomie Hx obstétricale: infertilité x 3 ans Hx gynéco: cessé pilule x 3 ans, douleurs avec et sans menstruations, sévère, manque du travail. DDM 3 jours. Pas d’investigations en cours Médicaments: tylenol prn A l’examen: saignement modéré. Nodularité derrière le col. Utérus rétrofléchi. ++ douleur à l’examen.

Objectifs Décrire les termes endométriose et adénomyose Décrire les symptômes et les résultats médicaux Discuter les théories de la pathogenèse Enumérer les signes communs Discuter les diverses méthodes de confirmation du diagnostic Discuter les séquelles possibles de l’endométriose et des principes du traitement Enumérer les causes aigues et chroniques des douleurs pelviennes d’origine gynécologique Enumérer les causes non gynécologiques des douleurs pelviennes Élaborer une stratégie de diagnostic