LES GROSSESSES PATHOLOGIQUES

LA MENACE D’ACCOUCHEMENT PREMATURE (MAP)

Définition Présence de contractions utérines et/ou de modifications cervicales avant le terme de 37 SA Diagnostic Interrogatoire : douleurs évoquant des CU Toucher vaginal (TV) : modifications cervicales Au monitoring : mise en évidence de CU

Étiologie Maternelles Facteurs socio-économiques (travail, transports,conditions vie) Age > 40 ans ou < 21 ans Malformations utérines, fibromes Béances cervicales Diabète, HTA, infections +++ Les ATCD sont de gros facteurs de risque ( accouchement prématuré, FCT) ovulaires Grossesses multiples Placenta prævia Malformations fœtales Hydramnios (excès le liquide)

Prise en charge standard Voie veineuse NFS, CRP, PV, ECBU Traitement selon prescriptions Faire respecter le REPOS (1er traitement) Expliquer les risques Surveillance des CU, perte de liquide ?, monitoring Eventuel transfert en niveau supérieur Retour à domicile si stabilisation Traitement Préventif Dépistage des facteurs de risque Repos (transport, AT, aide à domicile) Cerclage si ATCD lourd

Curatif La tocolyse Par inhibiteurs calciques (LOXEN®/ ADALATE®) IVL à la SE (PO si MAP modérée) Possibles vertiges, céphalées, veinites Diminution du débit puis relai PO en qq jours Par atosiban (TRACTOCILE®) Réservé aux MAP très sévères, pas d’effets secondaires, très cher La corticothérapie (CELESTENE®) Elle concerne les MAP entre 26 et 34 SA et sert à favoriser la maturation pulmonaire fœtale. 1 cure = 2 injections de 12 mg à 24h d’intervalle

LA RUPTURE PREMATUREE DES MEMBRANES (RPM)

Définition La RPM est un écoulement de liquide amniotique par rupture franche ou par fissuration des membranes. Le diagnostic est clinique (visualisation de l’écoulement à vulve ou au spéculum) ou para clinique (amnicator, actim-prom) si doute. Étiologies Infectieuses +++ Béances cervico-isthmiques Pathologie pour grossesse en cours Grossesse sur stérilet Cause traumatique (choc ou CU) Tabagisme

Pronostic Il varie en fonction du terme (très défavorables avant 26SA) et de la présence ou non d’une infection chez la mère ( risque d’endométrite pour la mère et d’infection néonatale grave pour l’enfant) Prise en charge standard: pas de retour à domicile A terme En général la patiente se met en travail dans les 24 à 72 heures qui suivent. Au-delà ou en cas de signes infectieux, on déclenche le travail.

Avant terme Voie veineuse, garnitures stériles NFS, CRP, PV, ECBU, (TP-TCA, RAI et 2 déter groupe si non à jour) Antalgiques si besoin Antibiotiques (Clamoxyl® 1g x3 ou erythromycine si allergie à la pénicilline) après 12h de rupture Surveillance (température +++, couleur du liquide ++, monitoring et CU) et appel de la SF si besoin Avant terme Voie veineuse et même bilan Repos strict Tocolytiques et corticoïdes entre 26 et 34 SA et éventuel transfert Antibiothérapie d’emblée

HYPERTHERMIE MATERNELLE

On parle de fièvre à partir de 38°c. Définition On parle de fièvre à partir de 38°c. A l’interrogatoire, on devra rechercher son début, sa durée, son intensité et les traitements déjà pris. Recherche de signes associés Signes fonctionnels (SF) urinaires Troubles digestifs Pertes vaginales Toux, rhinite… Toute douleur

Examens para cliniques L’ hospitalisation est nécessaire pour rechercher l’étiologie: NFS, CRP, PV, ECBU Hémocultures à 3 reprises (recherche de listéria) Sérologies (Toxo) Goutte épaisse (paludisme) Éventuel avis chirurgical (appendicite) ou doppler veineux (phlébite) Traitement Dépend de l’étiologie (antibiotique, chirurgical, …)

LE PLACENTA BAS INSERE

Définition Il s’agit de l’insertion vicieuse du placenta sur le segment inférieur pouvant provoquer des accidents hémorragiques. Il peut être recouvrant ou non. On parle de placenta prævia en présence de métrorragies. Étiologies Souvent il n’en est retrouvée aucune mais les facteurs de risque sont les grossesses gémellaires et les altérations de l’endomètre (curetages, césarienne, endométrite)

Clinique Les métrorragies sont favorisées par les CU par effet de traction sur le bord placentaire. Elles sont de sang rouge, indolores, inopinées, extériorisées et répétitives au cours de la grossesse. Elles augmentent la fréquence des infections cervico-vaginales.

4) Conduite à tenir Pendant la grossesse Pour l’accouchement Voie veineuse (gros cathlon et facilement 2 voies) NFS, TP-TCA, Kleihauer, 2 déter de groupe phénotypées Surveillance des constantes Traitement tocolytique et antibiotique (stase sanguine ↑ risque infectieux) Commande de culots globulaires (prescrit par l’anesthésiste), s’assurer qu’ils sont disponibles Pour l’accouchement Voie basse possible si placenta non recouvrant et hémorragie jugulée Contre indication à l’analgésie locorégionale (vasodilatation) = anesthésie générale si césarienne Le pronostic fœtal dépend du terme d’accouchement.

LE DIABETE

LE DIABETE GESTATIONNEL Dépistage Systématique Test OMS : glycémie à jeun et 2 heures après ingestion de 75 g de glucose Positif si glycémie post-charge > 1.4 g/l (7.8 mmol/l) Si glycémie à jeun > 1 g/l = à recontrôler Entre 24 et 28 SA Si facteurs de risque (ATCD personnel, familiaux, macrosomie ou ATCD, excès de liquide, prise de poids excessive) le faire à 17 SA et recommencer à 28 SA.

Feuille de consignes diététiques Bilans : ECBU + fructosamine /15jrs Prise en charge RDV pour séance d’information avec une diététicienne et une IDE : explications du régime, apprentissage des dextros, matériel de surveillance donné (lecteur, feuilles, bandelettes…) Feuille de consignes diététiques Bilans : ECBU + fructosamine /15jrs Objectifs : glycémie à jeun < 1 g/l Glycémie post-prandiale < 1.3 g/l Fructosamine < 200 μmol/l Surveillance : Aux explorations fonctionnelles : cycles glycémiques, monitorings, bilans Echographie

Cycles glycémiques normaux Maintenir la surveillance /15 j Espacer les cycles Echographie à 37 SA (macrosomie ?) Pas de déclenchement Cycles glycémiques pathologiques (>1.3 g/l ou >1.05 g/l) = HOSITALISATION pour évaluation et éventuelle mise en place INSULINOTHERAPIE Insuline lente matin et soir (NPH®) Insuline rapide (HUMALOG®) aux 3 repas

ECG et FO si diabète ancien. Bilan sanguin : NFS, CRP, PV, ECBU, bilan hepatique et rénal, iono, coag,… ECG et FO si diabète ancien. Puis sortie et surveillance intensive 1 fois /semaine (monito, BU, Dinamap, carnet, 1 echo/ mois) Déclenchement à 38 SA Arrêt de l’insuline après l’accouchement

Risques pour l’enfant (diabète mal équilibré) MFIU Macrosomie segmentaire (dystocie des épaules) Hypoglycémies néonatales = surveillance systématique par dextros Évolution Risque important de récidive Risque de passage au diabète de type II Bilan glycémique à distance de l’accouchement (2 mois) Risque de surpoids et d’intolérance glucidique chez l’enfant

DIABETE EXTRAGRAVIDIQUE Surveillance pendant la grossesse Consultation pré-conceptionnelle avec ophtalmo et exploration rénale ADO contre-indiqués = relais par insuline Échographie précoce et tous les mois : recherche de malformations (écho cardiaque) et macrosomie PV, ECBU et fructosamine /15jrs Recherche de complications (TA) Insulinothérapie : 1er trimestre : ↓ des besoins en insuline, attention aux vomissements 2ème trimestre : besoins augmentés

Conduite à tenir pour l’accouchement Déclenchement vers 38 SA: Pas d’insuline le matin Perfusion de G10% à 28 gouttes/min Insuline à la pompe (dose journalière/24) Surveillance horaire des dextros pour adapter le débit d’insuline Doses d’insuline /2 après la délivrance Travail spontané : Perfusion de ringer lactate Insuline à la pompe à 2 UI/h à adapter selon dextros

Conduite à tenir en suites de couches Réajustement des besoins en insuline Dépistage des infections Contraception : contre indications aux oestroprogestatifs ( progestatifs seuls ou moyens locaux) Consultation diabétologue 1 mois après accouchement. surveillance des glycémies du nouveau-né

LA PRE-ECLAMPSIE

Définition C’est l’association d’une HTA (TA ≥14/9 à 2 reprises et à 6 h d’intervalle) et d’une protéinurie ≥ 0.3 g/24h ou ≥ 1g/litre ou ++ à la bandelette Facteurs de risque ATCD familiaux ou personnels d’HTA Obésité Diabète Femmes africaines

Signes cliniques (ordre d’apparition) Oedèmes Prise de poids brutale Céphalées Phosphènes Accouphènes Oligurie Hyperactivités des réflexes (ROT) Barre épigastrique

Signes paracliniques (ordre d’apparition) Protéinurie Hyper uricémie ≥ 350μmol/l Hyper créatinémie ≥ 70 μmol/l ↑ hématocrite ≥ 40% Bilan hépatique perturbé (↑ transaminases, ↑ LDH ) Thrombopénie ↓ fibrinogène

Retentissement fœtal Évolution maternelle RCIU MFIU Prématurité induite Évolution maternelle Hématome rétro placentaire (HRP) HELLP syndrome (Hémolyse, Cytolyse, Thrombopénie) Éclampsie OAP CIVD Décès

Surveillance maternelle pendant la grossesse = HOSPITALISATION Prise en charge Surveillance maternelle pendant la grossesse = HOSPITALISATION TA : 1 dinamap /équipe Protéinurie des 24h tous les jours Diurèse Évaluation des oedèmes (poids/jr) Bilan biologique : ureé, créat, ac. Urique, iono, NFS, TP-TCA, ASAT-ALAT, LDH à renouveler Signes fonctionnels à l’interrogatoire Pas de retour à domicile

Surveillance en post-partum Identique à celle de la grossesse. Surveillance fœtale 1 à 3 monitoring/ j Surveillance des MA Echographie / sem (croissance et bien être fœtal) Corticothérapie < 34 SA Surveillance en post-partum Identique à celle de la grossesse. VIGILANCE+++

Antihypertenseurs IV (LOXEN® +/- TRANDATE®) Traitement Repos en DLG Antihypertenseurs IV (LOXEN® +/- TRANDATE®) Sulfate de magnésie si crise convulsive EXTRACTION FOETALE = SEUL VRAI TRAITEMENT A terme : déclenchement si PE modérée ou césarienne si urgence Avant 35 SA, surv ++ ou césarienne En prévention pour une prochaine grossesse : aspirine depuis le début et jusqu’à 35 SA

RETARD DE CROISSANCE IN UTERO (RCIU)

RCIU harmonieux ou symétrique Définition Croissance inférieure au 10ème percentile sur les courbes de référence. RCIU harmonieux ou symétrique Précoce Touche la taille et le poids (BIP, DAT et fémur) RCIU disharmonieux ou asymétrique Tardif Touche seulement le poids (DAT)

Maternel : favorable ( dépend de la cause) Diagnostic Clinique Palpation Mesure de la hauteur utérine Échographique Biométrie Importance de l’échographie précoce pour la certitude du terme Pronostic Maternel : favorable ( dépend de la cause) Fœtal : le terme et la sévérité déterminent son état neurologique, la morbidité et la mortalité

La recherche de l’étiologie nécessite parfois l’hospitalisation. Causes et CAT La recherche de l’étiologie nécessite parfois l’hospitalisation. RCIU harmonieux ou symétrique = Ponction de liquide amniotique Infection: CMV, Toxoplasmose Anomalies chromosomiques : caryotype (Trisomies 13 et 18) Syndromes divers: recherche de malformations associées à l’échographie RCIU disharmonieux ou asymétrique Vasculaires : HTA, pré-eclampsie (cf cours) Syndrome transfuseur-transfusé (grossesse gémellaire monochoriale)