Observation N°1 Brigitte F., née le 08/08/55, Diarrhée chronique, datant de qq mois + perte de 4-5 kg en un mois, discrets OMI. P = 51 kg pour 1 m 65 Crampes jambières fréquentes Biologie : Hb = 10.4 g, VGM = 85 µ3 GB = 6.200 (10% éosino). albumine = 32 g/l, TP = 85% folates = 3 ng/ml, vit B12 N. ferritine = 8 ng/ml. kaliémie = 3.1 mEq/l

Fibro : Duodénite pavimenteuse, avec un aspect oedématié de la muqueuse, effacement des plis. Histologie : rares villosités trapues, avec infiltration de l’axe des villosités par un infiltrat lympho-plasmocytaire abondant, hyperplasie des cryptes. Anticorps : Ac anti-endomysium + Ac anti-gliadine IgA + Ac anti-transglutaminase ++ > 100 U/ml (N < 4)

Diagnostic différentiel : Parasitose : lambliase Médicaments Gastro-entéropathie exsudative Sprue

Observation N°2 M. B. Alain, 52 ans Depuis 6 mois, diarrhée fréquente, Imodium. Selles claires, +/- moulées Auparavant constipé, perte de 10 kg. Médicaments ? Diabète ? Alcool ? Voyage en zone tropicale ? Examens de selles négatifs

examens Biologie : Hb = 15.2 g, macrocytose VGM = 101 µ3, hypocalcémie = 82 mg/l. Fibro : aspect pavimenteux de la muqueuse duodénale. Histologie : AVT

Observation N°3 Mr D. Robert 73 ans, admis pour diarrhée profuse et vomissements depuis 2 mois Atcd: HTA ( Alteis, Celectol depuis plusieurs années), coloscopie 2011 ( polypes) Exm : déshydratation, amaigrissement de 5 kg Biologie : créat 573 micromol/l, CRP 20 mg/l Réhydratation IV : amélioration, créat 120, mais tjrs 4 à 5 selles /j, malgré lopéramide et smecta. Plusieurs récidives, diarrhée profuse, – 5 kg, creat 450 Copro + parasito. négatives, Clostridium D et toxine nég., TDM : pas de lésion ischémique.

TSH, VIP, Gastrine ,Calcitonine, Chromogranine A nles VIH nég, Clairance fécale alpha 1 anti trypsine nle Coloscopie et fibroscopie nles Biopsies coliques : Pas de colite microscopique, rouge congo neg, lésion de colite active aspécifique. Biopsies duodénales : atrophie villositaire subtotale avec hyperplasie des cryptes, lymphocytose intra épithéliale > 30%, pas de lambliase. Ac anti transglutaminases négatifs, pas de déficit en Ig A Régime sans gluten sans effet

Nutrition parentérale, corticothérapie 0.8 mg/kg Amélioration immédiate Sortie sous cortancyl 50 mg Hypothèses diagnostiques : Sprue réfractaire Entérite auto immune Relecture histologique : atteinte duodénale pseudo coeliaque colite collagène Prise d’OLMESARTAN ? ALTEIS

Patient revu à mois Cortancyl puis ENTOCORT stoppé au bout de mois Stop RSG Va bien Reprise de 3 kg Contrôle histo. duodénale normale ENTEROPATHIE SEVERE A l’OLMESARTAN

Observation N°4 M. D. Christian, 40 ans, Hyposidérémie depuis plusieurs années. Recherche de sang dans les selles négative à plusieurs reprises Asthénie +/- permanente, coups de barre Pas de trouble du transit Atcd : fracture scaphoïde à 29 ans (foot) fracture tassement L1 (saut, mauvaise réception) fracture jambe à 38 ans (chute)

Biologie : Hb = 16.4 g, VGM = 90 µ3 Ferritine = 6.6 ng/ml, créat = 9 mg/l. Bilan endoscopique haut et bas normal. Biopsies duodénales systématiques : AVT

Maladie coeliaque Syndrome de malabsorption lié à une AVT ou subtotale de l’intestin grêle, qui régresse après exclusion du gluten  Histologie : hyperlymphocytose intra-épithéliale à l’AVT Prévalence, en France : 1/2500 probablement sous-estimée, 0.5 à 1% Sex ratio : 1/3 Prédisposition génétique : HLA DQ 2/ DQ 8 (95%)

Maladie coeliaque La maladie est définie par des critères précis : . L'intolérance au gluten   . Une atrophie villositaire visible sur la biopsie du grêle   . La restauration de l'architecture des villosités grâce au régime sans gluten  . Une rechute clinique et histologique à la réintroduction du gluten 

Maladie coeliaque Maladie fréquemment méconnue, chez l’adulte et le grand enfant : présentation clinique trompeuse et atypique existence de formes infra-cliniques Dans la petite enfance, symptomatologie plus bruyante

Symptomatologie chez l’enfant Diagnostic : était le plus souvent porté entre 8 mois et 2 ans diarrhée chronique, selles « en bouse de vache » Anorexie +/- sévère, avec signes de malnutrition Vomissements fréquents Examen : augmentation de volume de l’abdomen Actuellement, souvent plus tardif : devant un enfant fatigable et pâle Retard de croissance

Dans quels cas rechercher la maladie ? • Douleurs abdominales chroniques, coliques abdominales, météorisme • Diarrhées chroniques ou intermittentes • Retard de croissance • Anémie par carence martiale • Nausées et vomissements • Echec de traitement conventionnel d’une constipation chronique • Amaigrissement anormal • Fatigue chronique • Petite taille et retard pubertaire • Aménorrhée

Pathologies associées • Aphtose buccale récidivante • Dermatite herpétiforme • Fractures répétitives/ostéopénie/ ostéoporose • Cytolyses non expliquées • Diabète de type I • Thyroïdites autoimmunes • Déficit en IgA • Hépatites auto-immunes • Apparentés au 1er degré

Symptomatologie chez l’adolescent ou l’adulte La maladie mono-symptomatique Anémie ferriprive ou mégaloblastique, ostéoporose Anémie le plus souvent microcytaire, isolée, 80% des MC chez les sujets > 60 ans Signes extra-digestifs : Crampes musculaires, troubles de coagulation, neuropathies périphériques, douleurs osseuses

L'intolérance au gluten s'accompagne souvent chez l'adulte d'autres maladies : Le diabète ;  La dermatite herpétiforme ;  L'insuffisance pancréatique exocrine ;  Les carences immunitaires ;  Les maladies auto-immunes (dysthyroïdies, vascularites, cirrhose biliaire primitive...)   Complications 

Diagnostic Diagnostic de certitude est surtout histologique Les tests sérologiques ont toutefois simplifié l’approche diagnostique Tests sérologiques : Chez l’enfant : -> Ac anti-endomysium - > Ac anti-transglutaminase ++ - > Dosage pondéral des IgA Chez l’adulte : sensibilité et spécificité moins bonnes Gènes de susceptibilité HLA DQ2, DQ8

Diagnostic Données endoscopiques : -> aspect en mosaïque, avec réduction du nb des valvules conniventes -> instillation de bleu de méthylène, ou d’une simple immersion à l’eau pour mieux visualiser le relief muqueux

Diagnostic: Données histologiques ++ : Biopsies réalisées au cours de l’endoscopie D2 ou D3 .  AVT ++, altérations épithéliales, une hypertrophie cryptique et une hypercellularité de la lamina propria -> classification de MARSH  Colite et/ou des gastrites lymphocytaires fréquemment associées.

Autres atrophies villositaires Intolérance aux protéines du lait de vache Maladie de Crohn Causes dysimmunitaires  Maladie des chaînes alpha  Déficit en IgA Hypogammaglobulinémie HIV  Gastroentérite à éosinos Entéropathies autoimmunes  Causes infectieuses Pullulation microbienne Giardiase Rotavirus, adénovirus Cryptosporidiose, microsporidiose, strongyloïdose Tuberculose Sprue tropicale Divers    Abetalipoproteinémie

Risque majeur : néoplasies Les complications sont dominées par le risque de néoplasies Lymphomes : risque 5 x moins élevé chez les sujets ayant un RSG depuis >10 ans Lymphomes T Réapparition des symptômes, malgré un RSG bien suivi, Occlusion ou perforation intestinale Carcinomes épithéliaux de l’oropharynx ou de l’œsophage, Adénocarcinomes du grêle, sein et testicule.

Traitement : éviction alimentaire Régime sans gluten : suppression de tous les aliments contenant du blé, de l’orge, du seigle, +/- avoine, substitués par d’autres céréales : riz, soja et maïs Chez l’enfant : -effets du RSG spectaculaires, en quelques jours, reprise pondérale. Lésions histologiques disparaissent en quelques mois à années. -L’épreuve de rechute réalisée chez l’enfant pour confirmer la toxicité du gluten. -Types de rechute et évolution à long terme : dans ½ cas, réintroduction du gluten à l’adolescence, aucun trouble clinique, aucune malabsorption, discrètes anomalies biologiques inconstantes, hyposidérémie.

Traitement : éviction alimentaire Chez l’adulte : -Régime difficile à suivre, car contraignant et coûteux. -Patient parfaitement informé des modalités du régime et des risques (diététicienne). -Adhésion à une association (AFDIAG) -RSG également indiqué chez patients ayant une MC silencieuse (lésions histologiques) -Amélioration clinique en 1 à 2 semaines, correction des anomalies biologiques et histologiques en quelques mois.

Traitement : éviction alimentaire RSG doit être maintenu vie +++ Résistance au RSG doit faire rechercher : Mauvaise observance (45%, en France) lymphome

Intolérance au lactose Lactose : glucide nécessitant une enzyme : lactase pour être absorbé (glucose + galactose) Nourrisson : base de l’alimentation Adulte : carence partielle ou totale Conséquence : lactose non digéré arrivant dans le côlon = > fermentation bactérienne, avec douleurs abdominales, ballonnements ++, diarrhée

des symptômes généraux : des symptômes intestinaux : gaz, sensation de  ballonnement, crampes abdominales, diarrhée, nausées, vomissements des symptômes généraux : maux de tête, fatigue, douleurs musculaires et articulaires. Intolérances transitoires au cours d’affections intestinales chroniques : maladie coeliaque, MICI (maladie de Crohn).

Diagnostic Breath test au Lactose : le test le plus couramment utilisé ++ (mesure de l’H2 expiré). Dosage de la glycémie : après absorption d’une dose de lactose. La biopsie de la muqueuse de l'intestin grêle permet aussi de doser l'activité lactasique, mais elle est rarement effectuée car invasive. Aucun d'entre eux n'est spécifique, ce qui explique en partie qu'ils sont rarement effectués Eviction : 1/4 des colopathes

Allergie aux protéines du lait Fréquente, l'allergie aux protéines du lait : 2 à 3 % des nourrissons. Difficile à diagnostiquer, survient le plus souvent dès la naissance ou au moment du sevrage.  Symptômes digestifs : douleurs abdominales, vomissements, diarrhée, respiratoires : congestion nasale, toux, éternuements, et dermatologiques : urticaire, eczéma.

Physiopathologie Maladie est de plus en plus fréquente 4ème allergie alimentaire chez l’enfant 12,6% enfants. Liée à une sensibilisation allergique de la muqueuse intestinale à un ou plusieurs composants du lait de vache : b-lactoglobuline. Mécanisme physiopathologique de l'atteinte de la muqueuse intestinale mal connu.

Diagnostic Diarrhée lors du sevrage au sein ou lors d'une diarrhée durable, avec selles parfois striées de sang chez un nouveau-né alimenté au lait de vache. Dénutrition précoce, vomissements, oedèmes, éruption urticairienne ou eczéma. Parfois, choc anaphylactique grave ++

Certains examens complémentaires peuvent aider le diagnostic : recherche des Ac anti-lactogloguline et anti-caséine dans le sang. En réalité, le diagnostic est surtout clinique : les troubles disparaissent lors de la suppression du lait.