Pot-pourri en pédiatrie: révision de conditions courantes en bureau Journée printanière de l’AMOY 14 mai 2015 Pascale Maurice, md, FRCPC Pédiatre, Centre Hospitalier Universitaire de Sherbrooke Professeur adjoint, Faculté de médecine et des sciences de la santé Université de Sherbrooke

Divulgation de conflits d’intérêts potentiels Afin de respecter les règles d’éthique en vigueur, je déclare que je n’ai aucun conflit d’intérêt potentiel avec une société commerciale

Engagement moral Je m’engage auprès de l’auditoire à: Lui signaler toute indication non approuvée; Utiliser les noms génériques

Objectifs À la fin de cette présentation, le participant sera en mesure de mieux: Comprendre certaines problématiques développementales fréquemment rencontrées en pédiatrie; Reconnaître les signes d’alarme pouvant nous indiquer un problème plus sérieux; Conseiller les parents pour aider leur enfant

Samuel, 3 ans Vous voyez Samuel, 3 ans, en suivi. Sa mère s’inquiète car depuis environ 2 mois, il semble avoir de la difficulté à parler. Il répète des sons, des mots, et parfois il semble ­bloquer en essayant de parler. Elle se demande ce qu’elle peut faire pour l’aider.

Bégaiement normal ou transitoire Survient entre 2 et 4 ans Durée habituelle 6 mois à 2 ans Rythme de la parole irrégulier Événements précipitants déclencheurs Plus marqué dans certaines circonstances particulières

Le bégaiement Les signes d’alarme Persistence du bégaiement plus de 6 mois Les répétitions deviennent plus courtes et plus nombreuses: Répétition d’un son ou d’une syllabe dans un mot à plusieurs reprises Répétition du même mot à plusieurs reprises Explosion des consonnes ou des voyelles en début de mots Prolongation d’un son Blocage d’un son Signes de tension Comportements d’évitement

Bégaiement Trouble complexe de la parole Prédisposition héréditaire 4 garçons: 1 fille Apparaît entre 2 et 5 ans Sévérité variable Prise en charge précoce en orthophonie

Le bégaiement Quels conseils donner aux parents ? Conserver une attitude positive Éviter d’attirer l’attention sur le bégaiement Éviter les interruptions Se concentrer sur le message plutôt que la manière Parler plus lentement à l’enfant Prendre du temps seul avec l’enfant Trucs pour les familles nombreuses

Maya et Léa, 4 ans Les parents des jumelles Maya et Léa, 4 ans, vous consultent car ils s’interrogent au sujet du langage de leurs filles. Elles viennent de commencer la garderie et leur nouvelle gardienne trouve qu’elles ne parlent pas aussi bien que les autres enfants du même âge. Maya semble avoir de la difficulté à prononcer certains mots. Par exemple, elle dit Fèmé la pote (pour fermer la porte) et ze veu manzé du sokola (pour je veux manger du chocolat). Par ailleurs, elle comprend bien les consignes complexes, fait des phrases de 4 à 5 mots. Léa comprend les consignes à une étape seulement, fait des phrases plus courtes de 2 à 3 mots et sa gardienne comprend environ la moitié de ce qu’elle dit. Les parents se demandent si la gardienne a raison de s’inquiéter.

Parole et langage La parole Le langage Articulation Fluidité Voix et résonance Le langage Expressif ou mixte Forme Syntaxe: concerne l’ordre des mots, la longueur et le type d’énoncés, les parties constituantes de la phrase Phonologie: concerne l’organisation des sons d’une langue pour former les énoncés Morphologie: concerne les structures internes des mots, soit leur construction à partir de racines, préfixes ou suffixes Contenu Sémantique: concerne le sens des mots et leurs combinaisons Fonction Pragmatique: concerne l’utilisation du langage

Mon enfant a un retard de langage Acquisition des sons 36 phonèmes dont 16 voyelles Avant 2 ans: Voyelles; ­p, b, m, d, n, t Entre 2 et 3 ans: k, g, f, v, s, z, l

Mon enfant a un retard de langage Acquisition des sons Phonèmes les plus tardifs: r, ch, j Vers 4 ans et demi à 5 ans: r Le r pas toujours maîtrisé à la maternelle Vers 5 à 6 ans: ch, j, Groupes de consonnes: kl, pl, br, tr Maîtrise complète peut aller à 7 ans

Mon enfant a un retard de langage Acquisition des sons Antériorisation des consonnes palatales Ch remplacé par s J remplacé par z Le zoli seval Si non résolu à 6 ans: référer en orthophonie Retard de langage

Mon enfant a un retard de langage Acquisition des sons Sigmatisme (zézaiement, zozotement) Interdental : s et z Latéral (chuintement, schlintement) : s, z, ch et j Trouble de la parole

Retard de langage simple Décalage par rapport à une courbe de développement normal du langage Atteint principalement le versant expressif Contexte particulier souvent identifiable Habituellement résolu vers 6 ans Difficultés de lecture associées chez 40% des enfants

Retard de langage Signes d’alarme 12 à 18 mois silencieux, pas de réaction à son nom À 15 mois: Ne dit aucun mot reconnaissable À 18 mois: Ne comprend pas des consignes simples et routinières Ne dit pas d’autres mots que maman et papa Pas d’écholalie d’apprentissage Ne pointe pas pour avoir ce qu’il veut

Retard de langage Signes d’alarme à 2 ans Ne fait pas de phrases de 2 mots A un vocabulaire de moins de 50 mots Ne comprend pas les consignes simples sans gestes N’imite pas les bruits ou les mots À 2 ans et demi: Ne comprend pas les questions à choix Ne comprend pas la question: c’est quoi ? Produit rarement des énoncés de 2 mots

Retard de langage Signes d’alarme à 3 ans Récite des mots ou des phrases appris par coeur, hors contexte Écholalie fréquente immédiate ou différée Peu ou pas d’intonation Ne fait pas de phrases de 3 mots N’a pas un vocabulaire d’au moins 200 mots

Retard de langage Signes d’alarme à 4 ans Répète les questions au lieu d’y répondre Ne comprend pas les questions qui font référence à un événement passé Ne pose pas de questions Réponses hors propos aux questions Ne comprend pas les prépositions spatiales Ne comprend pas les couleurs Phrases de style télégraphique Ne peut participer à une petite conversation

Retard de langage Signes d’alarme à 5 ans A de la difficulté à répondre aux questions ouvertes A de la difficulté à suivre les consignes doubles A de la difficulté à saisir les concepts abstraits Discours manque de cohérence Ne produit pas de phrases complexes

Retard de langage 90% des enfants font des phrases de 2 mots à 2 ans 3 mots à 3 ans 4 mots à 4 ans Intelligibilité du contenu par les étrangers selon l’âge: 25% à 1 an 50% à 2 ans 75% à 3 ans 100% à 4 ans

Trouble primaire du langage Rupture chronologique des étapes du développement normal du langage Présence d’atypies Persistance dans le temps malgré un suivi orthophonique approprié Deux grandes catégories: Les troubles de type expressif Les troubles de type mixte expressif-réceptif

Mon enfant a un retard de langage Conseils pour les parents Parler à l’enfant Parler lentement, naturellement et clairement Se placer face à l’enfant, à sa hauteur Prendre le temps d’écouter l’enfant Reformuler clairement le mot ou la phrase

Mon enfant a un retard de langage Conseils pour les parents Ne pas forcer l’enfant à parler Ne pas forcer l’enfant à répéter correctement Enseigner à l’enfant des parties de son corps Faire des jeux variés Enseigner les petites comptines Lire des livres

Mon enfant a un retard de langage Références Ordre des orthophonistes et audiologistes du Québec www.ooaq.qc.ca L’apprentissage des sons et des phrases Un trésor à découvrir Éditions CHU Sainte-Justine La soupe aux sous Lemieux & Al

Thomas, 15 mois Vous rencontrez aujourd’hui Thomas, un charmant bambin de 15 mois. Vous remarquez qu’il marche sur la pointe des pieds en explorant votre bureau. Ses parents se demandent si c’est normal.

Marche sur la pointe des pieds d’origine idiopathique Débute habituellement dans les 3 mois suivant le début de la marche Bilatéral Symétrique Intermittent Résolution spontanée vers l’âge de 2 à 3 ans

Marche sur la pointe des pieds d’origine idiopathique Diagnostic d’exclusion Exclure une origine pathologique: Paralysie cérébrale Dystrophie musculaire Moelle épinière attachée Tumeur de la moelle épinière Spina bifida occulta

Mon enfant marche sur la pointe des pieds Souvent associé à un retard global de développement Peut être associé à un TED Histoire familiale de marche sur la pointe des pieds

Mon enfant marche sur la pointe des pieds Examen physique Colonne Examen neurologique Membres inférieurs: Apparence du muscle Signe de Gower Contractures Tendon d’Achille Dorsiflexion passive de la cheville

Mon enfant marche sur la pointe des pieds Prise en charge Si histoire et examen physique normal: Rassurer les parents Faire un suivi Référence en orthopédie: Apparition de contractures Pas de résolution après l’âge de 2 à 3 ans Physiothérapie

Maélie, 5 ans La mère de Maélie consulte aujourd’hui car selon elle, sa fille est toujours constipée. Elle fait 1 grosse selle dure 2 fois par semaine et se plaint de mal de ventre juste avant. Madame a fait boire du jus de pruneau à la petite sans succès. Elle se demande quoi faire maintenant.

Mon enfant est toujours constipé Évacuation peu fréquente, difficile, douloureuse ou incomplète de selles dures Étiologie multifactorielle Sous-diagnostiquée et sous-traitée Problème organique sous-jaçent rare: rechercher les signes d’alarme

Constipation fonctionnelle Critères diagnostiques de Rome III Maximum de deux défécations dans la toilette par semaine Au moins un épisode d’incontinence fécale par semaine Antécédents de position de rétention ou de rétention fécale volontaire excessive Antécédents de mouvements intestinaux douloureux ou de selles dures Présence d’un masse fécale volumineuse Antécédents de selles de gros volume qui peuvent bloquer la toilette Deux critères ou plus chez l’enfant ayant un âge développemental de 4 ans Au moins une fois par semaine pendant au moins deux moins

Mon enfant est toujours constipé Conseils aux parents But: produire des selles indolores Prévenir la ré-accumulation de matières fécales Éducation Changements de comportement Modifications alimentaires Traitement d’entretien quotidien

Mon enfant est toujours constipé PEG 3350 sans électrolytes Pas de risques de déséquilibre électrolytique Absorption très faible par le tube digestif Traitement à long terme sécuritaire, efficace et bien toléré Plus efficace que le lactulose Tout aussi efficace que les lavages réguliers dans la constipation marquée

Mon enfant est toujours constipé PEG 3350 sans électrolytes Poudre inodore et sans saveur facile à dissoudre dans l’eau ou le jus Fragmentation des fécalomes: 1g|kg|jour à 1.5g|kg|jour pendant 3 jours Entretien: Dose de départ de 0.4g|kg|jour à 1g|kg|jour Effets secondaires: Maux de ventre occasionnels, gonflements, selles très molles

Mon enfant est toujours constipé Le nourrisson de moins de 18 mois Attention aux maladies organiques sous-jacentes Fréquence variable des selles chez le nourrisson allaité Excès de lait de vache Lactulose, suppositoires de glycérine PEG 3350 sans électrolytes aussi sécuritaire chez l’enfant de moins de 18 mois: 0.8 g/kg/jour

Mon enfant est toujours constipé Autres médicaments Lactulose 1ml|kg|jour à 3ml|kg|jour en doses divisées Flatulences, crampes abdominales Docusate sodique Efficacité non démontrée 5mg|kg|jour trois fois par jour ou en une seule prise Maux de ventre, crampes, diarrhées Huile minérale Jamais chez l’enfant de moins d’un an Fragmentation des fécalomes: 15 ml|année de vie à 30 ml|année de vie (maximum 240 ml) Entretien: de 1 à 3 ml|kg|jour Effets secondaires: interférence théorique avec l’absorption de substances liposolubles

Antoine, 2 ans Vous voyez aujourd’hui Antoine, 2 ans, en visite de suivi. Ses parents s’inquiètent car son prépuce reste serré depuis sa naissance. De plus, ils observent parfois un gonflement transitoire de son prépuce à la miction. Ils se demandent si ce serait mieux de le dilater.

Mon enfant a le prépuce serré Conseils aux parents Phimosis physiologique Laver le pénis non circoncis à l’eau et au savon Ne jamais forcer pour rétracter la peau du prépuce À partir de 6 mois, rétracter doucement le prépuce sans forcer pour laver en-dessous Toujours remettre le prépuce en place Prépuce rétractable chez 90% des garçons à 5 ans

Mon enfant a le prépuce serré Phimosis pathologique: prépuce non rétractable dû à une cicatrisation distale du prépuce Symptômes et signes associés: Prépuce antérieurement rétractile Irritation du méat urinaire Érection douloureuse Balanoposthite récidivante Balanite xerotica obliterans Ballonnement du prépuce à la miction nécessitant une compression manuelle

Mon enfant a le prépuce serré Crème de betamethasone 0.05% BID en couche mince directement sur le prépuce pour 4 à 8 semaines Consultation en urologie: Phimosis pathologique Infections urinaires récidivantes associée à un phimosis

Élisabeth, 3 ans La mère d’Élisabeth est inquiète car la petite n’est pas encore propre, alors que tous les enfants du même âge de ses amies sont déjà propres. Élisabeth manifeste peu d’intérêt envers le petit pot. Sa mère se demande ce qu’elle doit faire.

Mon enfant refuse de faire pipi sur le petit pot Stratégies d’apprentissage Apprentissage axé sur l’enfant Chaque enfant est unique Différence entre filles et garçons Prêt physiquement avant d’être prêt psychologiquement Durée de l’apprentissage: 3 à 6 mois

Mon enfant refuse de faire pipi sur le petit pot Signes que l’enfant est prêt Capacités motrices d’aller à la toilette seul Langage expressif qui lui permet d’exprimer son désir d’aller à la toilette Langage réceptif qui lui permet de comprendre une ou deux consignes Cherche à imiter l’adulte qui va à la toilette Peut garder sa couche sèche pendant plus de deux heures Sait quand sa couche est mouillée Veut porter des petites culottes Démontre de l’intérêt pour le petit pot Veut vous faire plaisir

Mon enfant refuse de faire pipi sur le petit pot Les avantages du petit pot Position plus stable pour l’enfant Meilleure posture biomécanique Sentiment de sécurité pour l’enfant Sur la grande toilette: siège d’appoint et petit banc

Mon enfant refuse de faire pipi sur le petit pot Causes d’échec L’enfant n’est pas prêt Événements stressants Attentes irréalistes des parents Confusion entre la maison et la garderie Constipation associée Abus Étiologie organique rare

Mon enfant refuse de faire pipi sur le petit pot Conseils pour les parents Interrompre le processus pendant un à trois mois Ne pas forcer l’enfant à aller sur le petit pot Pas de punitions ou de renforcement négatif Rester patient et de bonne humeur Essayer de choisir le moment idéal S’assurer de la collaboration de chaque adulte impliqué Surveiller les signes qui indiquent que l’enfant est prêt

Messages clés Plusieurs des problématiques développementales sont des diagnostic d’exclusion La prise en charge précoce de plusieurs problématiques développementales permet d’améliorer le pronostic Notre approche doit restée centrée sur l’enfant