Fièvre de l’enfant : quoi de 9 ? Dr R. TERKI HASSAINE EHS Canastel Le traitement antipyrétique est il toujours justifiée ?

Généralités - Introduction La fièvre = élévation de la température centrale au-dessus de 38°C, en l’absence d’activité physique intense, chez un enfant normalement couvert , dans une température ambiante tempérée.

Fièvre « isolée » < 5 jours et bien supportée : seul traitement antithermique … et réévaluer > 5 jours et/ou mal supportée : examen complémentaires ++ FNS – VS – CRP – ECBU – Hémocultures RP PL ? systématique avant 3 mois ++ à discuter toujours avant 2 ans ++

Fréquence des IBS chez l’enfant fébrile selon l’âge < 1 mois 8,7% 1-3 mois 6-9% 3-24 mois 2-3% bactériémies occultes

Fréquence des IBS chez le nourrisson (3-36 mois) fébrile selon le degré de fièvre

Examens biologiques recommandés Nourrisson < 1 mois Systématique NFS, CRP, ECBU, hémoculture, PL, RP Définition du bas risque infectieux: 5000 < GB < 15 000 CRP < 20 (pour une fièvre > 12h) ECBU négatif au direct PL normale RxP normale

Fièvre aiguë entre 1 et 3 mois Examens recommandés : NFS, CRP, ECBU, +/- RP, +/- PL Définition des enfants à bas risques: 5000 < GB< 15000 CRP< 20 mg/l (début de la fièvre) ECBU stérile

Après 3 mois En fonction de l’examen clinique et des signes de gravité. Utilisation de scores cliniques possibles. NFS, CRP ECBU RP et +/- PL

infection bénigne 97 % des cas Score > 16 : SCORE DE GRAVITE CLINIQUE Echelle d'observation de Yale simplifiée (Mc Carthy 1980) Fièvre du nourrisson, valable surtout après 3 mois Observation Normal (1 point) Anormal (3 points) Très anormal (5 points) Cri 0 ou fort pleurniche faible ou geignard Tonus normal hypotonie Hypotonie ++ Comportement éveillé éveil facile éveil difficile sommeil ne s’éveille pas Coloration rose extrémités pâles ou cyanosées pâle-gris-marbré Réponse à l’entourage Alerte -sourit Sourire bref Pas de sourire-anxieux Score < 10 : infection bénigne 97 % des cas Score > 16 : infection sévère 92 % des cas

Facteurs de gravité chez un enfant fébrile

La fièvre est elle la cause des convulsions ? Un même enfant peut convulser à 39,5 °C et ne rien présenter à 40,5 °C. Les antipyrétiques n’empêchent pas les convulsions. Des enfants qui ont convulsé pour la première fois ont reçu autant d’antipyrétiques à des doses et dans des délais efficaces que des enfants fébriles témoins. (Berg 1995) Des enfants ayant convulsé, donc présentant un risque important de récidives (environ 30 %), traités à chaque fièvre, soit par antipyrétique, soit par placebo, en double aveugle, récidivent autant. (van Struijenberg 1998) (Uhari 1995) (van Esch 1995) (strengell 2009) (Schnaiderman 1993) Des enfants hospitalisés pour convulsion récidivent autant dans les premières 24 heures, qu’ils soient traités systématiquement par de fortes doses continues de paracétamol ou par des doses ponctuelles avec des niveaux similaires de température

Faire baisser la fièvre ne protège pas contre les convulsions Lorsqu’une convulsion survient en contexte fébrile, la fièvre pourrait avoir un rôle limité, au maximum favorisant, mais pas celui d’en être la cause Faire baisser la fièvre ne protège pas contre les convulsions

Les convulsions fébriles c’est grave docteur ? 1980 à 1998 Trois études longitudinales : Ross (1980) 15496 enfants nés en GB pdt 1 sem, évalués à 11 ans Verity (1998) 14676 enfants nés en GB pdt 1 sem, évalués à 10 ans Knudsen (1996) 268 enfants CF évalués à 12 ans Nb global d’enfants +CF : 1000 Décès : 0 Séquelles : 0 Même développement que les autres enfants moteurs, intellectuels, scolaire, cognitif, comportemental, anxiété (120 questions) Pour 87 enfants (âge CF >1 an) Mémoire augmentée Chang 2001

Fièvre et comportement du malade Moindre activité, Diminution du temps passé à jouer Des troubles de l’humeur Recherche accrue de câlins et de réconfort Des pleurs et des plaintes plus fréquents Susceptibilité majorée avec colères plus fréquentes Un moindre intérêt dans les relations sociales Un appétit diminué Une expression dégradée du visage.

Cette altération de l’état général peut être Ce syndrome (signes de fatigue, des douleurs, signes d’ordre dépressif avec diminution du tonus physique et psychique) n’est pas lié à la fièvre. Il peut être d’intensité variable ou absent quand elle existe, même à 40 °C. Cette altération de l’état général peut être d’importance variable, soit légère à type de fatigue sans inconfort et pouvant être respectée, soit importante avec un inconfort justifiant alors une thérapeutique.

A quoi sont dues les convulsions fébriles A quoi sont dues les convulsions fébriles ? A quoi est du cet inconfort fébrile ?

Helminen 1990 Matsuo 2006 Choe 2011, Nur 2012 Réponse : IMMUNITE Chez l’enfant malade : L’IL-1 dans les leucocytes est en beaucoup plus grande quantité lorsque l’enfant a convulsé que lorsqu’il n’a pas convulsé. Helminen 1990 Matsuo 2006 Choe 2011, Nur 2012 L’IL-1, IL-6 et le TNF sont associés au comportement malade chez la souris et l’Homme. Ils peuvent diminuer les capacités de mémorisation, d’apprentissage, augmenter des signes d’humeur dépressive, moduler l’appétit et provoquer un mal-être chez le sujet malade. Bluthe 2000, Akio 2001, Bluthe 2001

Plus la fièvre augmente, plus il y a risque d’une infection sévère. Cependant, une forte fièvre est rarement le témoin d’une affection grave au sein de la population générale. Il n’y a pas de corrélation entre la baisse de la fièvre sous antipyrétiques et le moindre risque d’IBS. L’absence de fièvre ne peut exclure une IBS.

La fièvre est associée à une augmentation de la consommation d’oxygène. Dans des conditions limites d’hypoxie, aiguës ou chroniques, hémodynamiques (choc septique) et pulmonaires (bronchiolite sévère fébrile…) chez des enfants traités en réanimation, il paraît raisonnable, de traiter la fièvre

« Bienfaits" de la fièvre E.Coli (dim mobilité, fragilité >40°C) Listeria (immobilité >38°C) Salmonella typhi (dim croissance > 40°C) Tréponème (Jauregg 1927) Enterovirus (inhib réplication > 37°C) Champignons (dim pathogénicité) augment. CMI ABT >39°C (Mackoviak 1981-1982)

Chez l’Homme, dans des pathologies gravissimes (méningococcémies, sepsis) traitées en service de réanimation, la diminution de la fièvre, qu’elle soit naturelle ou secondaire à la thérapeutique, est associée à une mortalité plus élevée.

Le traitement par médicament antipyrétique augmente le portage du virus de la grippe au bout de 5 jours semble ralentir la guérison de la varicelle d’1 jour augmente la durée du portage des salmonelles, du Falciparum

Les médicaments qui font baisser la fièvre diminuent la synthèse d’anticorps • Après un vaccin Le Paracétamol donné juste après un vaccin diminue un peu son efficacité • En laboratoire Une dose habituelle d’ibuprofène donnée pendant les 1ers jours d’une maladie diminue la synthèse d’anticorps 1 dose/jour pendant 2 jours : diminution de 40% des AC 1 dose/jour pendant 3 jours: diminution de 50% des AC

Traiter la fièvre Paracetamol mais attention insuffisance hépatique AINS (ibuprofene) mais attention aux contre-indications et aux effets secondaires

L’usage alterné paracétamol et AINS est à proscrire:  Efficacité réduite  Taux infra thérapeutiques des deux médicaments  Toxicité augmentée: l'Ibuprofène réduit la disponibilité du glutathion  Exposition à deux médicaments; Risque de confusion par les parents & exposition aux effets secondaires des deux médicaments

Médicaments à l’origine de la fièvre

Ibuprofène chez l’adulte Avril 2015 « l'Agence européenne du médicament [EMA] souligne les dangers cardio-vasculaires de cet anti-inflammatoire non stéroïdien pris à très haute dose. Mais la molécule n'est jamais anodine, même en automédication » L'ibuprofène, « «augmente légèrement le risque de problèmes cardio- vasculaires, comme l'infarctus ou l'accident vasculaire cérébral, chez les patients prenant de fortes doses» « Quant à l'ibuprofène, il serait, selon une méta-analyse publiée en 2011 dans le British Medical Journal, associé au plus fort risque d'AVC » Le Pr Blacher cardiologue et épidémiologiste à l'Hôtel-Dieu (Paris), indique ainsi que « l'analyse des décès toutes causes montrait qu'un patient sous ibuprofène avait 77% de risques de plus de mourir qu'un patient prenant un placebo ». Le Pr Patrice Queneau, doyen honoraire de la faculté de médecine de Saint-Étienne, déclare que « chaque année, plusieurs centaines de personnes meurent après avoir pris des AINS, et pas toujours à forte dose ».

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