MORT IN UTERO Causes et prise en charge Capucine coulon 11 juin 2015

Définition Arrêt spontané de l’activité cardiaque au delà de 14 semaines d’aménorrhée. Avant travail (mort in utero antepartum) Ou en cours de travail (mort in utero perpartum) Classification internationale MIU précoces 22-28 SA MIU tardives > 28 SA

Introduction Epidémiologie 0.5% dans les pays développés 2.5% dans les pays en voie de développement Stanton. Lancet, 2006

Epidémiologie Baisse du taux de MIU depuis les années 1950 Politique de dépistage des populations à risque de MIU RCIU, diabète gestationnel, grossesse prolongée

Lancet, 2011 Surpoids Obésité Age maternel Tabagisme Primiparité HTA chronique Diabète antérieur HRP

Poids maternel Méta analyse de 96 études Risque de MIU dans les pays développés Surpoids et obésité Lien linéaire avec le risque de MIU RR 1,23 pour le surpoids (BMI 25-30) RR 1,63 pour l’obésité (BMI>30) RR 2,08 pour BMI>40 Flenady, Lancet, 2011

Age maternel Augmentation du risque de MIU avec l’âge de la patiente RR 1,79 35-39 ans RR 2,7 >40 ans Méta analyse RR 1,65 > 35 ans RR 2,29 >40 ans Pas d’augmentation du risque pour âge maternel < 20 ans Adolescentes enceintes <15 ans RR 1,57 et 2,6 Smith, BJOG, 2007 Flenady, Lancet, 2011 Salihu, J Pediatr, 2006 Wilson, Arch Obstet Gynecol 2005

Consommation maternelle Cohorte danoise de + de 88000 patientes 1102 MIU Augmentation du risque de MIU à partir de + de 4 tasses de café par jour (RR 1,33) Alcool RR 1,7 pour + de 5 verres d’alcool / jour Cocaïne RR 1,9 Bech, Am J Epidemio, 2005 Flenady, Lancet, 2011

HTA chronique HTA gravidique Prééclampsie HTA chronique: Facteur de risque de complication vasculaire Maternelle: prééclampsie Fœtale: RCIU HTA chronique et risque de MIU RR 2,6 HTA gravidique et risque de MIU RR 1,3 Prééclampsie et risque de MIU RR 1,6 Eclampsie et risque de MIU RR 2,2 Flenady, Lancet, 2011

PAG RCIU RCIU et MIU (après exclusion des anomalies chromosomiques ou malformations congénitales) RR 3,9 Flenady, Lancet, 2011

ATCD obstétricaux ATCD de MIU et risque de MIU RR 2,6 ATCD de césarienne RR 1,47 ATCD de PAG ou RCIU RR 2,1 Flenady, Lancet, 2011 Flenady, Lancet, 2011 Salihu, J Pediatr, 2006

Grossesse prolongée Morbidité maternelle et fœtale augmentée ARCF, inhalation méconiale, asphyxie néonatale, dystocie. Césarienne, HPP Post terme et MIU RR 1,3 Flenady, Lancet, 2011

Etiologies des morts in utero Causes maternelles (rares) 7% Diabète, notamment si DID mal équilibré HTA et pathologie vasculaire gravidique (prééclampsie, éclampsie, hématome rétroplacentaire) Pathologie hépatique: cholestase gravidique, stéatose hépatique aiguë gravidique Maladies auto immunes (Basedow, LEAD SAPL) Thrombophilie (mutation facteur V et déficit enprotéine S Toxiques (cocaïne, cannabis) Traumatismes

Etiologies des morts in utero Causes fœtales Malformations Anomalies chromosomiques RCIU Grossesses gémellaires (monochoriale biamniotique risque STT, RCIU…) Mortalité dans les grossesses gémellaires 7 X sup aux singletons Liée à la prématurité, RCIU mais aussi MIU 5% de toutes les grossesses gémellaires (1/20!!) MIU grossesses MC 4 fois plus freq que dans les grossesses BC Causes tumorales (tératome…) Anémie fœtale (anasarque) Hémolyse par alloimmunisation fœtomaternelle Hémorragie fœtomaternelle (2 à 4 % des MIU) Infection à PV B19 MV Senat. JGOBR. 2009

Etiologies des morts in utero Causes annexielles +++ (50%) Hématome rétroplacentaire Infarctus placentaires Intervillite histiocytaire Placenta praevia Hémorragie de Benkiser Anomalies du cordon: nœuds, thrombose, hématome Brides amniotiques Chorioamniotite et causes infectieuses Streptocoque B, E Coli Listeria, CMV, syphilis, Toxo, rubéole… Causes indéterminées (30%...)

Examen anatomopathologique du placenta Revue systématique de 20 études 40% des MIU sont liées à une pathologie placentaire Hématome rétroplacentaire Infarctus placentaires Chorioamniotite histologique Hypotrophie placentaire Intervillite histiocytaire … Intérêt d’un examen systématisé Ptacek, Placenta, 2014

Intervillite histiocytaire chronique IHC diffuse au 3ème trimestre, intensité élevée des dépôts de fibrine Coloration HES / Grossissement × 100 Témoin Normal Coloration HES / Grossissement × 100

Intervillite histiocytaire chronique Ne pas confondre avec la villite Risque de FCS, RCIU, MIU (récidivantes) Histologie: infiltrat inflammatoire (monocytes et histiocytes) de la chambre intervilleuse, Intervillite chronique: décrite en 1987 Pathogénie auto-immune ou infectieuse ? reste confuse Traitement mal codifié Prévention secondaire: phosphatases alcalines maternelles Série lilloise 69 cas 43% de perte fœtale 26% MIU 30% naissances vivantes Marchaudon, Placenta, 2011

Examen anatomopathologique du placenta Série lilloise 189 MIU 2000 2005 Lésions imputables au décès fœtal n=70/174 (40.2%) n (%) Causes vasculaires (Infarctus massifs >30%, HRP, Diminution sévère perfusion utéroplacentaire) 42 (60%) Causes infectieuses (Chorioamniotites massives+/- funiculite, villite chronique à CMV) 15 (21.4%) Causes immunologiques (NIDF, Intervillite histiocytaire massive) 4 (5.7%) Causes funiculaires (Nœud serré, Hématome du cordon) 3 (4.3%) Autres (Brides amniotiques, Thromboses sous choriales massives, Placenta extrachorial…) 6 (8.6%) Thèse C Coulon

HRP ou hématome décidual basal

Lésions élémentaires d’Infarctus villositaire Significatif si >30% de la surface placentaire

Thrombose intervilleuse Peut être responsable de MIU si localisation massive Hémorragie de sang fœtal dans la chambre intervilleuse

Hématome du cordon Spontanée ou après ponction du cordon in utero

Nœud au cordon Peut être responsable de la MIU si serré avec congestion vasculaire du côté du placenta

Brides peuvent être responsables de MIU en cas de striction du cordon. Brides amniotiques Brides peuvent être responsables de MIU en cas de striction du cordon.

Brides amniotiques Amputation de membres

Evolution des causes de MIU Comparaison des causes de MIU entre 1960 et 2010 Etude rétrospective monocentrique Quebec 40% de causes indéterminées Wou, BMJ Open, 2014

Prise en charge Bilan étiologique Bilan biologique maternel à orienter selon l’étiologie suspectée Test de Kleihauer RAI Caryotype et examen foetopathologique à discuter Sérologies virales Prélèvements bactériologiques Examen anatomopathologique du placenta Cause maternelle? Cause fœtale ? Cause infectieuse? Cause placentaire?

Bilan étiologique Cohorte prospective de 1025 MIU Anapath du placenta: anormal 89% Foetopathologie: anormale 51% Analyse cytogénétique: anormale 12% Kleihauer: anormal 12% Korteweg, Am J Obstet Gynecol, 2012

Bilan étiologique Pas de données pour recommander un bilan exhaustif type de la MIU Bilan minimal Anatomopathologie du placenta Autopsie fœtale (avec accord de la patiente) Test de Kleihauer RAI Sérologies maternelles (Parvovirus B19, toxoplasmose) Prélèvements infectieux cervicovaginaux et placentaires Recherche SAPL (anticardiolipine, Anticoagulant circulant, antiβ2GP1) Recherche lupus systémique (facteur antinuléaire) Recherche d’un diabète (glycémie à jeûn) Recherche d’une dysthyroïdie (TSH) RPC CNGOF 2014. Grade C

Prise en charge obstétricale Evacuation utérine Mifepristone (RU 486, Mifégyne®) per os Prostaglandines : misoprostol per os ou par voie vaginale (Cytotec®), autres par voie vaginale (Prostine®, Propess®) Amniotomie ocytocine Hystérotomie

Prise en charge obstétricale Déclenchement du travail sans délai Réduire le risque hémorragique et infectieux Faciliter l’examen anatomopathologique Psychologique Conditions obstétricales favorables: déclenchement en salle de naissance/ocytocine amniotomie Conditions obstétricales défavorables Mifepristone J0 et J1, puis misoprostol J2 (1/2 dose sur utérus cicatriciel) Prostaglandines locales si terme avancé Laminaires pour les termes précoces sur col fermé Ballonnet de dilatation possible (utérus cicatriciel)

Prise en charge médicale après l’accouchement Inhibition de la montée laiteuse Prévention de l’immunisation foetomaternelle Prise en charge psychologique Contraception post partum efficace

Prise en charge administrative Acte d’enfant né sans vie (circulaire 2009) Obligatoire au delà de 22 SA (et/ou 500g) Possible à la demande des parents au delà de 14 SA Inscription possible sur le livret de famille en « décès » Inscription obligatoire sur le registre d’état civil Prénom possible Funérailles possibles (droits congé maternité, paternité, SS 100%, congé suppl 3ème enfant…) Sans acte Né mort <22 SA et <500g Inscription possible sur le livret de famille Pas d’inscription sur le registre d’état civil Prénom et funérailles possibles >15 SA (pas de congé maternité, SS 75%...)

Importance de la consultation post natale Examen gynécologique Aspect psychologique Résultats du bilan étiologique A compléter éventuellement en cas de pathologie placentaire Recherche de thrombophilie Prévention Aspégic, HBPM à discuter en fonction de l’étiologie pour la grossesse ultérieure

Prévention primaire? Secondaire? Identification des facteurs de risque Acide folique, supplémentation martiale: pas d’effet sur risque de MIU Pas de suivi particulier dans les populations à bas risque Prise en charge particulière des populations à haut risque Mesures préconceptionnelles pour équilibration du diabète préexistant diminue de 2/3 la mortalité périnatale

Intérêt probable d’un bilan en 2 temps 1er temps Données cliniques, accouchement (HRP, chorioamniotite…) Bilan maternel ciblé (infectieux, vasculaire…) Examen anatomopathologique du placenta 2ème temps Synthèse des éléments et de l’anapath Bilan secondaire en fonction des résultats PHRC multicentrique, en cours (Rouen)

Conclusion Etiologies des MIU causes indéterminées 30% (prévenir les patientes avant d’effectuer le bilan) Examen anatomopathologique du placenta le + rentable en terme de conclusion Importance du bilan étiologique et de la consultation post natale Merci au Dr Devisme pour les clichés