Sensibilisation SHA XIVème Journée du Resclin Champagne-Ardenne Reims, 24 novembre 2009 Les risques associés aux soins en chirurgie : la place du risque infectieux Bruno Grandbastien Faculté de Médecine – Université de Lille 2 SGRIVi - CHRU de Lille Commission spécialisée « Sécurité des patients : IN et autres événements indésirables liées aux soins et aux pratiques (CsSP), Haut conseil de la santé publique ULIN - B. Grandbastien (14/05/2002)

Le risque en chirurgie Demande forte des usagers information contentieux médiatisation Critère de « qualité des soins » place importante dans la démarche qualité modèle de l’infection nosocomiale, en partie évitable Référentiels des bonnes pratiques recommandations d’experts place dans l’évaluation des pratiques professionnelles (EPP) check-list « chirurgie »

La place du risque infectieux Sensibilisation SHA La place du risque infectieux Importance des infections du site opératoire (ISO) fréquence impact en santé publique Importance du temps opératoire comme facteur de risque Évitabilité +++ Mesures scientifiquement évaluées / expériences de terrain ULIN - B. Grandbastien (14/05/2002)

Concept de «gestion des risques» = processus régulier, continu, coordonné et intégré à l’ensemble d’une organisation, qui permet : l’identification l’analyse le contrôle l’évaluation des risques et des situations à risques qui ont causés ou auraient pu causer des dommages à une personne ou des biens (ISO 9000, version 2000)

Pour une organisation générale de la gestion des risques (GdR) dans les établissements Modèle de la lutte contre les infections associées aux soins expérience des EOH / CLIN réseaux intra-établissements (correspondants) inter-établissements (ARLIN – CCLIN, …) inscrit dans les plans / programmes 2009-2013

Intégration de la GdR dans la démarche de certification V2010 Manuel et visite recentrés les pratiques exigibles prioritaires (PEP) Exigences relatives à la mise en place d’un système de management de la sécurité. PEP sur : Fonction gestion des risques Recueil analyse d’événements indésirables liés aux soins Gestion des plaintes et réclamations Recherche de développement d’une culture de sécurité. Renforcement de la sécurité des processus de soins avec PEP sur : identification du patient prise en charge médicamenteuse bloc opératoire prévention de l’infection

Intégration de la GdR dans la Loi de santé publique Loi de santé publique de 2004 : 3 objectifs (/100) Obj. 26 : Réduire la proportion des séjours hospitaliers au cours desquels survient un évènement iatrogène de 10% à 7% d'ici à 2008. Obj. 28 : Réduire d'1/3 la fréquence des événements iatrogéniques évitables à l'hôpital et en ambulatoire. Obj. 30 : Maîtriser la progression de la résistance aux antibiotiques, notamment … pour S.aureus (réduire le taux de souches résistantes à la méticilline de 34% à 25%). Future Loi de santé publique (2010 ou 2011)

Pour une culture de sécurité Surveillance / signalement : faire connaître une défaillance, une « erreur », un problème … (blame-free attitude). « défaillance à corriger » vs « responsable » Réactivité +++ : tout « signal » doit être pris en compte sérieusement, sans délai, en pensant au pire : Tout ce qui peut aller mal ira mal, Un défaut caché devient apparent dans la pire des circonstances possibles … Murphy Recherche des causes profondes = recherche des « causes racines » organisationnelles (approche systémique).

Repères épidémiologiques

Réalité du risque en chirurgie … Enquête ENEIS-1 (2004) échantillon de 71 établissements : 8 754 patients et 35 234 jours d’observ. 450 EIG  120 à 180 000 EIG estimés par an en France causes des EIG motivant l’hospitalisation (43%) 48% : produits de santé (38% médicaments) 49% : acte invasif causes des EIG pendant l’hospitalisation (57%) 49% : intervention chirurgicale 27% : produits de santé (20% médicaments) 24% : infections associées aux soins (5% ISO) 30 000 à 50 000 EIG « chirurgicaux » 3 000 à 5 000 EIG « ISO »

Pour l’évaluation de la loi de santé publique de 2004 Evaluation : enquêtes ENEIS 1ère phase : ENEIS-1 2ème phase en 2009 (mars – juin) : ENEIS-2 Analyse de la fréquence des EIG, description fine (lieu de survenue, causes immédiates et facteurs favorisants) et analyse de leur évitabilité

Sensibilisation SHA Réalité du risque infectieux en chirurgie : base Iso-Raisin importance de la base nationale nb d’interventions 1999 79 803 2000 82 348 2001 109 419 2002 114 579 2003 107 576 2004 126 451 2005 150 006 2006 193 946 Globalement 964 128 http://invs.sante.fr/publications/2008/iso_raisin/iso_raisin_rapport.pdf ULIN - B. Grandbastien (14/05/2002)

Sensibilisation SHA Réalité du risque infectieux en chirurgie : base ISO-Raisin taux d’incidence selon le score NNIS 1999 à 2006 Taux d’incidence des ISO : 1,54 pour 100 interventions 12 taux d’ISO pour 100 interventions [IC 95%] Score NNIS 0 0,85 [0,83 - 0,88] 1 2,18 [2,13 - 2,23] 2 5,68 [5,47 - 5,89] 3 12,92 [11,84 - 14,01] 10 8 Taux d'ISO (/100 interventions) 6 4 2 1 2 3 Strates NNIS http://invs.sante.fr/publications/2008/iso_raisin/iso_raisin_rapport.pdf ULIN - B. Grandbastien (14/05/2002)

Évolution des taux d’incidence des ISO : base IncISO 1998 - 2008 Sensibilisation SHA Évolution des taux d’incidence des ISO : base IncISO 1998 - 2008 http://www.cclinparisnord.org/Inciso/2008/Rapport_INCISO08.pdf ULIN - B. Grandbastien (14/05/2002)

Taux d’ISO (/ 100 interventions) Sensibilisation SHA Évolution du ratio standardisé d’incidence (RSI) : base IncISO 1998 - 2003 1 2 3 4 1998 1999 2000 2001 2002 2003 Taux d’ISO (/ 100 interventions) RSI 1,4 0,7 RSI (avec son IC95%) Taux brut Taux restreint aux interventions NNIS-0 Rioux C, Grandbastien B, Astagneau P. J Hosp Infect 2007 ULIN - B. Grandbastien (14/05/2002)

GdR : illustration d’une démarche d’évaluation a priori d’un risque

Place d’une démarche de GdR en chirurgie En complément d’une surveillance Élargie aux autres événements indésirables qu’infectieux 2ème défi mondial de l’OMS : check-list per-opératoire

Place d’une démarche de GdR en chirurgie ? En complément d’une surveillance Élargie aux autres événements indésirables qu’infectieux 2ème défi mondial de l’OMS : check-list per-opératoire Signalement des Événements Porteurs de Risque (EPR) ou des EIG accréditation des spécialités à risque pilote « signalement EIG », InVS

Sensibilisation SHA 21 ULIN - B. Grandbastien (14/05/2002) 21

GdR : illustration d’une démarche de RMM « mortalité et infection »

Analyse des EIG : les revues de morbi-mortalité (RMM) Expérience régionale de revues systématiques de mortalité Analyse à la recherche d’une suspicion d’infection Évaluation de : l’imputabilité du décès à l’infection l’évitabilité du décès de l’infection PHRC et Pgm de travail HAS : A. Decoster

? Fiche 1 - SELECTION Y-a-t-il des critères d’infection ? Température Examens microbiologique Prescription ATB Mention lettre de décès Fiche 2 - INSTRUCTION Y-a-t-il infection ? Si oui : l’infection est-elle nosocomiale (IN) ? ? Fiche 3 - EXPERTISE Le décès est-il imputable à l’infection nosocomiale ? L’IN était-elle évitable ? Le décès était-il évitable ?

Revues de mortalité et infections Décès éligibles (durée d’hospit. > 2 j et MacCabe = 0 ou 1, n=2 355) : 11% en secteur de chirurgie Actes à risque pour les décès éligibles : 24 % de chirurgie

Synthèse des résultats IN : 4 % des décès 23 % des éligibles IN évitables 0,5 % des décès 2,6 % des éligibles 11 % des IN Mortalité imputable 1,3 % des décès 33 % des IN 8 % des éligibles Mortalité évitable 0,3 % des décès 1,5 % des éligibles

Analyse des causes : méthode ALARM

Principales « causes profondes » médicale organisation soins

Principales actions correctives proposées Améliorer les transmissions médicales et les transmissions ciblées en soins infirmiers Programmer des formations complémentaires à l’antibiothérapie Protocoler la préparation pré-opératoire BU antibioprophylaxie Améliorer la prise en charge médicale en chirurgie en soins continus Remotiver l’équipe et augmenter le personnel Prévenir la pneumopathie d’inhalation Diffuser les protocoles mal connus : Protocole pose, maintenance, surveillance cathéters Protocole pose sonde naso-gastrique Améliorer la traçabilité de la décision de limitation des soins …

GdR : illustration d’un suivi d’indicateurs

Suivi d’indicateurs de qualité en chirurgie Sensibilisation SHA Suivi d’indicateurs de qualité en chirurgie Étude IPAQH (Indicateurs de Performance pour l’Amélioration de la Qualité Hospitalière) Méthode : 310 dossiers aléatoires analysés Ex. de l’analyse du dossier d’anesthésie Identification patient sur toutes pièces Phase pré-anesthésique Identification anesthésiste Trace écrite de la visite Traitement habituel (ou absence) Évaluation du risque anesthésique Type d'anesthésie proposé au patient Évaluation abord des voies aériennes supérieures Phase per-anesthésique Identification anesthésiste Technique d'abord voies aériennes supérieures Phase post-anesthésique Autorisation de sortie signée Prescriptions médicamenteuses Incidents ou accidents péri-anesthésiques ULIN - B. Grandbastien (14/05/2002)

Illustration IPAQH « tenue du dossier d’anesthésie »

GdR : illustration d’un projet de chemin clinique

Description du chemin clinique Regard « longitudinal » en pré-opératoire ; consultations chirurgicale et anesthésique en cours d’hospitalisation : dans l’unité d’hébergement et au bloc opératoire en post-opératoire : y compris en post-hospitalisation Évaluation des différentes « étapes » information et organisation pré-opératoire préparation cutanée : à domicile, en hospit. et au bloc gestion de la désinfection chirurgicale des mains au bloc organisation du bloc opératoire suivi post-opératoire

Items du chemin clinique V1 Consultation chirurgicale information « risque infectieux » information « hygiène » évaluation risque ATNC prescription éventuelle solution moussante antiseptique Consultation anesthésique recherche allergie b-lactamines dépistage SARM (chirurgie cardiaque) Hospitalisation pré-opératoire information « préparation cutanée » prise en compte allergie b-lactamines réalisation d’au moins 1 douche pas de dépilation … sinon à la tondeuse PEC au bloc connaissance statut infectieux gestion du programme en fonction du risque infectieux pas de dépilation détersion désinfection alcoolique SSPI pas d’antibioprophylaxie en sortie de SSPI (sauf ATBthérapie) Hospitalisation post-op surveillance ISO Consultation post-op

Items du chemin clinique V2 Consultation chirurgicale vérification de l’identité information « risque infectieux » information « hygiène » évaluation risque ATNC prescription éventuelle solution moussante antiseptique Consultation anesthésique recherche allergie b-lactamines dépistage SARM (chirurgie cardiaque) Hospitalisation pré-opératoire information « préparation cutanée » prise en compte allergie b-lactamines marquage éventuel du coté à opérer réalisation d’au moins 1 douche pas de dépilation … sinon à la tondeuse PEC au bloc vérification de l’identité et de l’intervention à réaliser connaissance statut infectieux gestion du programme en fonction du risque infectieux pas de dépilation détersion désinfection alcoolique signalement d’un éventuel EI SSPI pas d’antibioprophylaxie en sortie de SSPI (sauf ATBthérapie) Hospitalisation post-op surveillance ISO Consultation post-op

Un programme intégré pour la gestion des risques chez l’opéré (GesRO)

Axes du programme assurer une utilisation optimale des locaux techniques en fonction de leurs caractéristiques : carnet sanitaire de chaque salle mettre en place les outils mesurant le risque infectieux ainsi que les autres risques avec leur communication pour les patients opérés : fiche de liaison mesurant les risques (infectieux et autres) tout au long du cursus  ISO et autres EIG assurer une préparation optimale du patient : audits identifier et signaler les événements indésirables ou presque accidents optimiser le bon usage des antibiotiques : audits

Exemple de déclinaison opérationnelle d’un axe

Quelques repères fondamentaux pour une bonne gestion des risques …

Pour une bonne gestion des risques … Savoir hiérarchiser les risques PHRC et Pgm de travail HAS : A. Decoster

C1: Acceptable C2: Acceptable sous contrôle C3: Inacceptable Sensibilisation SHA Criticité des risques C1: Acceptable C2: Acceptable sous contrôle C3: Inacceptable Classes de gravité Mineure Signifi-cative Critique Catastro-phique Proba-bilité 10-2 C2 C3 10-4 C1 10-6 <10-7 Mesures de réductions systématiques : à traiter en priorité Prêter une attention particulière : aucune action de réduction réalisable Connus et tolérés : aucune action de réduction jugée nécessaire ULIN - B. Grandbastien (14/05/2002)

Pour une bonne gestion des risques … Savoir hiérarchiser les risques Travailler en multi-disciplinarité et savoir communiquer PHRC et Pgm de travail HAS : A. Decoster

Communiquer pour être efficace Sensibilisation SHA Communiquer pour être efficace 44 ULIN - B. Grandbastien (14/05/2002) 44

Pour une bonne gestion des risques … Savoir hiérarchiser les risques Travailler en multi-disciplinarité et savoir communiquer Rester simple et pragmatique PHRC et Pgm de travail HAS : A. Decoster

Donald M. Berwick Lessons from developing nations on improving health care - BMJ  2004 Complexity is waste: Simplifier. L’amélioration de la qualité [et la gestion des risques] n’a pas vocation à être compliquée. Uncooperativeness is waste: Attacher toute l’importance souhaitable à la notion d’équipe. Too much counting is waste: Etre pragmatique quand il s’agit de mesurer. Dependency is waste: Limiter les aspects organisationnels au strict minimum. 46

« Ce que l’on a prévu est presque toujours sans danger » Machiavel