OBSERVANCE THERAPEUTIQUE Charlotte HOUSSAY RSCA 1 21/02/2008

Observance thérapeutique= exécution des prescriptions du médecin, médicamenteuses ou non médicamenteuses 50% des patients à 6 mois.

1. Qu’est-ce que l’observance?

A-Une observance moyenne de 50% Taux d’observance plus élevé dans les pathologies aiguës 50% des DT2 ne prennent pas correctement leurs ADO 50% des patients interrompent leur traitement par statines à 6 mois.

B-Facteurs influençant l’observance Facteurs dépendant du médecin: Simplicité de la prescription Fréquence du suivi Qualité de l’information Qualité de la relation thérapeutique

Facteurs liés à la maladie: Perception de la gravité de la maladie Perception de l’efficacité du traitement Déni de la maladie Effets secondaires du traitement

Facteurs liés au patient: Image de soi Autonomie Entourage

C-Identification de l’observance Facteurs d’alerte: Résultats thérapeutiques insatisfaisant Absence d’amélioration malgré majoration des posologies Plaintes d’effets secondaires

Identification prudente+++ Demande directe Absence de jugement du patient Nécessité d’une relation d’écoute Doit précéder toute modification thérapeutique…

2.Relation entre observance et résultats

A-4 essais évaluant l’effet de l’observance CHARM (2005): candésartan et placebo chez 7600 insuffisants cardiaques dans 26 pays sur 3ans 89% bons observants (taux>80%) 11% de faibles observants (taux <80%):femmes, fumeurs, FC élevée Mortalité et hospitalisation pour insuffisance cardiaque plus basses chez bons observants (placebo et candésartan) Mortalité similaire chez bon observants quel que soit le traitement

CDP (2005): 2892 coronariens affecté à clofibrate ou placebo Mortalité réduite de façon limite sous clofibrate (20.0% vs 20.9%) Réduction nette de la mortalité chez bons observants:clofibrate (15% vs 24.6%) et placebo (15.1%vs 28.3%)

BHAT (1990): Mortalité à 1an après IDM chez 2175 patients sous Béta-bloquant vs placebo Mortalité diminuée par 2 chez bons observants sous propanolol ou sous placebo

LRC-CCPT (2005): Essai de prévention primaire par colestyramine en prévention cardio-vasculaire Meilleur efficacité chez bons observants sous colestyramine mais pas sous placebo.

Bonne observance bénéfique en prévention secondaire. Rôle des mesures non médicamenteuses Pas de poly prescription en prévention primaire

B-Conclusion en pratique courante Observance = phénomène global >>Rôle des mesures hygiéno-diététiques+++ 64% des réadmissions à l’hôpital sont la conséquence de la non observance des RHD chez les insuffisants cardiaques

Observance =phénomène multifactoriel age facteurs sociaux économiques complexité des prescription participation du patient à la décision type de pratique médicale…

3.Comment améliorer l’observance?

Principes généraux

Expliquer et négocier: Equipe Assal à Genève avec médecins de ville Reformuler les problèmes du patient Faire le lien entre symptômes et diagnostic Modalité du traitement Effets secondaires Critères d’efficacité du traitement cliniques et paracliniques Analyser avec le patient les résultats Evaluer la satisfaction du patient, ses questions, son avis sur le traitement Définir les priorités Penser à court puis à long terme

Tenir compte des croyances du patient Est-il convaincu qu’il a une maladie? Est-il convaincu de la gravité des complications? Est-il convaincu du bénéfice du traitement? Est-il convaincu qu’il apporte plus d’avantages que d’inconvénients?

Prendre en compte les stades du changements de comportements Stades de Prochaska: Précontemplation: « je ne suis pas malade, je n’ai pas besoin de traitement » >>informer, chercher les représentations et résistances Contemplation: « je pourrai, je vais essayer » >>travailler sur avantages, inconvénients, changement Préparation: « je veux bien essayer, mais… » >>créer un plan, définir les objectifs

Action: « je prends mon traitement tous les jours » >>encourager, monter les effets positifs Maintenance: « j’oublie parfois mon traitement » >>renforcer les effets positifs, discuter les risques de mal-observance 85% des patients au 2 premiers stades

Autres mesures

Education du patient Aider à acquérir et à maintenir les compétences dont il a besoin pour gérer sa maladie Nécessité de professionnels de santé bien formés Nécessité de structures adaptées Nécessité de volontariat du patient

Adapter le traitement Indication bien fondée?prioritaire? Risque d’IAM? Posologie, galénique et coût adaptés au patient et à ses capacités fonctionnelles? Horaires de prises pertinents?

Collaboration pluridisciplinaire Suivi régulier Rôle du médecin spécialiste Rôle du pharmacien Rôle de l‘entourage Mais problèmes des prescripteurs multiples…

Savoir parler d’adhésion avec son patient Systématique sans culpabiliser Questions ouvertes Que savez-vous de votre maladie et de son traitement? Comment organisez-vous votre traitement? Vous arrive t'il de l’oublier? …

L’observance des prescriptions médicales. Dr P. Gallois;Dr J. -P L’observance des prescriptions médicales. Dr P.Gallois;Dr J.-P.Vallée; Dr Y. Le Noc; Société française de documentation et de recherche en médecine générale. Novembre 20066 L’utilité d’une prise en charge spécialisée. Dr M. Varroud-Vial CHSF, Corbeil-Essonnes Qu’est-ce que l’éducation du patient diabétique?.A Grimaldi.Pierre Traynard