Véronique Lucke CH Angoulême 27 novembre 2010

- PROBLEME MAJEUR SANTE PUBLIQUE - VIEILLISSEMENT POPULATION -APRES 70 ANS PREVALENCE CORONAROPATHIE IDENTIQUE CHEZ HOMME ET FEMME - MORTALITE CARDIOVASCULAIRE PREMIERE CAUSE DECES FEMININE PAYS INDUSTRIALISES AVEC ENVIRONS 50 % DECES D’ORIGINE CORONARIENNE

Âge Âge : 1 er évenement coronarien 10 ans plus tard Fréq uence comorbidités associées +++ : Diabète, HTA,tabac,sédentarité,obésité, syndrome métabolique, dyslipidémie

 FDR majeur chez femme  Risque x 3-7 coronaropathie chez femme /2-3 chez homme  Risque décès cardiaque femme diabétique x 2,54 /non diabétique ;x 1,76 homme diabétique / non diabétique p < 0,0001 ( Métaanalyse Lee, 2000, 10 études prospectives )

 HTA +++ : fréquence chez femmes noires américaines ( 79% HTA noires américaines / 60% race blanche >45 ans ; NHANES 3)  TABAC +++ : cause majeure notamment IDM femme jeune > 60% parfois associé contraceptifs oraux  Obésité abdominale,syndrome métabolique,sédentarité ++

 Effet protecteur HDL cholesterol jusqu’à ménopause  Après ménopause augmentation cholesterol total et LDL  Après 65 ans rôle prépondérant taux de triglycérides (parfois associé diabète et obésité),connu depuis Etude Framingham,1972

 Chaque baisse d’ 1 an âge ménopause augmente risque coronarien 2-3 % (Nurses Health Study,Arch Int Medecine,1999)  Traitement hormonal substitutif :décevant !  Aucun effet bénéfique démontré sur risque cardiovasculaire estrogenes synthétiques ( pays anglosaxons : études HERS,WAVE, ESPRIT (Lancet 2002 …) malgrè hausse HDL et baisse LDL cholesterol

 Mythe ou réalité ?  Différence prise en charge ? SCA ?  Evolution actuelle avec techniques modernes de revascularisation ?  Physiopathologie spécifique ?  Sous estimation diagnostique et thérapeutique ? si oui pourquoi ?

 FRISC 2 ( Jacc 2001) : étude randomisée suédoise comparant stratégie invasive/ conservative :1708 hommes, 749 femmes bénéfice significatif attitude invasive chez homme mais pas chez femme : taux mortalité et IDM à 12 mois hommes 9,6% /15,8 % p <0,001 femmes 12,4 % /10,5 % p NS taux plus élevé coronaires normales surmortalité post op pontages (âge,diabète,artères petite taille ? ) : 9,9 % F / 1,2% H p <0,001 TACTICS TIMI 18 ( Jama 2002) : bénéfice similaire dans 2 sexes stratégie invasive GP2B3A ?

 Etude randomisée 1810 patients en GB  Inclus SCA ST - entre 1997 et 2001 avec suivi 5 ans  Critère principal taux décès ou IDM non fatal à 1 an  1128 hommes, 682 femmes  Effet sexe sur effet stratégie invasive : coronarographie < 72h/ stratégie conservative

 Lésions coronaires plus sévères chez homme avec p <0,001 : 25 % tritronculaires /16% chez femme et pas de lésion coronaire chez 37 % femmes /12 % chez hommes  Pourcentage ATL comparable dans les 2 sexes pour bras invasif (39 %H,33% F)  Plus de PAC chez homme : or 0,43 /0,32 F  Pas de bénéfice stratégie invasive/conservative sur taux IDM et mortalité 1 an chez femme p 0,04

 8 essais : TIMI 2 B,MATE,VANQWISH,FRISC 2,TACTICS TIMI 18,VINO,RITA 3,ICTUS  patients ( ) dont 3075 femmes  Compare stratégie invasive /conservative SCA-  Baisse taux décès,IDM et rehospitalisation pour SCA chez femmes à risque ( Troponine +) et chez hommes stratégie invasive sous ST tendance NS

 Plus de revascularisation chez hommes : pontages ++  Lésions coronaires moins étendues ches femmes  Surmorbimortalité significative femmes traitées par chirurgie  Tendance à baisse événements cardiaques pour stratégie conservatrice chez femmes à bas risque

 Etudes anciennes :moins procédures reperfusion, moins bon pronostic chez femmes  Gusto 1 trial (Nejm 1993) : hausse icg et récidives ischémiques chez F sexe féminin facteur indépendant décès j 30 13,1 % /4,8 % chez H p <0,0001 Taux angioplasties et pontages identiques mais surmortalité opératoire femmes 10,7 %/3,8% H

 EXTRACT TIMI 25 (Circulation 2007) :  étude randomisée H et 4783 F avec ST + thrombolysé + HNF/enoxaparine  Femmes + âgées : âge moyen68 ans /57 ans chez l’homme  Plus HTA,diabète,dyslipidémie,antécédent d’angor chez femmes

 Thrombolyse plus tardive : 3,5 h/3 h  Moins de traitements : AAP,bbloquants,statines  Moins de procédures : coronarographies, angioplasties,pontages p<0,01  Augmentation significative mortalité à 30 jours des femmes après ajustement à l’âge  Baisse mortalité dans 2 sexes enoxaparine/hnf malgré complications hemorragiques

 966 hommes et 597 femmes : 1 er SCA ST+ entre 1994 et 2000 thrombolysés ( %)  Suivi médian 3,4 ans  Pas de différence mortalité hospitalière et à long terme homme –femme après ajustement à l’âge et aux facteurs de risque

 Etude rétrospective suédoise RIKS HIA (Heart 2010)  2132 SCA ST + <46 ans entre 1995 et 2006  384 femmes et 1748 hommes  + ICG et chocs cardiogéniques chez femme  Taux coronaires saines identique  Atteinte monotronculaire plus fréquente  Atteinte pluritronculaire ou tronc gauche plus rare

 Mortalité hospitalière basse mais plus élevée chez femme : 3 % / 1 % H p 0,005 Traitement reperfusion similaire: thrombolyse ou angioplastie : moins collatéralité ?  Moins de b bloquants et statines chez femmes  Mortalité long terme (5,4 ans suivi moyen) similaire entre 2 sexes  Taux reinfarctus secondaire plus élevé chez homme

 Pronostic plus péjoratif / H dans études anciennes :artères coronaires petite taille  Registre américain NHLBI /PTCA (Jacc 2002) :  2524 patients dont 35 % F dilatées  Femmes + âgées avec plus de comorbidités  Taux succès après ATL identique (- GP2B3A)  Pas de surmortalité hospitalière  Complications hemorragiques plus fréquentes  A un an tendance NS hausse mortalité

 Surmortalité hospitalière persistante avec améliorations techniques ? Etude cohorte canadienne patients pontés entre 1991 et 2004 ( Jacc 2007) : H et 4983 F (19,8 %)  Âge moyen 64 ans H,67 F  Lésions coronaires moins étendues,FE plus élevée HTA,diabète,atcd AVC, IC + fréquents chez F

 Surmortalité à 30 jours femmes (femmes jeunes ++)/hommes : 3,6 % / 2 % p<0,001  Baisse significative mortalité en 14 ans + spectaculaire chez femmes : 5,6 % en 1991 / 1,9 % en 2004  Explications: greffons artériels, techniques anastomoses,prise en charge périopératoire …  Péjoratif : index surface corporelle < 1,75 m2

 Âge plus tardif  Fréquence comorbidités  Fréquence formes atypiques : retard diagnostic et prise en charge SCA  Facteurs anatomiques : lésions coronaires moins étendues, artères plus petite taille  Techniques revascularisations moins utilisées même si taux reperfusion similaire Moins thérapeutiques utilisées

 Facteurs physiologiques autres que l’athérosclérose spasme coronaire dissection spontanée dysfonction endothéliale érosion plaque hypercoagulabilité : Fg,facteur 7,PAI 1 A CRPus,homocystéinémie … Hausse complications vasculaires et hemorragiques

 Test d’effort moins performant chez femme  Recommandation classe 1 ACC/AHA  Sensibilité 61 % Spécificité 70 %  Evaluation probabilité prétest : âge, FDR  Faux positifs test d’effort  Niveau d’effort insuffisant  Intérêt scintigraphie myocardique et echographie de stress

 Oestrogènes naturels :effet protecteur athérosclérose  Augmentation HDL cholesterol, NO, prostacycline  Baisse LDL cholesterol, prolifération cellules musculaires lisses  Discrets effets délétères : discrète hausse TG, marqueurs inflammation …

 Toutes études avec estrogènes synthétiques depuis + 10 ans décevantes (pays anglosaxons):pas de bénéfice sur risque cardiovasculaire  Effet oestrogènes transdermiques à évaluer  THS ne peut être proposé en prévention primaire  Intérêt détection et prise en charge FDR à ménopause

Prévention secondaire : efficacité identique hommes / femmes mêmes recommandations Prévention primaire: exercice physique +++ aspirine ? : baisse événements cardiovasculaires chez femme hypertendue,apparemment surtout AVC ischémiques …

 SCA ST + : pas de différence selon sexe des recommandations européennes et américaines  SCA ST - : stratégie conservatrice préconisée chez femmes à faible risque  Diagnostic angor ( FDR ) : test d’effort recommandation classe 1  Prévention primaire et secondaire : similaire

 Maladie coronaire femme fréquente  Garde pronostic plus sévère que chez l’homme notamment avec mortalité doublée dans l’infarctus et surmortalité post op pontages  Résultats encourageants dernières études après revascularisation  Stents actifs en cours d’évaluation ( étude spirit women)  Thérapeutiques efficaces  Intérêt sensibilisation patientes et médecins : formes atypiques