Quels choix de traitement insulinique pour un diabète de type 1 de l’enfant et de l’adolescent en 2015? C.KADDACHE Tlemcen, le 31 mai 2013

Thérapeutiques avant 2000 Thérapeutiques après 2000 Schéma basal Bolus PLAN Introduction Thérapeutiques avant 2000 Thérapeutiques après 2000 Schéma basal Bolus Conclusions

Thérapeutiques avant 2000 Thérapeutiques après 2000 Schéma basal Bolus PLAN Introduction Thérapeutiques avant 2000 Thérapeutiques après 2000 Schéma basal Bolus Conclusions

Objectifs du traitement Prévention des complications à long terme : La microangiopathie et la macroangiopathie (athérosclérose, maladie coronarienne, AVC) Eviter l’acidocétose Eviter les hypoglycémies sévères. Objectifs métaboliques .

Objectifs Selon l’ISPAD 2. Définir les objectifs: Objectifs Selon l’ISPAD Parameter Ideal (non-diabetic) Optimal Suboptimal High risk (action required) HbA1c (%) (DCCT standardized) <6.05 <7.5 7.5–9.0 >9.0 SMBG values, mmol/L† (mg/dL) 3.6–5.6 (65–100) 5.0–8.0 (90–145) >8.0 (>145) >9.0 (>162) BG, mmol/L (mg/dL)* PPBG 4.5–7.0 (80–126) 5–10 (90–180) 10–14 (180–250) >14 (>250) Bedtime BG 4.0–5.6 (80–100) 6.7–10.0 (120–180) <6.7 or 10–11 (<120 or 180–200) <4.4 or >11.0 (<80 or >200) Nocturnal BG 3.6–5.6 (65–100) 4.5–9.0 (80–162) <4.2 or >9.0 (<75 or >162) <4.0 or >11.0 (<70 or >200) Rewers M, et al. Pediatr Diabetes 2009;10(Suppl.12):71–81.

ARMES THERAPEUTIQUES EDUCATION THERAPEUTIQUE INSULINOTHERAPIE DIETETIQUE ACTIVITE PHYSIQUE SOUTIEN PSYCHOLOGIQUE EDUCATION THERAPEUTIQUE La prise en charge du diabète type 1 repose sur L’ INSULINOTHERAPIE La DIETETIQUE l’ ACTIVITE PHYSIQUE et un SOUTIEN PSYCHOLOGIQUE. La pierre angulaire de cette prise en charge etant l’éducation thérapeutique. Notons que cette PEC doit être pluridisciplinaire et impliquer : le patient, l’équipe médicale ( Pédiatre , ophtalmologiste , généralistes, médecin de santé scolaire….) , la psychologue, la diététicienne, parents, enseignants…. PEC PLURIDISCIPLINAIRE

Bases Physiopathologique : Secretion physiologique d’Insuline* Sécrétion prandiale Sécrétion endogène d’insuline PDJ Déjeuner Diner 45 30 Insuline (mU/l) 15 Sécrétion basale 06.00 12.00 18.00 24.00 06.00 Individuals with type 1 diabetes mellitus (T1DM) have lost pancreatic β-cell function, resulting in near absolute insulin deficiency.1 T2DM is a progressive disease with progressive loss of pancreatic β-cell function.1,2 The primary objective of insulin therapy is to mimick normal insulin profile. Combinations of ‘basal’ and ‘prandial’ insulins in a ‘basal–bolus’ insulin regimen are normally administered to individuals with T1DM or advanced T2DM. References Rosenstock J. Clin Cornerstone 2001;4:50–64. De Witt DE & Hirsch I. JAMA 2003;289:2254–64. Temps (heure) *Adapted from Kruszynska YT, et al. Diabetologia 1987;30:16–21.

Thérapeutiques avant 2000 Thérapeutiques après 2000 Schéma basal Bolus PLAN Introduction Thérapeutiques avant 2000 Thérapeutiques après 2000 Schéma basal Bolus Conclusions

Insulines Humaines LES INSULINES AVANT 2000 Insulines rapides Insulines lentes

INSULINES AVANT 2000: Insulines rapides   Début d’action Pic d’action Durée d'action Insuline rapide 30-60 min 2-3 heures 5-8 heures Mime imparfaitement la composante post prandiale Variabilité de résorption : 25% d’un jour à l’autre

INSULINES AVANT 2000: Insulines d’action prolongées   Début d’action Pic d’action Durée d'action Insuline NPH intermédiaires 2-4 heures. 4-10 heures 10-16 heures Insulines lentes 4-6 heures 18-24 heures

Schéma Thérapeutiques: Insulinothérapie conventionnelle 2 injections / jour : Rapide + NPH Matin 65% Soir 35% Compatible avec la scolarité Possibilités d’adaptation(4 insulines distinctes) Ne mime pas la physiologie

Schema à deux injections Le « Pic » se superpose avec la Rapide : Hypoglycémies en milieu de matinée et en début de nuit Action faible en fin de journée et au matin : Hyperglycémies au réveil Effets très variables Glycémies variables au réveil Horaires des repas rigides Matin Soir

DCCT 1993 : Diabetes Control and Complications Trial Etude +++++ 1441 patients type 1 de 13 à 39 ans 29 centres Canada et USA 1982-1993 2 groupes: Conventionnel vs traitement intensif Objectif: Déterminer l'effet du contrôle glycémique sur le développement des complications

ETUDE DCCT Groupe 1 Groupe2 Deux injections quotidiennes d'insuline Auto-contrôle de la glycémie quotidiennement; Enseignement sur le diabète et informations diététiques Suivi régulier par l'équipe de soins Trois injections d'insuline par jour au moins ou l'utilisation d'une pompe à insuline; Auto-contrôle plus fréquent de la glycémie (au moins quatre fois par jour) Enseignement sur le diabète et informations diététiques. Glycémies-cibles clairement définies; Contacts plus fréquents avec l'équipe soignante.

Bénéfices du traitement intensif: Réduction de l’HbA1c et moins de complications à long terme

Bénéfices du traitement intensif: Réduction de l’HbA1c et moins de complications à long terme

Bénéfices du traitement intensif: Réduction de l’HbA1c et moins de complications à long terme

Les complications du diabète Augmentation du risque de complications avec l’augmentation de l’HbA1c Risque relatif 15 Rétinopathie 13 Néphropathie 11 Neuropathie Microalbuminurie 9 7 5 3 1 6 7 8 9 10 11 12 HbA1C (%) Etude DCCT HbA1c

DCCT : Intérêt de l’intensification Comment intensifier? Avec quel insuline?

DCCT : Intérêt de l’intensification Comment intensifier? Avec quelles insulines?

LES INSULINES APRES 2000 Analogues rapides Analogues lentes

Années 2000: Analogues rapides 1998 Lispro 2000 Asparte 2007 : Glulisine Début 0-5 min Pic 2 heures Fin 3 à 4 h

Insulines analogues Rapides Insuline LISPRO Insuline Asparte Glulisine

Analogue rapide/ Humaine rapide PPBG= glycémie post-prandial *Adapted from Bolli GB. Av Diabetol 2007;23:326–32.

1ère Analogue lente de l’insuline humaine Année 2003 1ère Analogue lente de l’insuline humaine Insuline Glargine Action pendant 24 heures Meilleure reproductibilite Moins d’hypoglycemies AMM 6 ans (Étude en cours)

Analogues lentes* Détémir 1-2h 6-12h 20-24h Glargine 2-4 h pas de pic Analogue lente Début d’action Pic d’action Fin d’action Détémir 1-2h 6-12h 20-24h Glargine 2-4 h pas de pic 24 h La glargine : Analogue de l’insuline avec une durée d’action de 24heures,. Détémir : Souvent utilisée en 2 injections par jour * Ispad 2009

Les analogues Lentes

Comment Intensifier?

Différents schémas d’insulinothérapie intensifiée Insulines humaines Analogues rapides + NPH Analogues Analogue rapide NPH Analogue rapide NPH Analogue rapide Analogue lente *Cahiers de l’AJD

Différents schémas d’insulinothérapie intensifiée *Cahiers de l’AJD

Analogue rapide/ humaine rapide* HbA1c améliorée ( -0.2%) Diminution des hypoglycémies sévères (-10 à -30%) Confort d’utilisation +++ Pas de rigidité des heures du repas Gough SCL, Diab Res Clin Pract 2006

Schéma basal-bolus* C’est le schéma qui mime le mieux la sécrétion physiologique de l’insuline Analogue rapide Analogue lente *Cahier de l’AJD

Sécrétion endogène d’insuline Intensification Bases Physiopathologique : Secretion physiologique d’Insuline Sécrétion endogène d’insuline PDJ Déjeuner Diner 45 30 Insuline (mU/l) 15 06.00 12.00 18.00 24.00 06.00 Individuals with type 1 diabetes mellitus (T1DM) have lost pancreatic β-cell function, resulting in near absolute insulin deficiency.1 T2DM is a progressive disease with progressive loss of pancreatic β-cell function.1,2 The primary objective of insulin therapy is to mimick normal insulin profile. Combinations of ‘basal’ and ‘prandial’ insulins in a ‘basal–bolus’ insulin regimen are normally administered to individuals with T1DM or advanced T2DM. References Rosenstock J. Clin Cornerstone 2001;4:50–64. De Witt DE & Hirsch I. JAMA 2003;289:2254–64. Temps (heure) Adapted from Kruszynska YT, et al. Diabetologia 1987;30:16–21.

L’insulinothérapie devrait mimer la sécrétion endogène de l’insuline PDJ Déjeuner Diner Sécrétion endogène d’insuline 45 Insuline basale idéale 30 Insuline prandiale idéale Insuline (mU/l) 15 06.00 12.00 18.00 24.00 06.00 Individuals with type 1 diabetes mellitus (T1DM) have lost pancreatic β-cell function, resulting in near absolute insulin deficiency.1 T2DM is a progressive disease with progressive loss of pancreatic β-cell function.1,2 The primary objective of insulin therapy is to mimick normal insulin profile. Combinations of ‘basal’ and ‘prandial’ insulins in a ‘basal–bolus’ insulin regimen are normally administered to individuals with T1DM or advanced T2DM. References Rosenstock J. Clin Cornerstone 2001;4:50–64. De Witt DE & Hirsch I. JAMA 2003;289:2254–64. Temps (heure) Adapted from Kruszynska YT, et al. Diabetologia 1987;30:16–21.

Comment initier un Basal Bolus

Insulinothérapie fonctionnelle à « minima » Algorithme pré-établi pour des repas avec apports glucidiques relativement fixes Modulation des doses en fonction de la glycémie instantanée Plusieurs étapes

« Les dix Commandements » Initiation et adaptation des doses d’insuline : schéma Basal Bolus: « Les dix Commandements » NOM DE LA PRESENTATION

Entretien avec le patient et ses parents 1. Motivation du patient 2. Objectifs métaboliques

Combien d’auto-controle par jour en cas de Basal bolus 2 fois/j 3 fois /j Minimum 4 fois/j Plus de 4 fois/j

Combien d’auto-controle par jour en cas de Basal bolus 2 fois/j 3 fois /j Minimum 4 fois/j Plus de 4 fois/j

9.Régler les bolus préprandiaux:/ glycémies PP 3.Calculer les besoins journaliers 4.Établir le ratio : lente /rapide 5.Répartir les doses de rapide 6.Calculer le bolus compensatoire 7.Etablir la fiche de doses individualisées/ patient 8.Régler en 1er la basale/ glycémie du réveil 9.Régler les bolus préprandiaux:/ glycémies PP 10. Education thérapeutique

Quelle dose totale d’insuline à l’initiation chez l’enfant de 8 ans ? 0.5u/kg 1u/kg 1.5u/kg 2u/kg

Quelle dose totale d’insuline à l’initiation chez l’enfant de 8 ans ? 0.5u/kg 1u/kg 1.5u/kg 2u/kg

3.Calculer les besoins journaliers Avant la puberté : 0.7 - 1.0 UI/kg/j Puberté : 1 – 2 UI/kg/j “Lune de miel” : 0.2- 0.5 UI/kg/j ISPAD 2009

Quelle proportion d’Insuline basale? 20% 30% 40% 50%

Quelle proportion d’Insuline basale? 20% 30% 40% 50%

Maximum 50 % (avec analogues rapides 4.Établir le ratio :lente /rapide Dose totale d’insuline:1UI/kg Insuline basale : 40 % Analogue lente 0,4U/KG Minimum 30 % (avec insulines humaines) Maximum 50 % (avec analogues rapides A Quelle heure??? ISPAD 2009

Profil glycémique des 24 H sous analogue lente au petit déjeuner, diner, ou coucher Début d’efficacité? A.Hamann.A randomized clinical trial comparing breakfeast dinner or bedtime a dministration of insuline Care volume 26 june 2003

Quelle analogue lente? Detemir (1 à 2 inj /j) AMM à partir de 2 ans Glargine ( 1 inj /j) Degludec (1inj/48h?) Supériorité des analogues lentes/ NPH*/** meilleur contrôle glycémique grande flexibilité Pas de prise de poids *Home P, Insulin detemir offers improved glycemic control, less weight gain, and flexible timing of administration compared to NPH insulin. 18th annual meeting of IDF 25 August 2003, Paris, **Pieber T, Treatment with insulin detemir allows flexible timing of administration in subjects with type 1 diabetes. 18th annual meeting of IDF 25 August 2003, Paris,

Effet hypoglycémiant d’analogue lente sur 24 heures 10 8 4 2 glycémie(mmol/l) (moy ± DS) 12 16 20 24 Temps après l’injection analogue lente (heures) 6 14 Jour 1 Jour 4 Jour 11 L’analogue lente, administrée 1 fois par jour, atteint l’état d’équilibre en 2 à 4 jours après la première injection (RCP) Heise T et al. No evidence for accumulation of insulin glargine (LANTUS®): a multiple injection study in patients with type 1 diabetes. Diabet Med 2002; 19 : 490-5. - 53 -

Concernant la répartition de l’analogue rapide? La plus grande proportion est administrée Le matin A midi A 16h Le soir

Concernant la répartition de l’analogue rapide? La plus grande proportion est administrée Le matin A midi A 16h Le soir

5.Répartir les doses d’ analogue rapide (60%) Petit déjeuner Déjeuner Goûter* Diner TOTAL 25% 20% 15% 5% 60% * Importance du gouter ++++ * Boileau : EMC-Pédiatrie 2 (2005) * Allison J. Hahr :Dis Mon 2010;56:148-162

Exemple: Farida 14ans 36 kg gouter ++ Matin midi gouter Soir bedtime Novorapide Levimir 20% 15% 5% 40% Analogue rapide Lantus 7u 2u 14u

Exemple: Farida 14ans 36 kg gouter ++ Matin midi gouter Soir bedtime Analogue rapide Levimir 20% 15% 5% 40% Lantus 7u 6u 2u 15u

Concernant les objectifs métaboliques Chez l’adolescent diabétique type I Quelle sont les propositions justes HbA1c < 7 % HbA1c < 7.5 % Glycémie pré-prandiale< 1.80 Glycémie pré-prandiale< 1.45 Glycémie post-prandiale< 1.80 Glycémie post-prandiale< 2.5g/l

Concernant les objectifs métaboliques Chez l’adolescent diabétique type I Quelle sont les propositions justes HbA1c < 7 % HbA1c < 7.5 % Glycémie pré-prandiale< 1.80 Glycémie pré-prandiale< 1.45 Glycémie post-prandiale< 1.80 Glycémie post-prandiale< 2.5g/l

Objectifs Selon l’ISPAD 2. Définir les objectifs: Parameter Ideal (non-diabetic) Optimal Suboptimal High risk (action required) HbA1c (%) (DCCT standardized) <6.05 <7.5 7.5–9.0 >9.0 SMBG values, mmol/L† (mg/dL) 3.6–5.6 (65–100) 5.0–8.0 (90–145) >8.0 (>145) >9.0 (>162) BG, mmol/L (mg/dL)* PPBG 4.5–7.0 (80–126) 5–10 (90–180) 10–14 (180–250) >14 (>250) Bedtime BG 4.0–5.6 (80–100) 6.7–10.0 (120–180) <6.7 or 10–11 (<120 or 180–200) <4.4 or >11.0 (<80 or >200) Nocturnal BG 3.6–5.6 (65–100) 4.5–9.0 (80–162) <4.2 or >9.0 (<75 or >162) <4.0 or >11.0 (<70 or >200) Rewers M, et al. Pediatr Diabetes 2009;10(Suppl.12):71–81.

Mise en route du traitement (II) 3.Calculer les besoins journaliers 6.Calculer le bolus compensatoire 7.Etablir la fiche de doses individualisées/ patient 8.Adaptation en 1er la basale/ glycémie du réveil 9.Adaptation bolus préprandiaux/glycémies Post P 10.Education thérapeutique Mise en route du traitement (II)

Adaptation Adaptation de rattrapage : Bolus compensatoire Possible seulement avec l’insuline rapide Adaptation rétrospectif Tenir compte des données du carnet, notées les jours précédents (lecture verticale) Adaptation prospective ou anticipatoire, Activité physique prévue, apport glucidique NOM DE LA PRESENTATION

DEFINITION Sensibilité à l’insuline 18/ quantité d’insuline: Le résultat de ce rapport nous renseigne sur la diminution de la glycémie dans le sang pour chaque unité d’insuline rajoutée.

DEFINITION Sensibilité à l’insuline 18/ quantité d’insuline: Le résultat de ce rapport nous renseigne sur la diminution de la glycémie dans le sang pour chaque unité d’insuline rajoutée. Exemple : Patiente de 36 kg recevant 36u 18/36= 0,5 Cela veut dire que pour faire baisser la glycémie de 0,5g/l il faut rajouter 1 u d’insuline rapide

Adaptation de rattrapage 6. Calculer le Bolus compensatoire Définir du nombre de g/l de glycémie abaissée par 1 UI d’insuline (Formule de Davidson). Avec analogue rapide : Bolus = 18/ Total d’insuline de la journée Avec insuline humaine: Bolus = 15/ Total Stock AK,Pediatric Diabetes 2007: 8 (Suppl. 6) Walsh J, Torrey Pines Press, 2003: 342.

7.Etablir la fiche de doses individualisées/ patient Pour Farida 1u d’insuline fait baisser la glycémie de 18/37= 0,45g/l Glycémie 8h 12h 16h 20h 0.6 – 1.45 7u 6u 2u

7.Etablir la fiche de doses individualisées/ patient Pour Farida 1u d’insuline fait baisser la glycémie de 18/40= 0,45g/l Glycémie 8h 12h 16h 20h < 0.6 7-1 6-1 2-1 0.6 – 1.45 7u 2u 1.45- 1.90 7+1 6+1 2+1

7.Etablir la fiche de doses individualisées/ patient Pour Farida 1u d’insuline fait baisser la glycémie de 18/40= 0,45g/l Glycémie 8h 12h 16h 20h < 0.6 7-1 6-1 2-1 0.6 – 1.45 7u 2u 1.45- 1.90 7+1 6+1 2+1 1.90-2.35 7+2 6+2 2+2

7.Etablir la fiche de doses individualisées/ patient Pour Farida 1u d’insuline fait baisser la glycémie de 18/40= 0,45g/l Glycémie 8h 12h 16h 20h < 0.6 7-1 6-1 2-1 0.6 – 1.45 7u 2u 1.45- 1.90 7+1 6+1 2+1 1.90-2.35 7+2 6+2 2+2 2.35-2.80 7+3 6+3 2+3

Analogue rapide: adaptation de rattrapage*/ Glycémie instantanée *Kapellen, T.and coll:.Insulin Treatment in Chiarelli F, Dahl-Jørgensen K, Kiess W (eds): Diabetes in Childhood and Adolescence. Pediatr Adolesc Med. Basel, Karger, 2005, vol 10, pp

Mise en route du traitement (II) 3.Calculer les besoins journaliers 4.Établir le ratio : lente /rapide 5.Répartir les doses de rapide 6.Calculer le Bolus compensatoire 7.Etablir la fiche de doses individualisées/ patient 8.Régler en 1er la basale/ glycémie du réveil 9.Régler les bolus préprandiaux/glycémies postprandiales 10. Education thérapeutique

Glycemie post prandiale du matin glycémie post prandiale du soir L’adaptation de la dose d’analogue lente se fait en analysant les valeurs de; ( citer la réponse fausse) Glycémie à jeun Glycemie post prandiale du matin glycémie post prandiale du soir

Glycémie post prandiale du matin glycémie post prandiale du soir L’adaptation de la dose d’analogue lente se fait en analysant les valeurs de; ( citer la réponse fausse) Glycémie à jeun Glycémie post prandiale du matin glycémie post prandiale du soir

8.Analogue lente: Adaptation La dose d’Analogue lente est adaptée en fonction de la glycémie du réveil* *Tenir compte de la glycémie post prandiale de la veille au soir

Calcul des doses d’insuline 02 méthodes Insulinothérapie fonctionnelle avec calcul des hydrates de carbones Insulinothérapie fonctionnelle à « minima »

Insulinothérapie fonctionnelle avec calcul des hydrates de carbones

Quantité de glucides (ratio Insuline /Glucides) La quantité d'insuline rapide à injecter avant les repas doit être adaptée en fonction de 4 paramètres : Quantité de glucides (ratio Insuline /Glucides) 2. Glycémie instantanée (sensibilité à l’insuline) 3. Activité physique 4. Analyse rétrospective sur les jours précédents. Sachon C. Diabetes Metab. 1998 Dec;24(6):556-9.

Quantité de glucides (ratio Insuline /Glucides): La quantité d'insuline rapide à injecter avant les repas doit être adaptée en fonction de 4 paramètres : Quantité de glucides (ratio Insuline /Glucides): Calculer quantité de glucose ingérée Calculer quantité insuline nécéssaire 2. Glycémie instantanée (sensibilité à l’insuline) 3. Activité physique 4. Analyse rétrospective sur les jours précédents. Sachon C. Diabetes Metab. 1998 Dec;24(6):556-9.

Total glucides selon quantité de couscous Pain 34 34 34 Salades 2 2 2 Couscous 41 77 116 Pastèques 36 36 36 Total 113 149 188

(Insuline pour manger) Détermination ratio Insuline/HC: Besoins prandiaux (Insuline pour manger) Détermination ratio Insuline/HC: - 450/dose d’insuline totale Le résultat de ce rapport donne la quantité de glucose ingérée en gramme couvert par une unité d’insuline - si objectif post prandial pas atteint varier le ratio de +/- 0,1 Sachon C.Diabetes Metab. 1998 Dec;24(6):556-9. Dumontet F. Soins .7(69)2012;19-24

Pour chaque 12,5 g de glucose ingéré il faut DEFINITION Détermination ratio Insuline/HC: 450/ quantité d’insuline: Le résultat de ce rapport donne la quantité de glucose ingérée en gramme couvert par une unité d’insuline Exemple : une patiente de 36 kg qui reçoit 1u/kg d’insuline donc 36 unité a un ratio de 450/36= 12,5grs de glucose Pour chaque 12,5 g de glucose ingéré il faut 1u d’insuline rapide

Total glucides selon quantité de couscous Pain 34 34 34 Salades 2 2 2 Couscous 41 77 116 Pastèques 36 36 36 Total glucose 113 149 188 /12,5 /12,5 /12,5 Insuline 9u 12u 15u

Total glucides selon quantité de couscous Pain 34 34 34 Salades 2 2 2 Couscous 41 77 116 Pastèques 36 36 36 Total glucose 113 149 188 /12,5 /12,5 /12,5 Insuline 9u 12u 15u Insulinotherapie à minima 7u

9.Régler les bolus préprandiaux:/ glycémies PP 1. Motivation du patient et de sa famille 2.Objectifs métaboliques .3.Calculer les besoins journaliers 4.Établir le ratio : lente /rapide 5.Répartir les doses de rapide 6.Calculer le bolus compensatoire 7.Etablir la fiche de doses individualisées/ patient 8.Régler en 1er la basale/ glycémie du réveil 9.Régler les bolus préprandiaux:/ glycémies PP 10. Education thérapeutique

Basal Bolus

EDUCATION THERAPEUTIQUE =++++

Basal Bolus

EDUCATION THERAPEUTIQUE =++++

Je vous remercie de votre attention