Coopérations territoriales en biologie médicale Réunion stratégique N°1

Animer un projet territorial en Biologie médicale Le présent support vise à proposer différentes modalités d’animation permettant d’accompagner les acteurs (établissements et ARS) dans la conduite d’un projet territorial en Biologie médicale. Ce support permet de présenter les différentes étapes de la démarche proposée et d’identifier les points saillants de la démarche nécessitant soit une attention particulière, soit une réunion des différents acteurs pour participer à une réflexion de groupe. Les différents éléments présentés s’appuient sur la démarche proposée par l’ANAP pour la conduite de projets territoriaux en Biologie médicale, cette démarche reposant à la fois sur des outils de recueil d’information et des outils de restitution, mais aussi sur un travail de réflexion et de proposition des acteurs. Chaque projet de coopération en Biologie médicale reste singulier. Toutefois, de grandes tendances peuvent se dégager permettant de proposer une démarche homogène. Le présent document permet d’identifier par un jeu de marques sur chaque page : ce qui relève de la démarche « standard » proposée, ce qui doit faire l’objet d’une adaptation au contexte local, ce qui relève de l’utilisation d’outils fournis par l’ANAP, ce qui relève de supports d’aide à la réflexion ou à la conception ? enfin, ce qui relève d’aspects méthodologiques tels que ceux présentés sur cette page. Démarche ANAP A adapter Outils ANAP Réflexion/Conception Méthodologie Méthodologie Démarche de coopération territoriale en Biologie médicale

Le cycle de vie d’une démarche de coopération Initier la réflexion entre les acteurs Aider à la décision Préparer la coopération entre les acteurs Suivre la coopération sur le territoire Démarche ANAP Démarche de coopération territoriale en Biologie médicale

Le cycle de vie d’une démarche de coopération Présenter les enjeux Cadrer le projet Dresser un état des lieux Modéliser Comparer les scénarios Choisir un scénario Initier la réflexion entre les acteurs Aider à la décision Préparer la coopération entre les acteurs Suivre la coopération sur le territoire Evaluer Continuer Arrêter Elargir Concevoir Construire Valider Mettre en œuvre Démarche ANAP Démarche de coopération territoriale en Biologie médicale

Initier la réflexion entre les acteurs Démarche ANAP Démarche de coopération territoriale en Biologie médicale

Présentation des enjeux généraux de la Biologie Initier la démarche L’étape de lancement du projet est cruciale. En fonction du degré de maturité, les établissements (mais aussi chacun des acteurs d’un établissement) peuvent ne pas adhérer spontanément à la décision de se lancer dans un projet de coopération en Biologie médicale. Il convient donc de rappeler quelques éléments saillants afin de permettre aux différents acteurs de partager quelques valeurs communes et d’avoir une bonne compréhension des enjeux. Les thèmes suivants doivent être traités, plus ou moins approfondis, selon la maturité du projet : Faire passer les messages sur l’évolution de la biologie dans les années à venir La place de la biologie hospitalière dans le dispositif Présentation des enjeux généraux de la Biologie Rappeler les exigences du SROS Rappeler les chiffres régionaux Décliner ces éléments sur le territoire Présenter les enjeux de la région et du territoire (sur la Biologie mais aussi plus globalement) S’appuyer sur les monographies rédigées (« c’est possible… ») Mais c’est compliqué… Et il peut y avoir des conséquences (humaines notamment) Présenter les enjeux et les risques d’une coopération en Biologie médicale Identifier les acteurs à associer et les raisons pour lesquelles ils sont concernés Annoncer les modalités de pilotage du projet Cadrer le projet avec les acteurs pour faire partager les orientations retenues Méthodologie Démarche de coopération territoriale en Biologie médicale

Initier la démarche Organisation de la réunion de lancement : Institutions présentes : L’Agence Régionale de Santé Les établissements concernés par la construction de la future coopération (ceux disposant d’un laboratoire in situ, ceux sous-traitant déjà leur activité) Le CH(R)U de recours si un rôle particulier doit lui être donné Participants : Pour chaque établissement : au minimum, le Directeur Général, le Chef de service de Biologie, le Président de CME Pour l’ARS : le Directeur Général ou le Directeur Général Adjoint, le correspondant Biologie de l’ARS, et, selon l’organisation de l’ARS, un représentant des Directions ou Missions Performance, Offre de soins, Coopérations…, éventuellement le Délégué territorial Selon le poids institutionnel à donner à cette réunion, le représentant régional de la FHF peut être convié Méthodologie Démarche de coopération territoriale en Biologie médicale

Initier la démarche Organisation de la réunion de lancement : Proposition d’ordre du jour : Présentation des enjeux de la biologie Enjeux de la biologie en général Proposition d’utilisation du support ANAP Place de la biologie dans la région Rappel du PRS, du SROS Biologie, etc. Enjeux sur le territoire Rappel du Projet Territorial de Santé, etc. Enjeux et risques d’un projet de coopération Proposition d’utilisation du support ANAP Cadrage du projet territorial Les acteurs du territoire à associer à la démarche (en rappelant les raisons pour lesquelles il est important qu’ils s’y inscrivent) Si nécessaire, la place du CHU dans un dispositif biologique à l’échelle de la région Les orientations stratégiques du projet Le calendrier opérationnel de la démarche Le pilotage opérationnel de la démarche Présentation synthétique de la démarche proposée par l’ANAP Ce point est crucial : Les orientations doivent être clairement affichées et partagées entre les acteurs dès le lancement du projet sous peine que la réflexion s’enlise faute d’une volonté partagée. Si les orientations peuvent être quantifiées (Euros à économiser, nombre de sites projetés, organisation de la PDS, etc.), la démarche n’en sera que facilitée. Méthodologie Démarche de coopération territoriale en Biologie médicale

Animer un projet territorial en Biologie médicale – RS N°1 Ce support de réunion est une proposition. Il doit être adapté en fonction du contexte territorial et de la maturité du projet . Les points clés de la réunion : Présenter les enjeux généraux de la Biologie : faire passer les messages sur l’évolution de la biologie dans les années à venir. Présenter les enjeux de la région et du territoire (sur la Biologie mais aussi plus globalement) : rappeler les exigences du SROS, les chiffres régionaux, décliner ces éléments sur le territoire. Les orientations doivent être clairement affichées et partagées entre les acteurs dès le lancement du projet sous peine que la réflexion s’enlise faute d’une volonté partagée. Si les orientations peuvent être quantifiées (Euros à économiser, nombre de sites projetés, organisation de la PDS, etc.), la démarche n’en sera que facilitée. Cadrer le projet : Identifier les acteurs à associer et les raisons pour lesquelles ils sont concernés et annoncer les modalités de pilotage du projet. Attention : les diapositives ci-dessous à compléter ou adapter : Diapos 25 & 26 : à compléter par l’ARS avec les objectifs stratégiques du territoire . Diapos 54 à 57 : planifier l’ensemble des dates de réunions et mettre à jour le schéma, identifier les acteurs (binôme territorial et binôme ES), décrire le pilotage interne choisi, compléter la feuille de route avec le nom des responsables et les échéances. Méthodologie

Proposition d’ordre du jour – durée de la réunion : 150’ Introduction par le directeur général de l’agence régionale de santé ou son représentant (ARS -10’) Tour de table des participants (10’) Présentation du contexte national de la biologie (Pilote du projet ou ARS - 25’) Présentation de l’état de maturité des coopérations du territoire en Biologie (ARS - 25’) Expression des orientations stratégiques sur le territoire (ARS - 20’) Expression des établissements (accréditation, initiatives, réflexions et attentes sur les coopérations en biologie) (Etablissements - 20’) Présentation des enseignements tirés des monographies sur la biologie territoriale (Pilote du projet ou ARS - 20’) Identification des acteurs référents, du pilotage interne, calendrier des réunions (Pilote du projet ou ARS 20’)

Proposition d’ordre du jour – durée de la réunion : 150’ Introduction par le directeur général de l’agence régionale de santé ou son représentant (ARS -10’) Tour de table des participants (10’) Présentation du contexte national de la biologie (Pilote du projet ou ARS - 25’) Présentation de l’état de maturité des coopérations du territoire en Biologie (ARS - 25’) Expression des orientations stratégiques sur le territoire (ARS - 20’) Expression des établissements (accréditation, initiatives, réflexions et attentes sur les coopérations en biologie) (Etablissements - 20’) Présentation des enseignements tirés des monographies sur la biologie territoriale (Pilote du projet ou ARS - 20’) Identification des acteurs référents, du pilotage interne, calendrier des réunions (Pilote du projet ou ARS 20’)

Initier la démarche Les enjeux de la Biologie médicale

Initier la démarche – Les enjeux de la Biologie Les effectifs (chiffres 2010) Environ 10.000 biologistes soit 16.5/100.000 habitants vs 5.8 dans le reste de l’UE 7.000 en privé, 3.000 en hôpital tendance démographique baissière ¾ pharmaciens, ¼ médecins Environ 41.000 salariés dans le secteur de la biologie privée Une place importante dans la prise en charge tant en ambulatoire qu’en hôpital 60% des diagnostics et suivis thérapeutiques en ambulatoire Environ 80% en milieu hospitalier

Initier la démarche – Les enjeux de la Biologie Le nombre de laboratoires Environ 3.800 laboratoires privés en 2010, en diminution lente (INSEE) dont 50% avec un C.A. < 1.5 M € accueillent 200.000 patients/jour Environ 1.200 laboratoires hospitaliers et apparentés dont la grande majorité sont de taille petite ou moyenne

Initier la démarche – Les enjeux de la Biologie Des dépenses de Biologie médicale significatives 1,8 % des dépenses courantes de santé (2010) 2,4 % de la consommation de soins et biens médicaux soit 4,3 Mds € (vs 34,4 Mds pour les médicaments, 3,8 Mds pour les transports) 9,7% de consommation de soins ambulatoires Diminution de 1,6% des remboursements d’analyses sur les 7 premiers mois de 2012 (Ameli)

Initier la démarche – Les enjeux de la Biologie Des disparités européennes dans l’organisation Des particularités françaises pas si exceptionnelles : maillage territorial en laboratoires important une formation et des fonctions médicalisées des biologistes (bac+9) du prélèvement à la diffusion des résultats sur 100% des analyses Le modèle allemand : peu de laboratoires pas de formation médicale des responsables de laboratoires pas de prélèvement (réalisé en cabinet médical) sur les seules analyses spécialisées (sinon au cabinet médical)

Initier la démarche – Les enjeux de la Biologie Un environnement en pleine mutation Sur le plan socio-économique au niveau national : contraintes budgétaires fortes au niveau local : T2A et maitrise budgétaire indispensable Sur le plan de la santé publique vieillissement de la population développement des maladies chroniques niveau d’exigences croissant Sur le plan technologique technicisation de la médecine : génétique, pharmacogénomique, puces à ADN… automatisation de la biologie Sur le plan réglementaire loi du 11 juillet 1975 instauration des SEL en 1995 rapport de l’IGAS sur la nécessaire évolution de l’offre (2006) Ordonnance « Ballereau » relative à la Biologie médicale dans la loi HPST (2010)

Initier la démarche – Les enjeux de la Biologie Un environnement en pleine mutation Ordonnance 2010-49 du 13 janvier 2010, dite « Ballereau » Médicalisation et preuve de la qualité par l’accréditation Réglementation identique ville-hôpital Réorganisation territoriale de l’offre de Biologie médicale (LBM multi-sites) Certification HAS d’un ES liée à l’accréditation de son LBM Loi 2013-[•] du [•] mai 2013 Exigence d’accréditation de 100% des examens en 2020 Fin de la pratique des ristournes pratiquées lors de la sous-traitance d’examens de biologie médicale Possibilité de mettre en place dans le cadre de coopérations les conditions d'une facturation différente du tarif de la sécurité sociale des actes de BM

Initier la démarche – Les enjeux de la Biologie Un environnement en pleine mutation Les défis sont multiples : offrir une réponse biologique adaptée aux besoins cliniques assurer l’accréditation Cofrac mettre en œuvre les progrès technologiques améliorer la prescription médicale biologique maîtriser les coûts accompagner la dimension sociale des évolutions garantir le maillage territorial de l’offre de biologie développer les coopérations à un niveau territorial

Initier la démarche – Les enjeux de la Biologie Un environnement en pleine mutation Les coopérations en Biologie médicale sont… peu développées dans le secteur public hospitalier  d’après une enquête du SNBH 2012 sur 251 laboratoires : 13% de laboratoires déjà restructurés 40% en cours de processus 47% non engagés peu accompagnées dans la démarche indispensables et urgentes

Initier la démarche Initier la démarche L’actualité législative de la Biologie médicale Loi 2013-442 du 31 mai 2013 portant réforme de la biologie médicale

Initier la démarche – L’actualité législative La loi 2013-442 du 31 mai 2013 Art. 1 – Ratification de l’ordonnance n° 2010-49 du 13 janvier 2010 dite ordonnance Ballereau Art. 2 – [CSP L. 6222-6] Sur chacun des sites, un biologiste du laboratoire doit être en mesure de répondre aux besoins du site et, le cas échéant, d’intervenir dans des délais compatibles avec les impératifs de sécurité des patients. Pour assurer le respect de cette obligation, le laboratoire doit comporter un nombre de biologistes au moins égal au nombre de sites qu’il a créés. Le biologiste assumant la responsabilité du site doit être identifiable à tout moment. Art. 4 – Affirmation de l’exclusion de l’ACP des actes de BM Art. 5 – Mise sous la responsabilité du Biologiste responsable de la phase pré-analytique d'un examen de biologie médicale lorsqu’elle ne peut être réalisée dans le LBM Art. 6 – [CSP L. 6211-21] Sous réserve des coopérations dans le domaine de la biologie médicale menées entre des établissements de santé dans le cadre de conventions, de groupements de coopération sanitaire ou de communautés hospitalières de territoire et sous réserve des contrats de coopération mentionnés à l’article L. 6212-6, les examens de biologie médicale sont facturés au tarif des actes de biologie médicale fixé en application des articles L. 162-1-7 et L. 162-1-7-1 du code de la sécurité sociale.

Initier la démarche – L’actualité législative La loi 2013-442 du 31 mai 2013 Art. 8 – Accréditation étalée sur trois paliers : 01/11/2016 : accréditation portant sur 50 % des examens de biologie médicale 01/11/2018 : accréditation portant sur 70 % des examens de biologie médicale 01/11/2020 : accréditation portant sur 100 % des examens de biologie médicale Encadrement des tarifs de l’accréditation Art. 9 – [CSP L. 6211-8-1] Les examens de biologie médicale, y compris dans les situations d’urgence, sont réalisés dans des délais compatibles avec l’état de l’art, conformément aux informations dont dispose le biologiste sur l’état de santé du patient. Les agences régionales de santé prennent en compte ces situations dans l’organisation territoriale des soins. La liste des examens réputés urgents ainsi que les conditions de réalisation et de rendu des résultats sont fixées par arrêté du ministre chargé de la santé. Art. 10 – Encadrement de la financiarisation de la BM (plus de la moitié du capital des SEL doit être détenue par des Biologistes) Art. 11 – Interdiction pour le secteur privé de contrôler sur un même territoire de santé infrarégional une proportion de l'offre de biologie médicale supérieure à 33 % du total des examens de BM

Proposition d’ordre du jour – durée de la réunion : 150’ Introduction par le directeur général de l’agence régionale de santé ou son représentant (ARS -10’) Tour de table des participants (10’) Présentation du contexte national de la biologie (Pilote du projet ou ARS - 25’) Présentation de l’état de maturité des coopérations du territoire en Biologie (ARS - 25’) Expression des orientations stratégiques sur le territoire (ARS - 20’) Expression des établissements (accréditation, initiatives, réflexions et attentes sur les coopérations en biologie) (Etablissements - 20’) Présentation des enseignements tirés des monographies sur la biologie territoriale (Pilote du projet ou ARS - 20’) Identification des acteurs référents, du pilotage interne, calendrier des réunions (Pilote du projet ou ARS 20’)

Exemples d’objectifs stratégiques Répondre aux besoins cliniques en terme de biologie au travers d’un projet médical de biologie qui doit faire l’objet d’un travail spécifique mené conjointement et en concertation par les cliniciens et les biologistes Répondre aux besoins de la population dans une logique de parcours de santé Répondre aux enjeux d’accessibilité pour le patient, à un délai de réponse homogène sur le territoire Répondre aux enjeux de qualité au travers de l’accréditation et d’actions en faveur de la juste prescription Mettre en place une gestion préventive et anticipative des RH afin de tenir compte des évolutions métiers, des emplois et des compétences (GPEC) : anticiper les départs à la retraite et mettre en adéquation les nouveaux besoins des laboratoires Tenir compte de l’opérationnalité des dispositifs de coopération par une logistique adaptée A adapter

Exemples d’objectifs stratégiques Rationaliser l’offre de biologie sur le territoire : centraliser des examens organiser la biologie spécialisée suivre les évolutions techniques ( microbiologie) homogénéiser parc automate /maintenance Améliorer la productivité pour maitriser les coûts : faire des investissements communs mutualiser les achats rentabiliser les examens à faible volume de prescription réduire la sous-traitance pour absorber l’impact de la fin des ristournes partager des fonctions supports ou les savoir-faire Faire converger les coûts vers le coût moyen national (Base d’Angers) ou vers un coût cible régional A adapter

Proposition d’ordre du jour – durée de la réunion : 150’ Introduction par le directeur général de l’agence régionale de santé ou son représentant (ARS -10’) Tour de table des participants (10’) Présentation du contexte national de la biologie (Pilote du projet ou ARS - 25’) Présentation de l’état de maturité des coopérations du territoire en Biologie (ARS - 25’) Expression des orientations stratégiques sur le territoire (ARS - 20’) Expression des établissements (accréditation, initiatives, réflexions et attentes sur les coopérations en biologie) (Etablissements - 20’) Présentation des enseignements tirés des monographies sur la biologie territoriale (Pilote du projet ou ARS - 20’) Identification des acteurs référents, du pilotage interne, calendrier des réunions (Pilote du projet ou ARS 20’)

Initier la démarche La diapositive suivante a vocation à permettre à chaque établissement de s’exprimer sur leurs attentes par rapport à la coopération. Afin d’aider les établissements dans leur expression, plusieurs axes de réflexion sont proposés à titre indicatif. Ce moment d’échange est important dans la réflexion collective. Bien souvent, les acteurs ne se connaissent pas véritablement et n’ont pas eu jusque-là de véritables occasions de travail en commun. Ce moment d’échange va permettre notamment : De repérer le contexte particulier de tel ou tel établissement (par exemple présence d’une spécialité avec des exigences biologiques particulières), D’exprimer les coopérations déjà en place (par exemple réalisation de la biologie de tel ou tel EHPAD ou établissement SSR et dont il conviendra de maintenir la qualité de service), D’évoquer les éventuelles attentes vis-à-vis du CHU et les perceptions réciproques des acteurs, D’échanger sur la vision des professionnels de l’avenir des modes d’exercice de la Biologie à l’hôpital (spécialisation versus polyvalence par exemple), D’identifier précocement les éventuelles résistances des équipes, De commencer à tracer les pistes d’un projet territorial pour la biologie médicale. Méthodologie Démarche de coopération territoriale en Biologie médicale

Quel est l’intérêt à agir ? Attentes et bénéfices attendus de la coopération selon les axes de réflexion ci–dessous : Stratégie Faire face à la concurrence par rapport aux autres laboratoires de ville / aux autres laboratoires privés (cliniques) / aux autres laboratoires hospitaliers publics Affirmer sa position sur le marché local (biologie très spécialisée, de routine, d’urgence, recours régional ou national) Renforcer une collaboration existante avec d’autres laboratoires (convention de coopération, GCS exploitant…) Ré-internaliser une activité sous-traitée Règlementaire Réduction attendue du nombre de domaines à accréditer Qualité de prise en charge Adapter son panel d’analyses Diminuer le délai de rendu des résultats Production Augmenter la capacité d’utilisation des automates en absorbant des volumes d’examens supérieurs Renforcer la capacité d’investissement en regroupant les moyens Ressources Humaines Anticiper les départs prévisionnels de PM/PNM Renforcer les relations cliniciens-biologistes Renforcer l’expertise du personnel (spécialisation, polyvalence…) PM/PNM Social Mobilité professionnelle PM/PNM Mobilité territoriale du personnel PM/PNM (plutôt favorable, non favorable…) Economique Optimiser le coût de la fonction de biologie Faire face à la fin des ristournes Faire un tour de table des participants en leur demandant de s’exprimer sur leurs attentes par rapport à la coopération, notamment selon les axes ci-contre A adapter

Proposition d’ordre du jour – durée de la réunion : 150’ Introduction par le directeur général de l’agence régionale de santé ou son représentant (ARS -10’) Tour de table des participants (10’) Présentation du contexte national de la biologie (Pilote du projet ou ARS - 25’) Présentation de l’état de maturité des coopérations du territoire en Biologie (ARS - 25’) Expression des orientations stratégiques sur le territoire (ARS - 20’) Expression des établissements (accréditation, initiatives, réflexions et attentes sur les coopérations en biologie) (Etablissements - 20’) Présentation des enseignements tirés des monographies sur la biologie territoriale (Pilote du projet ou ARS - 20’) Identification des acteurs référents, du pilotage interne, calendrier des réunions (Pilote du projet ou ARS 20’)

Initier la démarche Initier la démarche Les enjeux et les risques d’une coopération en Biologie médicale

Initier la démarche – Enjeux et risques d’une coopération Quelques enseignements issus des monographies Axe : Projet médical biologique Objectifs d’une coopération en biologie médicale Répartition des activités / Eléments d’organisation générale Permanence des Soins Relations Cliniciens – Biologistes Accréditation Activités péri-biologiques Axe : Fonctionnement et logistique Informatique Transports Achats Axe : Soutien à la coopération Ressources humaines Aspects juridiques et financiers Gestion de projet, communication…

Initier la démarche – Enjeux et risques d’une coopération Quelques enseignements issus des monographies Objectifs constatés des coopérations en Biologie médicale Stratégique : Volonté de conforter l’offre publique face à une concurrence privée forte Volonté de réinternaliser des activités confiées au secteur privé Démographique : Répondre à l’urgence de départs ou d’une pyramide des âges mal gérée Economique : Préoccupation de réduction des coûts Accréditation : préoccupation de « seconde intention » Une place des ARS très variable

Initier la démarche – Enjeux et risques d’une coopération Quelques enseignements issus des monographies Relations Cliniciens - Biologistes (BM) Présence de BM auprès des cliniciens variables selon les situations (et inversement) Demande importante d’une présence sur place des BM par les Cliniciens Bénéfices opérationnels du lien de proximité : conseil, formation, information connaissance partagée des patients participation importante aux activités transverses (CLIN, hygiène, CME…) qualité et juste prescription reposent sur une confiance réciproque anticipation dans la gestion des urgences (distinguer la vraie urgence, anticiper les situations de crise) anticipation dans la gestion des dysfonctionnements Au quotidien, pas d’amélioration objective/rationnelle évidente mais un ressenti positif si proximité directe. En cas de crise et d’évolutions de fond (p.ex. justes prescriptions), effet probable Organisation a minima : un interlocuteur biologiste de terrain pour assurer le lien de proximité des biologistes experts éventuellement à distance Comment privilégier la relation BM-Clinicien ? Réfléchir au fait de moins se voir

Initier la démarche – Enjeux et risques d’une coopération Quelques enseignements issus des monographies Transports intersites Pas de recours privilégié à un mode de transport plutôt qu’à un autre (transporteur privé ou équipe hospitalière) Augmentation des tâches pré-analytiques et logistiques (risque que ces tâches soient plus consommatrices de temps que la réalisation de la technique elle-même) Effet sur le délai de réponse et la satisfaction des cliniciens (vision d’emblée assez négative des cliniciens) Dès le départ, avoir une réponse adaptée aux besoins (nombre de tournées)

Initier la démarche – Enjeux et risques d’une coopération Quelques enseignements issus des monographies Gestion de projet, communication Pilotage du projet par le calendrier : rythmer le projet par des échéances permet de mettre sous tension les acteurs (placer de vraies dates butoir) la connaissance mutuelle des acteurs est une condition nécessaire mais non suffisante à un montage rapide du projet imposer son propre calendrier plutôt que devoir gérer un calendrier imposé par d’autres (i.e. l’environnement) Gestion du projet par un binôme Directeur-Biologiste Complexité liée à la multiplicité des projets (et donc aux manques de disponibilité des acteurs) : monter le GCS, faire l’accréditation, assurer le quotidien, etc. Conflit/arbitrages dans la gestion du temps

Initier la démarche – Enjeux et risques d’une coopération Quelques enseignements issus des monographies Répartition des activités / Eléments d’organisation générale Des projets rarement inscrits dans les SROS Une place des ARS très variable :  Posture bienveillante, aide financière, une reprise des projets des établissements dans le SROS  Une mécanique d’approbation des Convention Constitutive & Règlement Intérieur des GCS parfois longue Des projets de biologie « autonomes » ou inscrits dans un cadre plus large de coopération sur un territoire (par exemple accompagnement de la mise en place d’une CHT) Peu de fermetures de site (notamment chez les EPS) Volonté de respecter le « petit » site  très souvent maintenu ouvert malgré un niveau d’activité modeste Risque de fragmentation des activités peu valorisantes pour les Techniciens

Initier la démarche – Enjeux et risques d’une coopération Quelques enseignements issus des monographies Permanence des soins Pas une exigence première, ni pour les ARS, ni pour les ES Abordée sous le seul angle de l’astreinte du Biologiste médical Alors que les enjeux économiques et de prise en charge concernent l’angle des techniciens PDS insuffisamment guidée par une réflexion économique Urgence spécialisée Technicien BM en garde Technicien BM en astreinte Biologie délocalisée Transféré

Initier la démarche – Enjeux et risques d’une coopération Quelques enseignements issus des monographies Les autres activités d’un laboratoire (dépôt de sang, hygiène, prélèvements…) Pas d’influence directe sur la construction de la coopération Pas d’effet de la coopération sur ces activités non directement biologiques Des situations très diverses d’un ES à un autre Nécessité forte de pouvoir isoler les moyens (directs et indirects) mobilisés par ces activités

Initier la démarche – Enjeux et risques d’une coopération Quelques enseignements issus des monographies Informatique Souligné unanimement comme un élément structurant Une cible unique : un même SGL pour tous… Difficultés de gestion de la dimension multi-établissements (multi EJ) : Gestion de l’identité patient Gestion du dossier médical (au sens de la remontée de résultats biologiques) Modalités d’accès par les biologistes au dossier médical du patient Problématique de l’hébergement de données (application du décret hébergeur) Questions sur l’harmonisation de la sécurisation des protocoles d’accès aux applications biologiques …mais il est possible de démarrer avec des informatiques de laboratoire différentes

Initier la démarche – Enjeux et risques d’une coopération Quelques enseignements issus des monographies Ressources humaines Bien connaître ses agents pour anticiper leurs réactions Attention aux effets d’opportunité (mobilité géographique, mobilité professionnelle…) Préoccupation forte des Techniciens en termes de compétences/formation Peur d’une déqualification (Techniciens notamment) Personnels mis à disposition de la structure de coopération (pas de structure de coopération employeur) Difficultés en cas de membres de statuts différents (EPS et ESPIC) Vigilance sur les conditions d’emploi (RTT, etc.) + mobilités inter-sites Notion de perte d’appartenance, morcellement de la notion de communauté, question du lien… Sentiment d’usure, d’épuisement, semble-t-il lié à la difficulté de gérer un plus grand d’interlocuteurs, de situations et de chantiers Energie nécessaire pour tenir la distance dans le processus de coopération

Initier la démarche – Enjeux et risques d’une coopération Quelques enseignements issus des monographies Achats Sujet Achats peu abordé dans son intégralité Sujet peu anticipé : pudeur, réserve ou volonté de ne pas parler d’argent ? Plusieurs modèles présentés : Un ES achète pour tous et les sites de biologie remboursent à cet ES Le GCS/un ES fait la consultation au nom de l’ensemble des ES et chacun commande/paie en fonction de ses consommations (situation de type « groupement de commandes ») Le GCS maîtrise la totalité du processus (de la consultation à la consommation en passant par la liquidation des factures) Domaines concernés : réactifs, automates… Autonomie conservée sur les kits de prélèvement (tubes…) Pas de transfert de propriété des ES vers la forme juridique de coopération pour les équipements acquis antérieurement Nouveauté de la comptabilité M9-5 pour les GCS

Initier la démarche – Enjeux et risques d’une coopération Quelques enseignements issus des monographies Répartition des charges entre les membres Nécessité d’une Comptabilité Analytique performante et de même niveau entre les membres Règles de participation aux charges de la structure de coopération peu précises ou alors fragmentaires ou parcellaires Hésitation des établissements à s’engager dans une approche exhaustive de la mesure et de la construction des coûts

Initier la démarche – Enjeux et risques d’une coopération Quelques enseignements issus des monographies Refacturation Facturation inter-établissements des prestations réalisées selon un coût du B variant du simple au double Mais avec l’utilisation d’une procédure de consultation publique pour sécuriser la démarche (appel d’offres) Quel lien objectif avec le coût réel de la prestation réalisée ? Existence de conventions de coopération / contrats de collaboration (sans remise sur le B mais avec fourniture des kits de prélèvement…)

Initier la démarche – Enjeux et risques d’une coopération Quelques enseignements issus des monographies Formes juridiques Des « coopérations » sans réelle forme juridique Des coopérations ayant recours à la forme juridique du GCS Une Convention Constitutive de GCS non approuvée ne semble pas un véritable obstacle au fonctionnement Recours aux « contrats de coopération » pour des relations avec des prescripteurs externes (ex. centre de santé…) Qu’attendre d’une forme juridique ? Recours à une forme juridique en cas de mutualisation d’activités ? Recours aux contrats de coopération en cas de concentration ? L’échéance de l’accréditation justifie-t-elle à elle seule la constitution d’un GCS ?

Initier la démarche – Enjeux et risques d’une coopération Quelques enseignements issus des monographies Liens avec l’ARS : Accompagnement des reconversions Réduction des coûts à quelle échéance ? Quel mode de calcul du retour sur investissement ? Accompagnement de l’ensemble des membres et pas seulement du plus gros Rôle des ARS dans l’accompagnement stratégique et budgétaire des membres dans les premières années du projet ? Le lien entre les futurs membres : Crainte des plus petits vis-à-vis du plus gros (vampirisation) Passer de l’approche « laboratoire du gros ES » à la « biologie du GCS » Attention aux réflexes basiques : Est-ce que cela va coûter moins cher ? Concurrence du secteur privé avec des coûts moindres Passer d’une logique de prix à une logique de coûts : Le coût du B n’est pas celui du gros CH mais celui résultant du projet médical

Initier la démarche – Les acteurs à associer Quel est le territoire sur lequel travailler ? Faire le lien avec les autres projets sur lesquels les acteurs sont engagés dans une coopération pour avoir des territoires à peu près homogènes Identifier les acteurs en présence Deux façons d’aborder la réflexion : Soit à partir des producteurs actuels d’activités biologiques (i.e. les établissements de santé disposant d’un laboratoire) Soit à partir de l’ensemble des prescripteurs du territoire, qu’ils disposent ou non d’un LBM sur leur site (ce qui peut inclure les EHPAD, les hôpitaux psy, SSR…) Faut-il embarquer d’emblée dans la coopération l’ensemble des prescripteurs ou doit-on d’abord se concentrer sur la production biologique ? Quelle place donner au CHU ? Quelle place donner à l’établissement de recours s’il n’est pas sur le territoire ? Tenir compte des règles de sous-traitance (notions de territoires infrarégionaux, règles de sous-traitance, « laboratoires de référence » [L6211-19, L6212-6], etc.) Tenir compte des aspects fiscaux (notamment TVA)

Initier la démarche Initier la démarche Les enjeux et les risques d’une coopération en Biologie médicale En synthèse...

Initier la démarche – Enjeux et risques d’une coopération Quelques enseignements issus des monographies La conduite d’un projet de territorialisation de la biologie : Définir un Projet Médical : Quels objectifs ? Quelle PDS ? Quels liens Cliniciens-Biologistes ? Identifier les impacts sur les Ressources Humaines : Quelle organisation-cible ? Quel accompagnement ? Quelles reconversions possibles (Tech, BM) ? Comment organiser la logistique ? Informatique Ramassage et transport Achats La gestion du projet : Le calendrier La communication Le support juridique

Initier la démarche – La gradation dans les coopérations Mutualiser des ressources (humaines et/ou techniques) entre plusieurs laboratoires Répartir des activités biologiques entre plusieurs laboratoires sur un territoire Partager des activités biologiques et des ressources (humaines et techniques) au sein d’un même laboratoire (pouvant être multi-sites) sur un territoire Entre plusieurs territoires, partager des activités biologiques entre plusieurs laboratoires d’établissements de santé ou de laboratoires résultant de coopérations Territoire de santé infrarégional Territoires de santé infrarégionaux Convention simple GCS de moyens Convention de coopération Contrat de coopération GCS exploitant GIP, GIE… FMIH + Convention de coopération Coopé. entre GCS Autres… Outils mobilisés

Proposition d’ordre du jour – durée de la réunion : 150’ Introduction par le directeur général de l’agence régionale de santé ou son représentant (ARS -10’) Tour de table des participants (10’) Présentation du contexte national de la biologie (Pilote du projet ou ARS - 25’) Présentation de l’état de maturité des coopérations du territoire en Biologie (ARS - 25’) Expression des orientations stratégiques sur le territoire (ARS - 20’) Expression des établissements (accréditation, initiatives, réflexions et attentes sur les coopérations en biologie) (Etablissements - 20’) Présentation des enseignements tirés des monographies sur la biologie territoriale (Pilote du projet ou ARS - 20’) Identification des acteurs référents, du pilotage interne, calendrier des réunions (Pilote du projet ou ARS 20’)

Initier la démarche Les diapositives suivantes ont vocation à permettre de caler le déroulement de la réflexion et d’identifier les modalités d’organisation des travaux. L’expérience de l’ANAP sur le déroulement de la démarche montre que celle-ci peut être tenue en quatre mois. Les territoires auprès desquels cette démarche a été testée ont considéré qu’un délai supérieur n’apportait pas de valeur ajoutée supplémentaire et qu’un délai resséré était plutôt un gage de succès. Toutefois, il convient d’organiser le déroulement en : Désignant le binôme territorial (Directeur & Biologiste, Biologiste & ARS…) en charge : de l’animation de la conduite opérationnelle de la réflexion à l’échelle territoriale, de la coordination des remontées d’informations en provenance des établissements, de l’organisation des différentes réunions opérationnelles et de la préparation des supports, de la bonne tenue du calendrier de la démarche, etc. Définissant pour chaque établissement le binôme en charge de recueillir les informations indispensables pour la démarche et qui devront solliciter différents interlocuteurs au sein de leur établissement Déterminant le calendrier de la démarche et en pré-positionnant à l’avance les différents jalons de la démarche Méthodologie Démarche de coopération territoriale en Biologie médicale

Les étapes d’une démarche de coopération Présenter les enjeux Cadrer le projet Dresser un état des lieux Modéliser Comparer les scénarios Choisir un scénario Initier la réflexion entre les acteurs Aider à la décision Préparer la coopération entre les acteurs Suivre la coopération sur le territoire Evaluer Continuer Arrêter Elargir Concevoir Construire Valider Mettre en œuvre

Démarche d’aide à la décision dans le choix du scénario Phase 1 Objectifs et moyens territoriaux Phase 2 Modélisation de scénarios Phase 3 Choix du scénario Lancement de la démarche et identification des objectifs stratégiques pour le Territoire Choix final du scénario et préparation du calendrier de mise en œuvre Acteurs mobilisés au niveau stratégique DG + Référent ARS DG + Binôme ES Pilote du projet : Binôme territorial S1 S6 S12 S16 Réunion Stratégique N°1 Réunion Op n°1 Réunion Op n°2 Réunion Op n°3 Réunion Stratégique N°2 Travail intra ES sur l’état des lieux Travail inter ES Identification des objectifs opérationnels, des attentes et des bénéfices liés à la coopération Définition des exigences cliniques du territoire et partage de l’état des lieux Pré choix du scénario final et appréciation des impacts du scénario sur chaque ES Référent ARS Binôme ES + Biologistes & cadres Ponctuellement : fonctions support (DAF, RH, Services économiques, Informatique) pour recueil données + cliniciens pour le PMB Acteurs mobilisés au niveau opérationnel Pilote du projet : Binôme territorial

Identification des acteurs Identifier un binôme territorial (pilote du projet) et des binômes référents Etablissement Binôme Territorial / Binôme Référent ES Etablissement Nom Prénom Fonction Mail/Tel A adapter

Identification du pilotage Présenter le pilotage interne Exemple : mise en place d’un COPIL A adapter

Calendrier des prochaines réunions et feuille de route A faire Responsable Dates à fixer Planification de la réunion opérationnelle N°1 Binôme territorial (Pilote du projet) Planification de la réunion opérationnelle N°2 Planification de la réunion opérationnelle N°3 Planification de la réunion stratégique N°2 Calendrier à fixer dès le début avec l’ensemble des participants A adapter