Les Principaux syndrômes canalaires du membre supérieur Cours DES Cap Hornu - 09 Avril 2015 Les Principaux syndrômes canalaires du membre supérieur François-Xavier FERRACCI CHU Rouen

Introduction - Rappels - Canal Carpien - N. Ulnaire au Coude - N Introduction - Rappels - Canal Carpien - N. Ulnaire au Coude - N. Ulnaire au Canal de Guyon - N. Radial Au Coude - Autres Syndromes - Conclusion Syndrôme canalaire = conflit contenant-contenu entre un tronc nerveux périphérique une région anatomique particulière (microtraumatismes répétés, souffrance nerveuse)

Introduction - Rappels - Canal Carpien - N. Ulnaire au Coude - N Introduction - Rappels - Canal Carpien - N. Ulnaire au Coude - N. Ulnaire au Canal de Guyon - N. Radial Au Coude - Autres Syndromes - Conclusion Histologie : inflammation -> épaississement du nerf -> fibrose cicatricielle -> dégénérescence nerveuse. Etiologie : Idiopathique Professionnelle Post traumatique Endocrinienne

Introduction - Rappels - Canal Carpien - N. Ulnaire au Coude - N Introduction - Rappels - Canal Carpien - N. Ulnaire au Coude - N. Ulnaire au Canal de Guyon - N. Radial Au Coude - Autres Syndromes - Conclusion Clinique : caractéristiques communes : Symptomatologie douloureuse première Territoire tronculaire Associée à des dysesthésies Recrudescence nocturne Importance de l’EMG Chirurgie souvent très efficace

Les 3 nerfs concernés : Médian Racines : C6, C7, C8, T1 Introduction - Rappels - Canal Carpien - N. Ulnaire au Coude - N. Ulnaire au Canal de Guyon - N. Radial Au Coude - Autres Syndromes - Conclusion Les 3 nerfs concernés : Médian Racines : C6, C7, C8, T1 Moteur : fléchisseur, court abducteur pouce, opposant pouce Sensitif : face palmaire des 3 premiers doigt ; face dorsale des 2ème et 3ème doigts.

Les 3 nerfs concernés : Ulnaire Racines : C8, T1 Introduction - Rappels - Canal Carpien - N. Ulnaire au Coude - N. Ulnaire au Canal de Guyon - N. Radial Au Coude - Autres Syndromes - Conclusion Les 3 nerfs concernés : Ulnaire Racines : C8, T1 Moteur : Interosseux, abducteur du 5, adducteur du pouce Sensitif : Sensibilité des 4ème et 5ème doigts +

Les 3 nerfs concernés : Radial Racines : C6, C7, C8, T1 Introduction - Rappels - Canal Carpien - N. Ulnaire au Coude - N. Ulnaire au Canal de Guyon - N. Radial Au Coude - Autres Syndromes - Conclusion Les 3 nerfs concernés : Radial Racines : C6, C7, C8, T1 Moteur : extenseur des doigts Sensitif : face dorsale des 3 premiers doigts jusqu’à l’IPP

Testing moteur et sensitif Introduction - Rappels - Canal Carpien - N. Ulnaire au Coude - N. Ulnaire au Canal de Guyon - N. Radial Au Coude - Autres Syndromes - Conclusion A l’examen clinique : Testing moteur et sensitif Signe de Tinel : percussion du nerf reproduit la symptomatologie Signe de Phalen : mouvement forcé passif, mettant en tension le nerf, reproduisant la symptomatologie.

confirmer l’atteinte nerveuse périphérique Introduction - Rappels - Canal Carpien - N. Ulnaire au Coude - N. Ulnaire au Canal de Guyon - N. Radial Au Coude - Autres Syndromes - Conclusion EMG : confirmer l’atteinte nerveuse périphérique évaluer le degré et la nature de l’atteinte Neurapraxie (démyélinisation focale) : diminution localisée de la vitesse de conduction Axonotmesis (dégénérescence axonale) : diminution des amplitudes des potentiels moteurs et sensitifs distaux

Prédominance féminine, après 50 ans Introduction - Rappels - Canal Carpien - N. Ulnaire au Coude - N. Ulnaire au Canal de Guyon - N. Radial Au Coude - Autres Syndromes - Conclusion Le plus fréquent MARIE et FOIX (1913) Prédominance féminine, après 50 ans Primitif le plus souvent (obstacle au retour veineux, œdème du nerf) Autres : trauma, grossesse, endocrino, surcharge (amylose)…

En avant : ligament annulaire du carpe (retinaculum flexorum) Introduction - Rappels - Canal Carpien - N. Ulnaire au Coude - N. Ulnaire au Canal de Guyon - N. Radial Au Coude - Autres Syndromes - Conclusion Anatomie : 20 à 25mm de largeur En avant : ligament annulaire du carpe (retinaculum flexorum) Latéralement et en arrière : os du carpe N. médian + fléchisseurs

N. médian se divise à la sortie du CC : Introduction - Rappels - Canal Carpien - N. Ulnaire au Coude - N. Ulnaire au Canal de Guyon - N. Radial Au Coude - Autres Syndromes - Conclusion N. médian se divise à la sortie du CC : rameau thénarien (ATTENTION aux variations anatomiques) n. collateral radial du pouce n. digitaux communs Divisions hautes du N. médian : 2,5%1 1Tountas CP et al.Variation of the median nerve in the carpal canal. J Hand Surg 1987

Dysesthésies, douleurs face palmaire, face ant de l’avant bras Introduction - Rappels - Canal Carpien - N. Ulnaire au Coude - N. Ulnaire au Canal de Guyon - N. Radial Au Coude - Autres Syndromes - Conclusion Clinique : Dysesthésies, douleurs face palmaire, face ant de l’avant bras Recrudescence nocturne Troubles vasomoteurs : hypersudation , oedeme de la main Signes d’irritation nerveuse (Tinel et Phalen)

I : S. subjectifs, examen normal II : Troubles sensitifs Introduction - Rappels - Canal Carpien - N. Ulnaire au Coude - N. Ulnaire au Canal de Guyon - N. Radial Au Coude - Autres Syndromes - Conclusion Stades : I : S. subjectifs, examen normal II : Troubles sensitifs III : Déficit opposant du pouce, amyotrophie thénarienne

EMG (systématique selon l’ANAES1) : Introduction - Rappels - Canal Carpien - N. Ulnaire au Coude - N. Ulnaire au Canal de Guyon - N. Radial Au Coude - Autres Syndromes - Conclusion EMG (systématique selon l’ANAES1) : Allongement de la latence distale du nerf médian Vitesse de conduction <40m/s Vitesse de conduction coude-poignet : normale 1Stratégie des examens paracliniques et des indications thérapeutiques dans le syndrome du canal carpien. Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation de la Santé, Recommandations et Références Médicales, 1997.

Vulnérabilité du nerf à la jonction brachiale - antébrachiale Introduction - Rappels - Canal Carpien - N. Ulnaire au Coude - N. Ulnaire au Canal de Guyon - N. Radial Au Coude - Autres Syndromes - Conclusion Vulnérabilité du nerf à la jonction brachiale - antébrachiale Sous cutané dans la gouttière épitrochléo olécranienne Différencier son atteinte dans le tunnel cubital ou dans la gouttière épitrochléo olécranienne

Chemine dans la gouttière épitrochléo olécranienne Introduction - Rappels - Canal Carpien - N. Ulnaire au Coude - N. Ulnaire au Canal de Guyon - N. Radial Au Coude - Autres Syndromes - Conclusion Anatomie : Chemine dans la gouttière épitrochléo olécranienne En arrière : la bandelette épitrochléo olécranienne Puis s’insère dans le tunnel cubital En arrière : l’arcade d’Osborne (2 à 3 cm sous l’épitrochlée), puis les 2 chefs du fléchisseur ulnaire du carpe.

Arthrose, kyste synovial, anomalie d’insertion musculaire. Introduction - Rappels - Canal Carpien - N. Ulnaire au Coude - N. Ulnaire au Canal de Guyon - N. Radial Au Coude - Autres Syndromes - Conclusion Etiologies : Au tunnel cubital : Idiopathique +++ Arthrose, kyste synovial, anomalie d’insertion musculaire. Dans la gouttière épitrochléo olécranienne : Sd post traumatiques (➚ valgus) “Luxation” répétées du nerf

Dysesthésies et paresthésies du bord cubital et des 4 et 5ème doigts Introduction - Rappels - Canal Carpien - N. Ulnaire au Coude - N. Ulnaire au Canal de Guyon - N. Radial Au Coude - Autres Syndromes - Conclusion Clinique : Dysesthésies et paresthésies du bord cubital et des 4 et 5ème doigts Amyotrophie des 1er interosseux Déficit moteur (apparait précocement) Mobilité du nerf dans sa gouttière Tinel et Phalen

Radiographie de coude (athrose, lésion post traumatique) EMG : Introduction - Rappels - Canal Carpien - N. Ulnaire au Coude - N. Ulnaire au Canal de Guyon - N. Radial Au Coude - Autres Syndromes - Conclusion Radiographie de coude (athrose, lésion post traumatique) EMG : Vitesses de conductions <50 m/s

I : S. subjectifs, examen normal Introduction - Rappels - Canal Carpien - N. Ulnaire au Coude - N. Ulnaire au Canal de Guyon - N. Radial Au Coude - Autres Syndromes - Conclusion Stades : I : S. subjectifs, examen normal II : Troubles sensitifs, troubles moteurs discrets à l’effort III : Troubles moteurs évidents amyotrophie III 1 : troubles sensitifs présents : bon pronostic sur ceux-ci III 2 : troubles sensitifs absent : mauvais pronostic

Canal décrit en 1861 par F. Guyon Introduction - Rappels - Canal Carpien - N. Ulnaire au Coude - N. Ulnaire au Canal de Guyon - N. Radial Au Coude - Autres Syndromes - Conclusion Plus rare Canal décrit en 1861 par F. Guyon Premiers cas rapportés vers les années 50 Etiologies dominées par les kystes synoviaux, puis Idiopathiques, post traumatiques, musculaires.

La compression se réalise préférentiellement aux extrémités de la loge Introduction - Rappels - Canal Carpien - N. Ulnaire au Coude - N. Ulnaire au Canal de Guyon - N. Radial Au Coude - Autres Syndromes - Conclusion Anatomie : La compression se réalise préférentiellement aux extrémités de la loge Ant : plan musculaires (Palmaris Brevis) Post : lame fibreuse entre le pisciforme et l’hamatum (Retinaculum Flexorum) Ext : jonction PB - RF Int : arcade fibreuse pisiunciformienne et abducteur du 5.

Forme motrice pure (branche profonde) Introduction - Rappels - Canal Carpien - N. Ulnaire au Coude - N. Ulnaire au Canal de Guyon - N. Radial Au Coude - Autres Syndromes - Conclusion Clinique : Forme motrice pure (branche profonde) Forme sensitive pure (branche superficielle) Forme mixte (compression proximale dans le canal)

à la recherche d’une étiologie (kyste, schwannome…) Introduction - Rappels - Canal Carpien - N. Ulnaire au Coude - N. Ulnaire au Canal de Guyon - N. Radial Au Coude - Autres Syndromes - Conclusion IRM à la recherche d’une étiologie (kyste, schwannome…) +/- EMG

Traverse le septum latéral en bas de la g. humérale Introduction - Rappels - Canal Carpien - N. Ulnaire au Coude - N. Ulnaire au Canal de Guyon - N. Radial Au Coude - Autres Syndromes - Conclusion Anatomie : Traverse le septum latéral en bas de la g. humérale Division du nerf au niveau du coude : branche ant sensitive -> muscles brachioradial / extenseur radial du carpe branche post motrice, -> canal de Fröshe

Compression à la sortie de la gouttière humérale Introduction - Rappels - Canal Carpien - N. Ulnaire au Coude - N. Ulnaire au Canal de Guyon - N. Radial Au Coude - Autres Syndromes - Conclusion 4 tableaux : Sd de Lotem : Compression à la sortie de la gouttière humérale Mvt de fléxion extension répétés Douleur, déficit moteur extenseurs doigts et poignet, sensitif du 1er espace interosseux

mouvements répétés de pronosuppination Introduction - Rappels - Canal Carpien - N. Ulnaire au Coude - N. Ulnaire au Canal de Guyon - N. Radial Au Coude - Autres Syndromes - Conclusion Sd de Fröshe : Branche terminale du N. radial comprimée au niveau de l’arcade de Fröshe (m. suppinateur) mouvements répétés de pronosuppination Déficit moteur extenseurs des doigts seulement

Compression de la branche sensitive superficielle Introduction - Rappels - Canal Carpien - N. Ulnaire au Coude - N. Ulnaire au Canal de Guyon - N. Radial Au Coude - Autres Syndromes - Conclusion Sd de Wartenberg : Compression de la branche sensitive superficielle Point de cisaillement des muscles brachioradial et extenseur radial du carpe au tiers antérieur et proximal de l’avant bras. Mouvements répétés de pronosuppination (tournevis) Symptomatologie uniquement sensitive (dysesthésies, douleurs)

Compression fibreuse sur le trajet du nerf Introduction - Rappels - Canal Carpien - N. Ulnaire au Coude - N. Ulnaire au Canal de Guyon - N. Radial Au Coude - Autres Syndromes - Conclusion Sd du tunnel radial : Compression fibreuse sur le trajet du nerf Tableau de Tennis Elbow avec horaire surtout inflammatoire Positivité de la douleur à l’extension forcé du 3ème doigt.

IRM : Bilan loco régional EMG : Introduction - Rappels - Canal Carpien - N. Ulnaire au Coude - N. Ulnaire au Canal de Guyon - N. Radial Au Coude - Autres Syndromes - Conclusion IRM : Bilan loco régional EMG : Important pour faire la différence entre un syndrôme du tunnel radial et un Tennis Elbow d’allure rebelle

Sd du nerf sus scapulaire : C5, C6, exclusivement moteur Introduction - Rappels - Canal Carpien - N. Ulnaire au Coude - N. Ulnaire au Canal de Guyon - N. Radial Au Coude - Autres Syndromes - Conclusion Sd du nerf sus scapulaire : C5, C6, exclusivement moteur Déficit moteur ++ : rotation externe du bras ; amyotrophie Tableau de douleurs d’épaule Compression : échancrure suprascapulaire (a), parfois spinoglénoïdienne (b) IRM++ / EMG

A la traversé du N. médian entre les 2 chefs du rond pronateur Introduction - Rappels - Canal Carpien - N. Ulnaire au Coude - N. Ulnaire au Canal de Guyon - N. Radial Au Coude - Autres Syndromes - Conclusion Sd du rond pronateur : A la traversé du N. médian entre les 2 chefs du rond pronateur Puis chemine sous l’arcade du Fléchisseur Commun Superficiel du carpe. Lésions traumatiques, ou microtraumatiques Symptomes similaires au CC, douleur à la pression de la région du rond pronateur EMG pour diag différentiel CC

Fréquence du CC et du N. Ulnaire au coude Introduction - Rappels - Canal Carpien - N. Ulnaire au Coude - N. Ulnaire au Canal de Guyon - N. Radial Au Coude - Autres Syndromes - Conclusion Fréquence du CC et du N. Ulnaire au coude Importance de l’EMG dans le diagnostic Efficacité de la chirurgie si pas de retard diagnostic Ne pas attendre l’apparition des signes moteurs!!

Merci de votre attention Ref : EMC : Syndrômes canalaires des membres, P. Bouche Les syndrômes canalaires, Campus de neurochirurgie Chirurgie des syndrômes canalaires au poignet, P. Moreel Syndrôme canalaire au membre supérieur, PY. Le Coadou