Cas Clinique n°1 Prolapsus chez la femme en désir d’enfant. Quelle stratégie chirurgicale ? B Fatton, L Peyrat, JP Lucot, R de Tayrac

36 ans, institutrice, joueuse de Volley-Ball 2004: accouchement par voie basse avec épisiotomie, 3850 g IUE légère dans le post-partum; rééducation périnéale efficace 2006: récidive IUE, traitée par rééducation 2010: accouchement par voie basse, 4010 g IUE importante dans le post-partum Désir de grossese ultérieur Cs en 2012 pour IUE +++ depuis 2ème accouchement IUE pure, gêne majeure (arrêt du sport) Aucun signe fonctionnel de prolapsus ni anorectal. Échec 12 séances de rééducation Examen: IUE par Hypermobilité cervico urétrale corrigée par TVT-test Contraction volontaire des Elévateurs faible

Bilan Uro-dynamique: Débimétrie normale, pas de résidu post-mictionnel Pas d’hyperactivité Pression de clôture normale IUE par Hypermobilité cervico urétrale corrigée par TVT-test Propositions ?

Décide de ne pas se faire opérer Cs en 2014 car: Majoration des signes urinaires d’IUE, demandeuse d’un traitement chirurgical Signale tuméfaction vaginale depuis quelques mois, et dyschésie avec manœuvres de contre-pression périnéale. Examen: Cystocèle 1, Hystérocèle 2 (0), Rectocèle 2 basse (0) Demande d’examens complémentaires:

IRM de statique pelvienne: Cystocèle 1-2, Hystérocèle 2, Rectocèle 2 non rétentionniste, pas de Prolapsus rectal DFG: Rectocèle rétentionniste de 3,5 cm de profondeur Procidence interne du rectum de bas grade Périnée modérément descendant Manométrie anorectale: Absence de dyssynergie anorectale Troubles de la sensibilité rectale avec élévation majeure du seuil de provocation du besoin. Volume maximum tolérable et compliance du rectum très élevés: méga-rectum manométrique

Stratégie pour la cure d’IUE Cas clinique 1 Cure d’hystéroptose + IUE femme jeune en âge de procréer Stratégie pour la cure d’IUE L Peyrat

Epidémiologie IU femme jeune Pathologie fréquente 28%, enquête SOFRES ,2700 femmes, 1999, 25/45 ans 22%, plus d’une fois par jour 14% ont demandé un avis médical 12,4 %, femmes moins de 40 ans, 2002, personnel médical CHU 7

Traitement de IU IUEffort (IUE) : Rééducation IU par urgenturie : rééducation anticholinergiques toxine detrusor neuromodulation IUEffort (IUE) : Rééducation Chirurgie : bandelette sous urétrale (BSU) : gold standard, efficacité de 85% Autre : tampons, pessaires sous urétraux… 8

Pourquoi traiter/opérer une femme jeune IUE pathologie gênante : Fultz et al, 2003 3 patientes sur 4 gênées 1 sur 3 de modérément à extrêmement Scores qualité de vie moins bons : I-QOL Impact psycho-social : modification de la vie de tous les jours, des rapports sexuels, sentiment de dépression Patientes jeunes très actives : sport, travail, sexualité Attachées à la qualité de vie Espérance de vie longue 9

BSU et grossesse Peu de littérature, pas de grande série, beaucoup de case report, petites séries Pas de consensus Le choix de la bandelette sur le mode d’accouchement les facteurs de risque de récurrence de l’IUE 10

BSU et Grossesse : situation fréquente ? Enquête UK 2003 251 urogynécologues 78% acceptent de pratiquer une chirurgie même si risque de grossesse ensuite 91 % proposent une césarienne si la patiente est continente avant la grossesse Enquête de pratique Dainier et al 1998 304 urogynécologues/149 réponses 17% de bandelette/73% Burch 14,7% refusent la chirurgie à la patiente 40% recommandent une césarienne prophylactique Registre Porges 2001 à 2005 939 bandelettes posées 16 % sur des femmes en Age de procréer 11

Sabri et al, 2014 Une série de 12 patientes Revue 54 patientes moins de 40 ans Une seule équipe Retrospective Toutes les patientes étaient sèches avant la grossesse Revue 54 patientes Toutes guéries après la BSU Soit TVT rétropubien, soit TOT 12 patientes de la serie 42 patientes de revue : 14 articles 12

Sabri et al, 2014 résultats Serie Sabri Revue 54 patientes Age BSU 33,1 34,1 Intervalle BSU et bandelette (en mois) 52 19 TOT 8 (66,7%) Non décrits pour 39 cas Parité 3 2 Voie basse 5 (41,7%) 26 (48,1%) IUE pendant la grossesse 3 (25%) 6 sur 35 Voie basse 2 (16,7%) 7 (26,9%) p:0,32 13

Sabri et al, 2014 résultats Série Sabri Revue 54 3 (25%) 6 sur 35 IUE pendant la grossesse 3 (25%) 6 sur 35 Complication imputable à la bandelette Aucune érosion Voie basse 2 (16,7%) 7 (26,9%) p:0,32 14

Sabri et al, 2014, Facteurs de risque récidive IUE OR 95% CI p Age de la chirurgie 0,98 0,86 0,837 Parité 0,67 0,32 0,268 Type de BSU 0,16 0,01 0,109 Intervalle entre la BSU et la grossesse 0,97 0,92 0,202 Incontinence pendant la grossesse 5,57 0,036 Type d’accouchement 0,45 0,256 15

BSU et Grossesse/Conclusions Peu de complications sont imputables à la BSU pendant la grossesse Le taux de récidive de l’IUE dans le post-partum est élevé : 20% L’age de la patiente, la parité, le type de bandelette, l’intervalle entre la chirurgie et la grossesse ne sont pas des facteurs de risque La voie basse semble augmenter le risque de récidive mais sans significativité Le seul facteur de risque retrouvé est l’existence d’une incontinence urinaire pendant la grossesse 16

BSU et Grossesse/Conclusions Une bandelette sous urétrale peut être proposée à une jeune patiente avec risque de grossesse Il n’y a pas d’argument pour un type de bandelette La césarienne prophylactique ne semble pas recommandé La patiente doit être prévenue du risque de récidive Il y a certainement un intérêt de différer la chirurgie par BSU pour les femmes souhaitant une grossesse 17

Cas clinique 1 Cure d’hystéroptose + IUE femme jeune en âge de procréer Arguments en faveur de la voie basse JP Lucot

Matériel prothétique: Techniques ? Manchester (amputation cervicale, plicature des US, colporraphie ant et post) 10 à 15 % sténose isthmique (Ayhan IntJGO 2006) Pronostic obstétrical altéré (FCS, Avt tardifs) Incompétence cervicale ? Dyspareunie = 15 % (Thys IUJ 2011) Accouchement par césarienne Matériel prothétique: Utilisation de prothèses par voie vaginale non recommandée chez femmes jeunes Aucune donnée sur accouchement

Sacrospinofixation: Richardson Accouchement par voie basse possible (Kovac 1993) Succès: 6 à 25 % → ré intervention ultérieure ? Cystocèle: Traitement concomitant ? Risque de décompensation secondaire (20 à 40 %) Rectocèle: Plicature prérectale = efficace Geste de périnéorraphie possible (Accouchement VB ???) Sacrospinofixation type IVS par bandelette synthétique ? Aucune donnée long terme, accouchement…

Richardson + Plicature pré rectale = technique de choix Simple, rapide Efficace Permet accouchement / voie vaginale Info sur intervention ultérieure: PROMONTO-Fixation Retarder l’intervention de référence après grossesse +++ Résultats de la PF à long terme ? Nygaard JAMA 2013 25 % récidive à 7 ans, 10 % exposition prothétique

Arguments en faveur de la promontofixation R de Tayrac Cas clinique 1 Cure d’hystéroptose + IUE femme jeune en âge de procréer Arguments en faveur de la promontofixation R de Tayrac

Traiter efficacement car activité physique importante Objectifs : Traiter efficacement car activité physique importante Préserver la sexualité et la fertilité Traiter durablement car femme jeune Que nous apporte la littérature en faveur de la promonto coelio ? Aucune étude de niveau de preuve élevé chez la femme jeune La promontofixation abdominale est associée à moins de récidive et moins de dyspareunie que la sacrospinofixation vaginale La promontofixation avec conservation utérine est efficace La grossesse après promontofixation coelioscopique est possible Les résultats à long-terme (20 ans) sont bons Option à privilégier dans la majorité des cas Maher C et al. Cochrane Database Syst Rev 2013 Zucchi A et al. Nat Rev Urol 2010 Gutman R et al. Int Urogynecol J 2013 Gadonneix P et al. Int Urogynecol J 2012 Wattiez A et al. Int Urogynecol J 2011 Delarue E, Lucot JP, Cosson M. Gynecol Obstet fertil 2008

Dans le présent cas clinique : La rectocèle associée peut être traitée au cours de la promontofixation (prothèse postérieure fixée au rectum ou aux releveurs) La promontofixation à l’avantage de prévenir la survenue d’une cystocèle secondaire (contrairement à la sacrospinofixation) La cure d’IUE associée n’est pas un problème En revanche : La morbidité de la promontofixation n’est pas négligeable (information) La césarienne est obligatoire (la patiente doit accepter) La récidive est possible (effet grossesse) La seule série publiée d’accouchement après cure de POP VH date de 1930 et concerne des ventrofixations (110 accouchements) ! Gadonneix P et al. Int Urogynecol J 2012 Giles AE. Proc Roy Soc Med 1930

Cas clinique n°2 Traumatisme périnéal post-natal chez la femme en désir d’enfant B Fatton, JP Lucot, R de Tayrac

Patiente de 31 ans, préparatrice en pharmacie 1er accouchement en 2010 : - Déclenchement pour dépassement de terme à 41SA+2j - Accouchement spontané garçon 3980 gr - Déchirure périnéale 2ème degré - Rééducation périnéale post-natale systématique 2ème accouchement en 2013 : - Mise en travail spontanée à 41SA - Accouchement spontané garçon 4320 gr (pas de DG) - Episiotomie médiane - Rééducation périnéale post-natale inefficace Projet 3ème grossesse

Consulte 12 mois après 2ème accouchement pour problème de gêne sexuelle : - hyposensibilité majeure pendant les rapports - sensation d’élargissement vaginal important - déviation de la verge vers le rectum pendant les rapports - gaz vaginaux - gêne esthétique - pas de dyspareunie Peu de troubles ano-rectaux : - Problèmes d’essuyage - IA au gaz et urgences défécatoires en post-partum immédiat, résolutives en quelques semaines - 1 épisode unique IF en post-partum précoce Aucun symptôme de prolapsus / Aucun trouble mictionnel

Examen clinique : Béance vulvaire majeure (GH=6) Disparition du centre tendineux périnéal (PB=0) Probable rupture antérieur SA Pas de désinsertion des releveurs latéralement

Echographie endo-rectale : Défect antérieur SAE et SAI sur 160° complet sur parties haute et moyenne du canal anal incomplet sur la partie basse

Cas clinique 2 Reconstruction périnéale femme jeune en âge de procréer Faut-il faire une sphincterroraphie anale dans le même temps ? JP Lucot

Déchirures Stade 3-4 = 0,5 à 5 % des AVB 10 à 20 % d’IA en Post Partum après AVB Après déchirures Stade 3-4: 20 % IA gaz + selles à 1 mois → 7 % IA gaz à 1 an Donc, il y a d’autres mécanismes que la Rupture Sphinctérienne, qui peuvent: Entrainer une IA malgré l’absence de Rupture Sphinctérienne Compenser une Rupture Sphinctérienne Altérer le résultat d’une réparation sphinctérienne Mais une lésion du sphincter reste un FDR majeur d’IA à distance: OR = 8,8

La sphinctérorraphie secondaire: Améliore les résultats à court-terme Les résultats se détériorent avec le temps Score Inc: pré-op: 12 → court-T: 7 → moyen-T: 9 Mais restent favorables Mais parfois non (20 % continence à 10 ans…) Parfois après plusieurs interventions Impératif: sphincter fonctionnel

Il existe des alternatives efficaces: Équilibration du transit Rééducation périnéale + Bio Feed Back ano-rectal TENS Neuromodulation des racines sacrées Plus efficace que la rééducation périnéale et le BioFeedBack ano-rectal (Cochrane 2012) Efficace en cas de Rupture Sphinctérienne ≤ 180 ° (Ratto 2010) Aussi efficace que la sphinctéroplastie pour des défects jusqu’à 120 ° (Chan 2008)

Ces études portent sur des femmes INCONTINENTES Pas d’étude sur Sphinctéroplastie sans incontinence RPC 2000: « explorations si IA persiste au-delà de 6 mois » Donc, dans ce cas clinique: Femme continente Risque chirurgical: dénervation, complications Résultats chirurgicaux modestes de sphinctéroplastie Si décompensation à long terme: Mesures simples Rééducation Neuromodulation ?

Cas clinique 2 Reconstruction périnéale femme jeune en âge de procréer Quelles informations à donner pour la 3ème grossesse ? R de Tayrac

Risque de récidive de rupture du SA après un deuxième accouchement par voie vaginale : 3,2 à 13,4% augmentation si extraction instrumentale et macrosomie (non prévisible) Ali A et al. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2014 Basham E et al. Female Pelvic Med Reconstr Surg 2013 Bøgeskov RA et al. J Matern Fetal Neonatal Med 2014 Risque IA post-natale : ATCD lésion du SA mais sans symptôme IA Accouchement VB : 33% Césarienne : 42% Récidive rupture SA : 50% (NS) pas de corrélation entre IA post-natale transitoire et symptômes persistants d’IA après une rupture itérative Bøgeskov RA et al. J Matern Fetal Neonatal Med 2014 Contradiction avec travaux anciens : IA transitoire en post-partum serait un facteur prédictif de survenue d’une IA après accouchement suivant Bek KM et al. BJOG 1992 Fynes M et al. Lancet 1999

Risque récidive non majoré Réticence à envisager autre grossesse après un traumatisme périnéal sévère Une césarienne pour protection périnéale peut ou doit elle être proposée en cas d’antécédent de lésion obstétricale du SA ? Risque récidive non majoré Risque récidive majoré (x 3 à 7) L’attitude à conseiller après un 1er accouchement traumatique avec lésion du sphincter anal reste encore largement débattue et il n’y a pas aujourd’hui de recommandations claires de la part des sociétés savantes Elfaghi I et al. BJOG 2004 Wegnelius G et al. Acta Obstet Gynecol Scand 2011 Dandolu V et al. Obstet Gynecol 2005 Edwards H et al. Neonatal Med 2006 Priddis H et al. BMC Pregnancy Childbirth 2013 Elfaghi I et al. BJOG 2004 Harkin R et al. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2003 Payne TN et al. Int J Gynaecol Obstet 1999 Peleg D et al. Obstet Gynecol 1999 Spydslaug A et al. Obstet Gynecol 2005 Baghestan E et al. BJOG 2012

Nécessité de faire 5 césariennes pour prévenir 1 déchirure du SA La Cochrane a conclu en l’absence de bénéfice démontré de la césarienne prophylactique dans la prévention de l’incontinence anale en raison de l’effet grossesse (risque IA post-natale corrélé IA fin grossesse) Proposition de césarienne prophylactique à toute parturiente avec un antécédent de lésion obstétricale du SA et qui est symptomatique ou qui présente une lésion sphinctérienne à l’échographie et/ou une manométrie anorectale anormale Minaglia SM et al. Am J Obstet Gynecol 2009 Nelson RL et al. Cochrane Database Syst Rev 2010 Johannessen HH et al. BJOG 2014 Collège Royal des Obstétriciens et des Gynécologues d’Irlande

privilégier la ventouse au forceps renoncer à l’épisiotomie médiane Il est actuellement impossible de préconiser, sur les seules données de la littérature, des recommandations claires sur la gestion de l’accouchement qui suit un accouchement traumatique avec lésion du sphincter anal Importance de la prévention primaire : limiter le risque de lésions du SA privilégier la ventouse au forceps renoncer à l’épisiotomie médiane réaliser des épisiotomies latérales >60° protéger manuellement le périnée La décision d’une éventuelle césarienne prophylactique doit intégrer les paramètres obstétricaux et anorectaux, les risques et les avantages de chaque mode d’accouchement et la préférence exprimée par la future parturiente Le recours à la césarienne paraît logique en cas d’antécédents de traumatismes obstétricaux ayant fait l’objet d’une réparation secondaire efficace Letouzey V, B Fatton, de Tayrac R et al. EMC 2015 (sous presse) Vayssière C et al. RPC CNOGF. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2011 Laine K et al. BMJ Open 2012 Letouzey V, B Fatton, de Tayrac R et al. EMC 2015 (sous presse)