Lithiase de la voie biliaire principale Pr R.GRAICHI Sémiologie chirurgicale 2014-2015

Généralités- définition La lithiase biliaire est caractérisée par la formation de calculs dans les voies biliaires. Les calculs sont des concrétions pierreuses formées par des matières qui sont normalement en solution dans l'organisme Migration d'un ou de plusieurs calculs vésiculaires voies biliaires intra-hépatiques Calculs méconnus lors d’une cholécystectomie lithiase résiduelle

Rappel anatomique

Epidémiologie 90 % des cas due à la migration d’un calcul vésiculaire Peut être secondaire à une cholécystectomie Douleur, fièvre, ictère Peut se manifester comme une pancréatite aiguë Peut se compliquer d’angiocholite

sémiologie La lithiase du cholédoque asymptomatique ( les calculs sont libres dans la VB) symptomatique ( blocage dans les voies biliaires)

Etude clinique lithiase biliaire symptomatique Circonstances de découverte douleur biliaire ou crise de colique hépatique : distension aiguë des voies biliaires due à un obstacle Début brutal, intensité maximale d'emblée ou très rapidement. Siège au creux épigastrique (2/3) et dans l'hypochondre droit (1/3) irradie souvent vers la pointe de l'omoplate droite ou vers le rachis ou l'épaule droite. Elle dure 15 mn à plusieurs heures. La douleur entraîne une gêne respiratoire

vomissements (dans 2/3 des cas) complications : cholécystite aiguë, lithiase cholédocienne avec angiocholite, syndrome de Mirizzi, cancer de la vésicule biliaire

Examen clinique hypochondre droit douloureux défense une grosse vésicule dans moins de 10 % des cas signe de Murphy qui n'est pas spécifique associant : douleurs provoquées de la région vésiculaire et inhibition respiratoire

ETAPE CLINIQUE LOI DE COURVOISIER-TERRIER: Ictère +grosse vésicule=cancer du pancréas Ictère sans grosse vésicule=lithiase du cholédoque

Complications L’angiocholite sur lithiase correspond à une surinfection de la bile située dans les voies biliaires intra-hépatiques et la voie biliaire principale en amont d’un ou plusieurs calculs.

TRIADE DE VILLARD ET PERRIN Trois signes apparaissent successivement : la douleur du fait de la distension des voies biliaires en amont de l’obstacle  puis la fièvre du fait de l’ensemencement bactérien de la bile stagnant en amont de l’obstacle  et enfin l’ictère du fait de l’obstacle sur la voie biliaire principale. TRIADE DE VILLARD ET PERRIN

En dehors de ces cas, il peut s’agir d’un ictère nu dû à l’obstacle provoqué par les calculs, le patient ayant parfois fait plusieurs épisodes douloureux et quelque peu fébriles de l’hypochondre droit pouvant être accompagnées d’un subictère correspondant en fait à des épisodes à minima d’angiocholite

Une autre circonstance de découverte est représentée par les pancréatites aigues, lors de la migration d’un calcul au niveau de la papille.

Examen clinique angiocholite A l'examen une défense de l'hypochondre droit. Sur le plan biologique une hyperleucocytose à polynucléose une élévation des phosphatases alcalines, des transaminases . Des hémocultures doivent être effectuées pour isoler le germe et déterminer la sensibilité aux antibiotiques

pancreatite Peut être dramatique Souvent liée à des micro lithiases Douleurs intenses Augmentation des lipases et amylases Diagnostic et suivi scanographique

Iléus biliaire Occlusion mécanique provoquée par le passage d’un calcul dans l’intestin A travers une fistule cholécystoduodénale Présence d’une aérobilie en plus des niveaux hydro-aériques

Examens biologiques et morphologiques EXAMENS A VISEE DIAGNOSTIQUE Échographie Abdomen sans préparation Cholécystographie orale Cholangiographie intraveineuse Scintigraphie des voies biliaires Tomodensitométrie des voies biliaires Cholangiographie transhépatique Cholangiographie transjugulaire Cholangio-IRM bilan biologique normal

Biologie Rétention (BT,BC,PA,GammaGT ) Cytolyse (ASAT – ALAT) précoce et transitoire Amylasémie et lipasémie parfois (réaction pancréatique) Hyperleucocytose, CRP

imagerie ASP : calcul visible lorsque celui-ci a une teneur en calcium dépassant 4 % de son poids. Les calculs radio-opaques représentent 10 à 30 % de l'ensemble des calculs. Image longue (L2- L3) LVBP

Imagerie II echotomographie examen non invasif, première intention montrer une lithiase vésiculaire, une dilatation de la voie biliaire principale et confirmer avec une sensibilité de 30 à 50 %, la présence de calcul(s) de la voie biliaire principale. Les calculs : images hyperéchogènes avec une zone anéchogène ou cône d'ombre acoustique en arrière. L'échotomographie n'est pas un bon examen pour la détection des calculs de la voie biliaire principale en raison de sa faible sensibilité

Imagerie echotomographie En cas d'ictère, une dilatation des voies biliaires intra-hépatiques ou de la voie biliaire principale dans 80 à 90 % des cas. si la voie biliaire est de calibre normal, le diagnostic ne peut être éliminé. Le calcul cholédocien n'est mis en évidence que dans 15 à 30% des cas.

Imagerie III la tomodensitometrie Le scanner montre généralement des signes indirects biliaires comme la dilatation de la voie biliaire

Bili-IRM Méthode de choix Plus performante et plus fiable Opacification couplée d’un examen IRM Lithiase : hypersignal ( +++++) pas d'injection de produit de contraste. Cet examen n'est pas douloureux et ne nécessite pas d'analgésie profonde/d'anesthésie. C'est donc une technique non invasive.

Cholangio-IRM

Imagerie de la LVBP echoendoscopie

Cholangiopancreatographiegraphie retrograde par voie endoscopique Technique très performante injecter par la papille un produit de contraste iodé à l’aide d’un endoscope à visée latérale Elle nécessite une anesthésie générale

CPRE Utilisée à visée diagnostic

traitement Seules les formes symptomatiques se traitent Médical : acide urso désoxy cholique Lithothritie Chirurgie

Traitement de la Lithiase cholédocienne Si angiocholite : rééquilibration hydroélectrolytique, antibiothérapie adaptée aux germes, traitement de l'obstacle biliaire

traitement de l'obstacle biliaire : cholécystectomie si vésicule encore en place + cholédocotomie ou anastomose bilio-digestive de type cholédoco-duodénal s'il existe de nombreux calculs dans une voie biliaire large chez un sujet âgé

Cholécystectomie par coelioscopie

Cholécystectomie par laparotomie Quand coeliscopie impossible : antécédents de chirurgie abdominale, certaines cholécystites aiguës Quand lithiase de la voie biliaire principale Incision sous costale droite Cholécystectomie idem coelio Fermeture +/- drainage

Principe : désobstruction : cholédocotomie ++ Contrôle de la vacuité : cholédocoscopie Suppression du réservoir : cholécystectomie Drainage de la VBP

Traitement endoscopique Cholangiographie rétrograde + sphinctérotomie endoscopique +/- manœuvres instrumentales Dangers immédiats : hémorragie, pancréatite aiguë, perforation duodénale Dangers secondaires : sténose, angiocholite

sphinctérotomie endoscopique sous duodénoscopie et par cholangiographie rétrograde évacuer les petits calculs et également les plus volumineux au moyen d'une sonde introduite dans le cholédoque si besoin après avoir été fragmentés. Le taux de succès est d'environ 85 %.