Rééducation des prolapsus pelviens Guy Valancogne Lyon G.Valancogne SIFUDPP 2014

avec en plus : bon ratio coût/ efficacité Il existe désormais un niveau de preuve suffisant pour conclure que les exercices du PP sont efficaces pour diminuer la symptomatologie liée aux POP et pour être recommandés en traitement de 1ére intention avec en plus : bon ratio coût/ efficacité Hagen S, Stark D, Glazener C et al. ICS 2011 G.Valancogne SIFUDPP 2014

L’objet de la communication Le point dans la littérature sur l’efficacité de la rééducation pour la prévention et l’évolution et la symptomatologie des POP. Déterminer la relation entre la présence et la symptomatologie d’un POP et les muscles du plancher pelvien (PP). Démontrer qu’au-delà des muscles du plancher pelvien, la rééducation doit intégrer d’autres facteurs tels que les co-activations, la posture et l’intégration centrale des corrections obtenues par la rééducation. Repréciser les objectifs et les modalités de prise en charge de la rééducation pelvi-périnéologique. G.Valancogne SIFUDPP 2014

La prise en charge rééducative est multifactorielle et globale (1) 1. Compétence du plancher pelvien : la sévérité du POP semble liée à la sévérité de cette dysfonction musculaire et à l’augmentation du hiatus urogénital. 2. Compétence de l’abdomen c'est-à-dire sa capacité à maintenir et à orienter les pressions engendrées par les efforts, et son automatisation lors des efforts. G.Valancogne SIFUDPP 2014

La prise en charge rééducative est multifactorielle et globale (2) 3. Synergies abdomino-périnéales et leur intégration au niveau central. 4. Statique pelvi-vertébrale et posture G.Valancogne SIFUDPP 2014

Existe-t-il un lien entre defect anatomique et la présence d’un POP ? SIFUDPP 2012 Vakili (2005) Récidive POP après chirurgie liée à insuffisance PP et augmentation hiatus UG Schaffer ( 2005) Relation hiatus UG et POP Borelo-France (2007) Relation faiblesse PP- degré prolapsus Slieker (2009) Différences entre gr. avec POP et gr. sans POP : 1. Automatisation de la contraction : 38 % gr.avec POP vs 75,2% gr.sans POP 2. Relaxation musculaire G.Valancogne SIFUDPP 2014

Morphological changes after pelvic floor muscle training measured by 3-dimensional ultrasonography: a randomized controlled trial. Braekken Obstet J 2010 . n 109 femmes avec prolapsus de grade I,II et III Résultats: - Epaisseur musculaire augmentée de 1.9mm (1.1-2.7) gr rééduqué p<0.001 - Hiatus vaginal réduit de 1.8 cm ( 0.4-3.1, p=0.026), - Réduction de la longueur musculaire de 6.1 mm ( 1.5-10.7 p=0.007), - Élévation de la position de la vessie à l'écho. de 4.3 mm (2.1-6.5 p<0.007) et du rectum de 6.7 mm (2.2-11.8 p=0.007). G.Valancogne SIFUDPP 2014

Mais : De Lancey (2007) 29 % des femmes avec un prolapsus ont une structure musculaire intacte De Lancey( 2007) Am j Obstet Gynecol G.Valancogne SIFUDPP 2014

Efficacité des EPP seuls sur le prolapsus 1. Sur symptômes recul Significatif / non significatif Hagen (2006) 6 mois Amélioration symptômes gr rééduqué parallèle à augmentation contraction MPP S Ghroubi (2008) Ann Readapt Med Phys 24 mois Pesanteur améliorée Hagen (2009) Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 12 mois -Amélioration symptômes gr rééduqué parallèle à augmentation contraction MPP pour POP grade 1 et 2 Hagen ICS 2011 6 et 12 mois . Augmentation contraction MPP Diminution symptômes Amélioration QdV S p<0.001 S p=0.012 Braekken (2010) Am J Obst Gynecol 2010 . Diminution symptômes Efficacité surtout sur POP grade 2 Frawley HC 2012 Int Urogynecol J Rééducation + comportemental améliore Symptômes POP à 6 et 12 mois .Valancogne G. 2012 Réalités Urogynecol

Efficacité des EPP seuls sur le prolapsus 2. Sur grade POP recul Significatif / non significatif Piya-Anant (2003) 24 mois Moins d’aggravation du POP gr. rééduqué S à 6 mois NS à 24 m. Ghroubi (2008) Ann Readapt Med Phys Pesanteur améliorée S Hagen (2009) Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 12 mois Peu d’amélioration (20%) du grade POP Slieker (2009) ed.Lemma chap 11 Amélioration grade POP ant Braekken (2010) Am J Obst Gynecol 2010 . Amélioration de 1 grade au POPQ . Elévation vessie et rectum Efficacité surtout sur POP grade 2 Stüpp (2010) Int Urogynecol J Amélioration grade prolapsus ant et post

Efficacité des EPP seuls sur le prolapsus . Sur grade POP (2) recul Significatif / non significatif Hagen ICS 2011 6 et 12 mois . Tendance diminution grade POP S p=0.012 Frawley HC 2012 Int Urogynecol J Amélioration rade POP à 6 et 12 mois (POP-SS + 1,5 point) Pas de différence grade POP Q entre gr rééduqué et gr lifstyle Mais amélioration périnée postérieur dans gr rééduqué S p<0.001)

Conclusion : Hagen ICS 2011 There is now sufficient evidence to conclude that PFMT is effective and cost-effective in reducing POP symptoms and should be recommended as first-line management for prolapse. “

Littérature 2014 recul Bø K, Hilde G S Hagen S, StarK, POPPY Significatif / non significatif Bø K, Hilde G RCT Am J Obst Gynecol.2014 4 mois Pas d’effets significatifs sur POP chez primipares S Mais protocole !! Sur 4 mois Hagen S, StarK, POPPY RCT 23 centres Lancet 2014 6 mois et 12 m. Diminution symptômes (score POP-SS) « Pelvic floor muscle training for prolapse is effective for improvement of prolapse symptoms” S p=0·0053 Glazener CM, MacArthur C RCT BJOG 2014 12 ans Résultats sur IU et POP non maintenus À 12 ans

Littérature 2014 recul Bø K, Hilde G S S p=0·0053 Significatif / non significatif Bø K, Hilde G RCT Am J Obst Gynecol.2014 4 mois Pas d’effets significatifs sur POP chez primipares S Mais protocole !! Sur 4 mois Hagen S, StarK, POPPY RCT 23 centres Lancet 2014 6 mois et 12 m. Diminution symptômes (score POP-SS) « Pelvic floor muscle training for prolapse is effective for improvement of prolapse symptoms” S p=0·0053 Glazener CM, MacArthur C RCT BJOG 2014 12 ans Résultats sur IU et POP non maintenus À 12 ans

Dumoulin C, Hunter KF et al. 5ème Int Consultation Incont Dumoulin C, Hunter KF et al . 5ème Int Consultation Incont. Neurourol Urodyn.2014 Nov Revue littérature conclusion - Revue 4 ème ICI -> 2013 Physiotherapy in the treatment of POP : now improved levels of evidence and grades of recommendation G.Valancogne SIFUDPP 2014

Analyse critique Ces études : Exercices du PP seulement Dumoulin Ch. ICI «  few new intervention trials of lifestyle interventions involving weight loss and fluid intake «  G.Valancogne SIFUDPP 2014

Analyse critique 2 Hagen S 2014 G.Valancogne SIFUDPP 2014

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1. La compétence abdominale Guillarme 2005 Bakker E. G.Valancogne SIFUDPP 2014

Co-activation abdomino-périnéale Contraction anticipée du PP / efforts S Valancogne 1996 Spasford 2001 Deffieux X 2012 G.Valancogne SIFUDPP 2014

Activation corticale lors de contractions volontaires répétées des MMP Automatisation - Intégration : pour aller au-delà du simplexe réflexe «  de bonne volonté » Méthodes globales PROPRIOCEPTION Activation corticale lors de contractions volontaires répétées des MMP chez la femme IUE Avant l’entraînement Après l’entraînement Di Gangi Herms A.M.R. et al. NeuroImage 2006

2. Limitation –éducation des efforts/ pressions 2. Limitation –éducation des efforts/ pressions . Les « abdox » bien sûr , mais pas seulement : Relation prise /perte de poids et prolapsus Kudish et al. 2009 Lien entre augmentation du poids corporel sur une période 5 ans (µ 4,43kg ) et augmentation taux de prolapsus : + 10 % Patientes avec diminution de 10% du poids en 5 ans => régression de la cystocèle et de la rectocèle. Wasserberg et al. 2009 Effet d'une diminution de poids chirurgicale chez les femmes avec un IMC>35kg/m2 sur les dysfonctions globales du PP. Scores PFDI-20 et PFIQ-7 (dont le POPIQ) Les deux scores totaux ont significativement été améliorés ( essentiellement POP ant.) G.Valancogne SIFUDPP 2014

3. Le lien entre les POP et la statique pelvi-rachidienne ? Le complexe musculo-aponévrotique s’insère sur la charpente osseuse pelvi-rachidienne . Il existe donc un lien fonctionnel G.Valancogne SIFUDPP 2014

VERTICALISATION DES FORCES DE PRESSION Corrélation anomalies des courbes rachidiennes - POP Lindt et al Obstet Gynecol 1996. Différence de 4°6 lordose lomb.entre les femmes avec un prolapsus utérin et le groupe témoin sans prolapsus Lien :Hypercyphose thoracique et fréquence élevée du prolapsus utérin. Mattox TF et al. Etude prospective multicentrique randomisée 363 cas. 91 % des patientes avec une anomalie des courbures rachidiennes ont un prolapsus génital. OR = 3,19. Nguyen 2000 Lordose lombaire gr avec Pop < Gr contrôle ( 42° vs 42,4° p<0,003) Am J Obstet Gynecol 2004. Valancogne G SIFUDPP 2012 Ramanah R SIFUDPP 2014

«  l’incidence pelvienne » : Ce paramètre définit le type de bassin et son positionnement - Petite incidence ( < 44°)  bassin longiligne avec sacrum vertical - Grande incidence ( > 62°)  bassin bréviligne avec sacrum horizontal Conditionne : - les insertions musculaires, l’orientation des faisceaux et leur moment de force, - les tractions sur les ligaments et les fascias . Un PP à orientation horizontale est plus soumis aux contraintes des pressions ( grand bras de levier) Boulay 2009 B.Paratte SREPP 2012 E.Aleton SIFUPP 2014 25

L’évolution peut-être : 1. physiologique Avec l’âge la grossesse après la ménopause Duval –Beaupère 1992 Boulay 2005

L’évolution peut-être 2. posturale

L’évolution peut-être posturale exemple : posture antérieure Chaîne ant - 1.Chaîne post + 2. Antéversion Mise en tension du levator ani 3. Mise en rotation interne Mbres inf mise en tension des pelvi-trochantériens Khamis & Yizhar 2007

Les pelvi-trochantériens au premier plan Obturateur interne ++ Rotateur externe Mbre inférieur Retroverseur du bassin Relai entre membre inférieur et pelvis et donc muscles du PP D.Bonneau Ph Villeneuve

Apport de la posturologie L’équilibre postural dépend de nombreux capteurs Exocapteurs et Endocapteurs Stimulations sensorielles SNC Réponse posturale Changement de tonus musculaire

Apport de la posturologie L’équilibre postural dépend de nombreux capteurs Exocapteurs et Endocapteurs Stimulations sensorielles SNC Réponse posturale Changement de tonus musculaire F.Houdart

Conclusion La prise en charge des POP est efficace selon la littérature , bien que celle-ci ne concernent que les exercices du PP et parfois une approche comportementale, La prise en charge doit être beaucoup plus globale , pelvi-périnéologique Avec une évolution probable vers une prise en charge «  de la tête aux pieds » SIREPP2014 G.Valancogne SIFUDPP 2014