Prise en charge d’un opéré pour greffe pulmonaire M TAMINOT

Introduction

La transplantation pulmonaire est une chirurgie récente. Les premières mondiales ont eues lieu dans les années 80 En France la transplantation pulmonaire a démarée à la fin des années 80

On ne peut pas séparer la transplantation du prélèvement d’organe. Ceci signifie que l’IBODE doit s’intégrer dans un cadre législatifs précis ainsi que dans une démarche éthique et déontologique. Enfin l’IBODE doit avoir une parfaite connaissance des règles professionnelles et de la technique chirurgicale.

Législation et éthique

Code de Santé Publique:R4311-10 du décret n°2004- 802 du 29 juillet 2004 : L’infirmier de bloc opératoire se doit d’assurer les activités suivantes : gestion des risques liés à l’activité organisation et coordination des soins infirmiers en salle d’intervention traçabilité des activités au bloc opératoire et en secteur associés participation à l’élaboration, à l’application et au contrôle des procédures de désinfection et de stérilisation des dispositifs médicaux réutilisables visant à la prévention des maladies nosocomiales au bloc opératoire et en secteur associés.

Loi n°2004-800 du 06/08/2004 relative à la bioéthique Arrêté du 27/02/1998 portant sur l’homologation des règles de bonnes pratiques relatives au prélèvement d’organes sur personnes décédés « 100 recommandation pour la surveillance et la prévention des infections nosocomiales » Décret n° 96-1401 du 02/12/1996 relative au constat de mort préalable au prélèvement d’organes, de tissus et de cellules à des fins thérapeutiques ou scientifiques

Compétences générales L’IBODE a, au cours de cette intervention un rôle propre que l’on peut analyser ainsi : rôle logistique surveillance des règles d’asepsie gestion rôle administratif.

Le déroulement

A l’annonce de la greffe En général c’est le pneumologue qui prévient le bloc opératoire qu’une greffe va avoir lieue. Il convient alors de lui demander: Si il s’agit d’une greffe mono ou bi- pulmonaire Le lieu du prélèvement et le n° du coordinateur L’heure d’arrivée du futur gréffé au bloc

Organisation du départ L’IBODE contacte le coordinateur afin de connaître L’heure de mise au bloc du donneur Le nombre d’équipe ainsi que leurs spécialité Ceci permettra de définir le moyen de locomotion nécessaire, l’heure de départ et la matériel nécessaire.

Organisation de départ (2) L’IBODE contact la ou les société de transports concernées (ambulances, avion) Au besoin il contact l’ABM pour bénéficié d’une escorte Ensuite il prépare le matériel de Prélévement.

Quand les préleveurs sont partis … L’IBODE peut s’occuper de la préparation de la greffe en elle-même. Il prépare le matériel nécessaire Il réalise une ouverture de salle Il organise la salle Il n’y a plus qu’à attendre le receveur Quand celui-ci arrive il contacte l’astreinte d’instrumentation

A Noter Cette première phase d’organisation est essentielle. En effet un poumon ne peut supporter que 6 heures d’ischémie. L’organisation d’une greffe est donc une forme de course contre la montre ou chaque chose doit être réfléchie, organisée,chronométrée et nécessaire.

Le prélèvement

Au cours d'un PMO Bloc bi pulmonaire ou poumon unique Le prélèvement peut être concomitant d'un prélèvement cardiaque Les deux équipe travaillent alors ensemble en respectant leurs impératifs respectifs

Le matériel de prélèvement Le sac qui comprend Fils, bistouris,sacs de transports stériles Bassine stérile Scie sternal (s’il n’y a pas d’équipe cœur) Ecarteur sternal Ecouvillon Fiches de traçabilités Pinces agrafeuses linéaires

Le matériel de prélèvement (2) La glacière qui comprend: Glace stérile Sérum physiologique stérile Celsior Flolan

L'organisation sur place Arrivée après uro et digestifs Dissection vers la fin de la dissection des organes sous diaphragmatique Préparation de la table « poumon » et purge des lignes de plégie avant le clampage

Evaluation des poumons Après les bilans pré op Vérification de visu lors de la dissection Permet de confirmer la faisabilité de la transplantation

Temps opératoire Sternotomie Ouverture du péricarde Section du tronc veineux in nominé et du TABC Ouverture des plèvres Dissection VCS et mise sur fils Dissection et mise sur lac VCI Section de la veine azygos

Temps opératoires (2) Séparation de l'aorte et AP Dissection de la trachée Fil de bourse sur aorte (cardiaque) Fil de bourse sur AP (poumons) Préparation des lignes Réfrigération in situ

Temps opératoires (3) Clampage VCS et VCI Clampage aortique Pneumoplégie Section de la trachée Explantation du coeur (en laissant une collerette d'oreillete suffisante aux poumons) Explantation des poumons Séparation des poumons si nécessaire Conditionnement des poumons

Conditionnement poumons Premier sac stérile (serum froid + poumon(s) Deux autres sac avec glace stérile Les tout dans de la glace dans une glacière

La transplantation pulmonaire en elle même

Rappels anatomique

Rappels anatomique (2)

L’accueil du patient Il ne faut en aucun cas négliger cette étape Du point de vue administratif (admission, examens complémentaires) Du point de vue relationnel: Il ne faut pas oublier que cette intervention rentre dans un contexte d’urgence vitale rare. Elle nécessite un grefon qui est rare et qui appartenait à une autre personne …

L’accueil du patient (2) Il faut donc être calme, à l’écoute et sûre de soi Il faut aussi préserver le confort, et la pudeur d’une personne qui est dans un état critique.

Matériel nécessaire Brosse pré imprégnée+ champs abdominaux+sérum physiologique (détersion) Matériel de sondage urinaire Bétadine alcoolique Textiles radio detectables

Matériel nécessaire (2) Boite à aiguille stérile Sérum hépariné Bistouri électrique Aspiration+ canule Lacs (servent à suspendre les différents vaisseaux) Écouvillons Pots de bactériologie Pots d’ anapath Seringues 20 cc

Matériel nécessaire (3) Trousse de chirurgie thoracique ( champs collants) Conteneur de greffe pulmonaire et conteneur de clamps spécifique à la greffe pulmonaire Ecateurs de tuffiers et de finochietto Instruments longs Fils serti résorbable et non résorbable adaptés Fils bobines résorbable et non résorbable adaptés Drain thoraciques (2) Pleur evac

Installation provisoire Patient en décubitus dorsal Matelas chauffant sous le patient Tête sur un rond de tête en viscoélastique Bras sur des appuis-bras Sondage urinaire

Installation définitive Décubitus latéral Tête sur rond de tête Bras de dessous sur appui bras, épaule bien dégagée Bras de dessus pendant, protégé par des américains et des alèses Billot sous le thorax en regard de la pointe des omoplate Appui sternal selon le chirurgien Appui fessier avec protection Appui pubien avec protection Jambe de dessous pliée Jambe de dessu droite Protection entre les jambes,au niveau des malléole et des talons

Temps opératoires Badigeonnage Mise en place des champs opératoire Incision postéro latérale Section du muscle grand dorsal Désinsertion du muscle grand dentelé Abord du 5e espace intercostal au bord supérieur de la 6eme côte Exclusion du poumon Mise en place de l’écarteur de finochietto Pneumolyse Abord artériel et veineux pulmonaire Clampage et section de l’oreillette gauche et de l’artère pulmonaire Abord bronchique et section Préparation du greffon sur une back table

Temps opératoire (2)

Temps opératoire (3) Suture au niveau de l’oreillette gauche (prolene 4/0) Suture de la bronche (Prolene 5/0 et pds 4/0) Suture de l’artère pulmonaire (prolene 5/0) Manoeuvre de purges et Déclampage Hémostase et vérification des différentes anastomoses Mise en place de 2 drains thoracique Changement d’instruments et mise en place de champs propre Compte des textiles Fermeture costale Fermeture musculaire plan par plan Branchement du pleur evac Remise en position physiologique du patient Vérification des points d’appuis

Temps opératoires (4)

Temps opératoires (5)

Temps opératoires (6)

Ce qu’il faut retenir Le prélèvement et la transplantation nécessitent que les professionnels réfléchissent sur l’éthique de cette intervention L’organisation est la clé de la réussite d’une transplantation Tout acte doit être réfléchi, organiser, et nécessaire Il faut toujours garder à l’esprit que les futurs greffés sont des patients fragiles physiquement et psychologiquement Une greffe nécessite une immunosuppression post- opératoire, donc l’hygiène doit être présente dans chaque esprit

Ce qu’il faut retenir (2) La bonne organisation et compréhension du couple circulant et instrumentiste permet de gagner du temps sur l’ischémie et de limiter le risque infectieux. Il ne faut jamais oublier que face à une greffe ou toute autre urgence il est urgent de rester calme et de garder la tête froide .