PREVENTION DE L’ANOXIE PERINATALE Réunion Commune du Cercle des Obstétriciens , des CPDPN de Lens et de Lille , et du Groupe d’Etudes en Néonatologie , filiales Nord Pas de Calais Mesdames messieurs je tiens tout d’abord à remercier le comité d’organisation tout particulièrement Laurent Storme qui m’a proposé d’aborder la prévention de l’anoxie Les conséquences qui pour le , sujet particulièrement sensible qui est notre preoccupation au quotidien Les cosequences qui peuvent etre tres lourdes pour l’enfant representent la première cause de plainte médicolegale Fort heureusement seulement 15 à 20% des IMC sont dues à une asphyxie perpartum Dr S.Depret-Mosser

Prévention RCF RPC 2008 Rythme de base Accélération Variabilité Contexte Evolution Rythme de base Accélération Variabilité Ralentissements Enregistrement Continu en phase active RCF La prévention des ’acidoses néonatales sévères repose essentiellement principalement sur l’analyse du RCF qui a fait l’objet de recommandations en 2008 Il est recommandé en continu des la phase active du travail c’est à dire dès 3cm de dilatation Son analyse repose sur 4 critères est fonction du contexte et de l’évolution elle repose sur 4 critères , pondérés par le contexte et l’évolution Au final le rcf peut etre classé en 5 catégories qui conduiront selon le risque d’acidose à une survellance simple , à la réalisation d’un pH in utéro ou une cesarienne en Urgence RPC 2008

SITUATIONS PATHOLOGIQUES ET LEURS CONSÉQUENCES SUR LE RCF ASPHYXIE Carence en O2 Atteintes des organes nobles HYPOXÉMIE Baisse de la teneur du Sang artériel en O2 HYPOXIE Carence en O2 des tissus périphériques Acidose gazeuse Décharge des hormones de stress Redistribution vasculaire Bradycardie Chaque étape de l’anoxie va donc porter son empreinte sur le RCF En situation d’hypoxémie le fœtus va réduire sa consommation d’oxygène et passer d’un fonctionnement en aérobiose à un fonctionnement en anaérobiose d’ou production d’acide lactique A un stade plus avancé si la carence atteint les tissus périphériques , il y aura une décharge d’hormones de stress d’ou tachycardie fœtale ainsi qu’une redistribution vasculaire au profit des organes nobles qui s’exprimera sur le monitoring par une perte de variabilité Enfin si l’anoxie atteint le cœur , celui ci augmentera sa diastole pour améliorer l’oxygénation d’où bradycardie qui au final conduira au décès Acidose métabolique Perte variabilité Tachycardie Décès

Les recommandations ont classé le RCF en 5 categories Dans les situations à risque d’acidose , cad … un pH in utero est indiqué Si risque d’acidose important , le ph peut etre réalise s’il ne retarde pas l’extraction enfin pour les risques majeurs , l’extraction doit etre immédiate

Anomalies significatives du RCF 10 – 40% des accouchements Asphyxie per-partum (BE > -12) 2 % des accouchements Encéphalopathie néonatale : 2 ‰ 50 % dues à une asphyxie du per-partum IMC de l’enfant à terme: 1-2 ‰ 10-20 % due à une asphyxie per-partum Mais l’ERCF reste un examen certes tres sensible mais peu specifique puisque les anomalies significatives du RCF vont concerner 10 à 40% des accouchements et l’asphyxie définie par un BE>-12 ne compliquera fort heureusement Grace à ces gaz du sang et aux IRM cerebrales precoces realisees chez le nné on a pu montrer que seulement 10 à 20 % de IMC à terme sont dues à une asphyxie intrapartum Zupan. RPC 2007 Low AJOG 2007

Phélan J.Matern. fetal invest. 1998 RCF ET ENCÉPHALOPATHIES Phélan J.Matern. fetal invest. 1998 300 enfants nés à terme avec encéphalopathie RCF normal: 51% RCF aréactif: 45 % Phélan en 98 dans une étude rétrospective a analysé les ERCF de 300 enfants nés à terme et présentant malheureusement une encéphalopathie Dans prés de la moitié des cas le RCF était aréactif à l’entrée et le demeurera dans 75% des cas ou apparaitront secondairement des décélérations qui dans un cas comme dans l’autre doivent conduire à une césarienne Dans 50% des cas Le RCF était normal à l’entrée. Il le restera dans 16% des cas ou une fois sur deux apparaitra une bradycardie en rapport avec un évènement sentinelle Ou enfin le RCF va progressivement se dégrader avec tachycardie , perte de varibilité s’intégrant dans une séquence de HON qu’il faut savoir reconnaître afin d’eviter une cesarienne trop tardive en situation d’acidose severe 16 % RCF réactif 40 % Séquence Hon 44 % Bradycardie 38 % inexpliquée Evènement sentinelle 72 % Aréactif 28 % Bradycardie Décélérations

F6 Le fœtus developpera d’autant plus rapidement cette sequence qu’il est fragile et a peu de reserves

PREVENTION DES ACIDOSES NEONATALES Le troisième volet c’est l’évaluation de nos pratiques FORMATION A L’ANALYSE DU RCF EVALUATIONS DES PRATIQUES CLINIQUES ERCF Revue de dossiers Code couleur césarienne

FORMATION / Analyse RCF/ RPC E-learning: CNGOF http://univ-catholille.fr Formation: Le deuxième volet de l’amélioration de nos pratiques c’est la formation à l’analyse du RCF soit sous forme de e-learning , nombres d’etudes ont montré leur efficacité immediate et dans le temps Les deux plus connues sont cellles comme le propose le CNGOF ou certaines universités ou ss forme plus conventionnelle dispensees dans certaines facultés dont celle de lille et qui sont validantes pour le DPC Classique Validante DPC Faculté de Médecine /FMC/Lille

PREVENTION DES ACIDOSES NEONATALES Le troisième volet c’est l’évaluation de nos pratiques pour FORMATION A L’ANALYSE DU RCF EVALUATIONS DES PRATIQUES CLINIQUES ERCF Revue de dossiers Code couleur césarienne

COMMENT RÉDUIRE LES ACIDOSES NÉONATALES SÉVÈRES ? EXEMPLE D’UNE EPP SUR LE RCF S. DEPRET-MOSSER, P. DERUELLE, M. CUISSE, M.F. HERNOUT, LES SAGES-FEMMES DU CENTRE DE LA NAISSANCE, T. RAKZA, A. MENET, S. COTTON , P. SCHERPEREEL, D. SUBTIL. Cette session est l’occasion de vous présenter les résultats d’une EPP menée à la maternité jeanne de flandre à lille qui a débuté en 2008 L’objectif principal était de diminuer le taux de pHart<7 qui était notre critère de jugement principal Maternité Jeanne de Flandre CHRU de Lille

POURQUOI UNE E.P.P. ? Années pHa < 7 Nombre % 2006 4772 34 0,71 Nb Naissances >26SA pHa < 7 Nombre % 2006 4772 34 0,71 2007 4981 27 0,54 Afin de dimminuer le taux des acidoses néonatales sévères nous avons dispensé en 2006 à toutes les SF du centre de la naissance une formation de 3h obligatoire sur l’analyse du RCF perpartum L’année suivante nous avons noté une diminution très nette du taux de pHa<7 l’ideal étant d’avoir un taux inf

Obligation institutionnelle Obligation individuelle E.P.P. Analyser la pratique professionnelle en référence à des recommandations selon une méthode validée Mise en œuvre et suivi d'action d'amélioration des pratiques Obligation institutionnelle Obligation de service Obligation individuelle Certification Accréditation Qualité, efficacité, sécurité des pratiques Formation médicale continue. Forts de cette expérience il nous a semblé nécessaire de mettre en place une évaluation pérenne de nos pratiques sous la forme d’une EPP qui permet une mise en œuvre et un suivi d’action L’EPP répond à une obligation institutionnelle dans le cadre de la certification AMÉLIORATION DE LA QUALITÉ DES SOINS

CONTRACTIONS UTERINES DELAI DECISION EXTRACTION GRILLE D'ÉVALUATION Tous les mois, une analyse des dossiers concernés (pH<7) est réalisée par les médecins et les cadres du service. Pour chaque dossier est établie une fiche de recueil informatisée comprenant 14 critères d’analyse   Oui Non Impossible ARCF ENREGISTREMENT CONTINU (tracé continu) SIGNALEES CARACTERISEES CONTRACTIONS UTERINES ENREGISTREMENT INTERPRETABLE ANOMALIES ANOMALIES IDENTIFIEES (PI, synto …) RCF analysable en regard PH IN UTERO INDICATION POSEE selon RPC TECHNIQUEMENT FAISABLE DECISION APRES RESULTAT NOTEE RENOUVELE APPEL MEDECIN SUR ARCF / pH non réalisable SUR Ph < 7.25 DELAI DECISION EXTRACTION < OU EGAL A 20 mn Lobjectif etant de diminuer les pHart<7 dont la f doit etre au mieux<0,5%Tous les mois nous avons réalisé une analyse des dossiers pour lesquels les pH étaient inf à 7 Pour chaque dossier était établie une fiche de recueil informatisée comprenant 14 critères simples basés sur

En rougepoints de defaillance Ces données étaient secondairement anonymisées et informatisées dans un tableau On voit apparaître tres clairement en rouge les dossiers pour lesquels la CAT est a priori perfectible

En fin d’année est établi un tableau de bord basé sur 4 indicateurs: Pourcentage d’enregistrements continus sur le total des anomalies de rythme. Pourcentage d’anomalies caractérisées sur le total des anomalies. Pourcentage d’indications de pH posées sur le total des anomalies le justifiant. Nombre de cas de césariennes avec délai décision-extraction supérieur à 20 mn.

BILAN ANNÉE 2008 Années pH < 7 Nombre % 2006 4772 34 0,71 2007 4981 Nb accouchements pH < 7 Nombre % 2006 4772 34 0,71 2007 4981 27 0,54 2008 5070 29 0,57 Donc 2008 début officiel de l’EPP : 5070 naissances >26SA

TABLEAU DE BORD Année 2008 2008 2009 Anomalies du RCF non caractérisées 5/20 (25%) - Enregistrement des CU non interprétable 4/21 (14%) Anomalies des CU non identifiées 5/13 (38%) pH non fait alors que possible 4/15 (27%) Délai décision-extraction > 20 mn 4/10 (40%) Les données du tableau de bord montrent que les anomalies du RCF ne sont pas caractérisées dans

E.P.P. / Résultats 2008 ACTIONS Formation Codes couleurs Césariennes Suite à ces résultats deux types d’action sont menées Poursuite des Formations obligatoires pour tous les intervenants du bloc obstétrical et mise en place de codes couleurs pour les césariennes Formation Codes couleurs Césariennes Rappels théoriques Cas cliniques Protocole

APPLICATION DES CODES COULEURS Mise en place multidisciplinaire (Obst, Anesth,Pédiat, SF, Infirmières, AS) CODE ROUGE Objectif: Délai décision / Naissance < 20 mn • Bradycardie fœtale sans récupération du R.C.F. après 10 mn • Echec d'extraction instrumentale avec anomalies du R.C.F. • Dystocie d'engagement avec A.R.C.F. • Hématome rétroplacentaire avec enfant vivant • Placenta prævia avec hémorragie maternelle abondante • Suspicion de rupture utérine • Procidence du cordon avec A.R.C.F. • A.R.C.F. avec pH in utéro < 7,20 • Arrêt cardio-respiratoire maternel au delà de 4 mn de réanimation mn Nous avons dans un premier temps défini les indications des codes couleurs rouge pour lesquels les délais décision extraction doivent etre in les rôles exactes des différents intervenants ont été bien codifié afin de diminuer comme l’a montré l’équipe lyonnaise les differents tempsde la procédure : transferts , installation et délai de naissance Introduction des codes couleur 4 ans plus tard CODE ORANGE Objectif: Délai décision / Naissance < 30 mn • A.R.C.F. et pH in utéro entre 7,20 et 7,25 • Echec d'extraction instrumentale sans A.R.C.F. • Dystocie cervicale avec A.R.C.F. • Placenta prævia avec hémorragie maternelle modérée Huissoud C et al. J Gynecol Obstet Biol Reprod. 2009 Feb

BILAN ANNÉE 2009 Années pH < 7 Nombre % 2008 5070 29 0,57 2009 5228 Nb accouchements pH < 7 Nombre % 2008 5070 29 0,57 2009 5228 35 0,67 Année 2OO9 augmentation d’activité 5228 , 35 pH<7 légère augmentation

TABLEAU DE BORD Année 2009 2008 2009 Anomalies du RCF non caractérisées 5/20 (25%) 11/22 (50%) Enregistrement des CU non interprétable 4/21 (14%) 5/25 (20%) Anomalies des CU non identifiées 5/13 (38%) 2/6 (33%) pH non fait alors que possible 4/15 (27%) 5/10 (50%) Délai décisions-extraction > 20 mn 4/10 (40%) 7/20 (35%) Les résultats sont toujours perfectibles puisque les anomalies non caractérisées représentent 50% des cas , Pour les délais s’amorce une petite amélioration 11dossiers avec…

E.P.P. Résultats 2009 ACTIONS Nous avons poursuivi les formations sur le RCF associées à une formation complémentaire sur la dynamique utérine et mis en place des revues de dossiers Les dossiers pour lesquels la prise en charge est perfectible sont anonymisés discutés Formation à la dynamique uterine puique les anomalies du moteur uterin augmentent le risque d’anoxie Formation théorique / pratique RCF: une fois par an Formation Dynamique utérine Revue de dossiers tous les 6 mois

BILAN ANNÉES 2010-2011-2012 % pH < 7.0 Années pH < 7 Nombre % Nb accouchements pH < 7 Nombre % 2008 5070 29 0,57 2009 5228 35 0,67 2010 5393 22 0,41 2011 5322 14 0,26 2012 5381 12 0,22 P < 0.001 Pour les trois années suivantes nous avons constaté une diminution significative puisque pour 5381 accts nous n’avons déploré que 12pH<7 % pH < 7.0

TABLEAU DE BORD Années 2010 - 2011 - 2012 2008 2009 2010 2011 2012 Anomalies du RCF non caractérisées 5 (5/20) 11 (11/22) 7 (7/16) 3 (3/6) 1 (1/3) Enregistrement des CU non interprétable 4 (4/21) 5 (5/25) 5 (5/16) 1 (1/7) Anomalies des CU non identifiées 5 (5/13) 2 (2/6) 5 (5/6) 0 (0/1) 1 (1/1) pH non fait alors que possible 4 (4/15) 5 (5/10) 5 (5/8) 0 (0/3) 1 (1/1) Délai décision-extraction > 20 mn 4 (4/10) 7 (7/20) 5 (5/15) 0 (0/9) A l’issue de ces trois dernières années , les résultats sont excellents avec une amélioration significative de tous les indicateurs En 2012 pour les 12 pH<7 dans neuf cas , il s’agissait de césariennes réalisées en extrême urgences pour HRP , procidence arrivée aux urgences ou naissance difficile de deuxième jumeau , toutes les césariennes ont été réalisées dans un délai inf à 20mn Il n’y a plus de séquence de HON négligée

Anomalies du RCF non caractérisées pH non fait alors que possible Enregistrement des CU non interprétable Anomalies des CU non identifiées Délai décision extraction > 20 min Pour tous les indicateurs du tableau de bord , les résultats sont excellents et significatifsNous n’avons plus de séquence de Hon négligée pour 9 cas sur 12 il s’agit de cesarienne réalisees en extreme urgence pour HRP , Procidence diagnostiquée aux admissions ou naissance difficile de deuxième jumeau

"Substandard care" Berklund BJOG 2008 Dossiers: procédure judiciaire 1990 – 2005 472 cas: 177 cas de mauvaises pratiques (37,5 %) Négligences de surveillance 98 % Négligences des signes d'asphyxie 71 % Mauvaise utilisation de l'ocytocine Problème modalités d'accouchement 52 % Il est vrai que nous avons été interpeles par ces dossiers pour lesquels la CAT était perfectible , la prise en charge était suboptimal Déjà en 2008 Berklund apres etude des dossiers qui avaient fait l’objet d’une procédure judiciaire rapportait 37% de mauvaises pratiques qu’il s’agisse d’une négligeance de surveillance

"Substandard care" Jonsson BJOG 2009 Etude cas-témoins suédoise 161 cas pH < 7 et BE > - 10 / 322 témoins pH < 7 = 0,68 % Cas Témoins P Prise en charge insuffisante 49 % 13 % < 0,01 Mauvaise usage des ocytociques 46,6 % Défaut de réponse à un RCF pathologique 19,9 % 1,2 % Défaut de prise en charge à l'accouchement 3,1 % 0,3 % De même johnson en 2009 dans une étude cas témoin comparant 161 cas d’anoxie définis par un ph<7 et un BE>-12 versus 322 temoins sans anoxie concluait que la prévention de l’anoxie était possible dans près de 40% des cas comme l’illustre aussi notre EPP Prévention possible de l'acidose dans près de 40 % des cas

Evolution du taux de césarienne P < 0.001 Surement non Si l’on prend l’exemple des pays scandinaves qui ont les taux de cesarienne parmi les plus bas ,le taux de mortalité périnatale est parmi les plus bas Dans l’étude multicentrique de maisonneuve qui avait pour but de definir les FDR d’acidose , que les centres aient 15 ou 25% de cesarienne , il n’y avait pas de difference significative concernant les taux d’acidose L’amélioration des pratiques doit elle entrainer systématiquement une augmentation du taux de césarienne ?

ANALYSE RMM EPP Revue de dossiers AMELIORATION DE NOS PRATIQUES EVALUATION OBLIGATOIRE Dossiers à risque d’asphyxie (pH < 7, APGAR bas, transferts) ANALYSE Critères simples et pertinents RCF / Moteurs utérins / Délais opératoires Nous pouvons donc comme le montre cette EPP améliorer nos pratiques ,il faut dans un premier temps repérer les dossiers à risque d’acidose , en faire une analyse sur la base de critères simples et pertinents qui vont concerner le RCF le moteur utérin et les délais opératoires et ensuite integrer ces analyses Ces analyses pourront s’intégrer soit dans le cadre dune RMM une EPP ou une simple revue de dossiers RMM EPP Revue de dossiers

Prises en charge optimales CONCLUSION 1 Prises en charge optimales RPC EPP Formations Je conclurai sur les resultats tres positifs de la these de Sandy Hanssens qui a évalué la prise en charge des enfants qui montre Cette période est ponctuée par la publication de RPC, la réalisation d’une EPP dans un des centres revues de dossiers dans d’autres et de formations poursuivies dans l’ensemble des centres régionaux. L’evolution est plus que positive puisque avt 2011 moins de 20% des prises en charge etaient optimales alos qu’ en 2013 npres de 80% des cas ont une prise en charge optimale Evaluation de la prise en charge obstétricale des enfants ayant une encéphalopathie anoxo-ischémique pris en charge au CHRU de Lille et traités par hypothermie contrôlée: étude rétrospective dans la métropole lilloise de 2000 à 2013 Dr Sandy HANSSENS-GILBERT

CONCLUSION -Faible fréquence des pH inférieurs à 7.0 -Particulière gravité des conséquences -Marges d’amélioration possibles -Procédure d’évaluation des pratiques nécessaires -FMC la f des pH<7 est certes faible mais les conséquences de l’anoxie peuvent etre dramatique tant sur le plan humain que médical ou médicolégal Notre étude comme bien d’autres ont montré qu’il existe des marges d’amélioration de nos pratiques et qu’il est donc nécessaire pour toute maternité de mettre en place un audit quelles qu’en soient les modalités sachant que chaque dossier concerné est une mine d’enseignement Je vous remercie TOUTES LES ETUDES CONFIRMENT BIENQU’IL EXISTE DES MARGES D’AMELIORATION DE NOS PRATIQUES ET QU’IL EST NÉCESSAIRE POUR TOUTE MATERNITÉ DE METTRE EN PLACE DES AUDITS QUELLE QU’EN SOIT LA FORME et de encourager les formations sur la rythmologie per partum Maternité Jeanne de Flandre – CHRU de Lille

Merci de votre attention