Formation Elèves Aides soignant(e)s 2015 Centre Hospitalier de Roanne LA DOULEUR Formation Elèves Aides soignant(e)s 2015 Consultation Douleur Centre Hospitalier de Roanne Article L. 110 - 5 du code de la santé publique «Toute personne a le droit de recevoir des soins visant à soulager sa douleur. Celle-ci doit être en toute circonstance prévenue, évaluée, prise en compte et traitée.»

1) DEFINITION « Expérience sensorielle et émotionnelle, désagréable associée à une lésion tissulaire réelle, ou potentielle ou décrite dans des termes évoquant une telle lésion ». IASP (International Association for Study of Pain )

et émotionnelle Composantes sensori-discriminative ET émotionnelle : Expérience sensorielle Localisation de la douleur (où avez-vous mal ?) Type (brûlure ? picotement ? serrement ?... ) Intensité ? (échelles d’évaluation) et émotionnelle -ne pas séparer la douleur physique du corps et la souffrance = douleur psychique -le psychisme peut interférer dans un sens positif ou négatif : (êtes-vous anxieux ? déprimé ?)

désagréable,… …associée à une lésion tissulaire réelle (escarres, plaies, …) ou potentielle (fracture fermée, IDM, globe vésical,…) ou décrite dans des termes évoquant une telle lésion Donc croire le patient, sans jugement, même si rien n’est visible

2) DOULEUR AIGUE: DOULEUR AIGUE : « transitoire » = un symptôme = utile, une alerte - Cause en général unifactorielle (brûlure, piqûre,…) Réactions somatiques et végétatives importantes, anxiété Comportement adapté : retrait,frottement, protection… Ttt curatif : soins locaux, antalgiques

3) DOULEUR CHRONIQUE (1) > 3 à 6 mois Mais toute douleur > quelques jours laisse une trace neuro-chimique au niveau du SNC (+++ pédiatrie) = un syndrome Mécanisme pluri-factoriel : intervention de facteurs somatiques, psychiques, sociaux

DOULEUR CHRONIQUE (2) Réactions d’habituation Dépression Comportement inadapté qui renforce la douleur, souvent inconsciemment Pouvoir curatif limité ttt plutôt réadaptatif (vivre avec) Cas particulier du cancer et du SIDA : DOULEUR AIGUE PERSISTANTE plutôt, car évolue

4) TYPES DE DOULEURS D. nociceptive : les neurones de la douleur sont activés par un stimulus douloureux: système nerveux intact. D. neuropathique : lésion ou dysfonctionnement du système nerveux D. souvent mixte : nociceptive + neuropathique

DOULEURS NOCICEPTIVES Causes: traumatisme, inflammation, arthrose, infection, cancer,… Localisation: selon l’organe lésé avec +/- irradiation Clinique: D. mécanique:provoquée par la mobilisation, diurne, diminue avec le repos et pendant la nuit D. inflammatoire:majorée la nuit, avec une raideur matinale

D. NEUROPATHIQUES (1) Causes: DN Périphériques: traumatisme (+++), chirurgie (toute incision) ou accident (AVP,…) amputation, diabète, zona Sciatalgie Cancer;… DN Centrales: AVC (+++) Traumatisme ou compression : médullaire ou cérébral(e);… Localisation: territoire neurologique

D. NEUROPATHIQUES (2) Clinique: - peu ou pas mécanique majorée au repos, la nuit, selon météo, par le stress soulagée par mobilisation, frottement, distraction Spontanée et/ou provoquée, continue et/ou par crise Plaintes typiques: brûlures, serrement, crampes, décharges électriques, démangeaisons, picotements, fourmillements,…

Evaluation de la douleur DEPISTER TRAITER FACILITER L’INSTAURATION DES TRAITEMENTS POURQUOI ? TRANSMETTRE VERIFIER L’EFFICACITE DU TRAITEMENT POURQUOI DS UNE BULLE ET TS LES VERBES AUTOURA FAIRE ZAPPARAITRE UN PAR UN C BON CELINE, TAS COMPRIS,?

Après traitement Systématiquement à l’entrée QUAND ? Plainte du patient Avant tout antalgique Changement de comportement Quand ds 1 bulle et autour début PEC –qui apparaît l’un après l’autre systématiquement- si dlr exprimée ou suspectée –avant ttt –après ttt-

COQ COMMENT ? AUTO EVALUATION : patient communicant HETERO EVALUATION : patient non ou peu communicant Ou ayant des troubles cognitifs, confusion EVS COMMENT ? Algoplus EN ECPA Echelles validées, fiables, reproductibles : garder la même échelle pour le même patient, ne pas comparer 2 patients. Doloplus EVA COQ

Auto- évaluation de l’intensité de la Douleur chez l’adulte L’ECHELLE VERBALE SIMPLE : EVS - Pas de support, utile si difficulté de compréhension EVA ou EN - On définit l’intensité de la douleur selon une échelle comprenant 5 items de niveau d’intensité croissante : 0 = pas de douleur du tout 1 = douleur faible 2 = douleur modérée (moyenne) 3 = douleur intense ( forte) 4 = douleur extrêmement intense (ou extrêmement forte). - D’abord on demande au patient s’il a une douleur : si aucune douleur, on note 0.

Auto- évaluation de l’intensité de la Douleur Si le patient est douloureux, on lui donne les consignes suivantes, en marquant une pause entre chaque item pour que le patient les mémorise : «Vous allez m’indiquez l’intensité uniquement, la force de votre douleur, en me disant si elle est : - Faible = 1 - Modérée (ou moyenne) = 2 - Intense (ou forte) = 3 - Extrêmement intense (ou extrêmement forte) = 4 Noter le chiffre correspondant à EVS sur le support prévu 

Auto- évaluation de l’intensité de la Douleur CORRESPONDANCE DES ECHELLES D’AUTO - EVALUATION DE LA DOULEUR EN 0 à 3 4 à 6 7 à 10 EVA EVS Nulle à faible Modérée Intense à Extrêmement intense

Auto- évaluation de l’intensité de la Douleur L’évaluation de l’intensité de la Douleur est à compléter par le C.O.Q. Comment? décrire : coup de poignard, décharges électriques, étau, fourmillements, poids,etc… Mettre le COQ Où? Irradiations? Quand? nuit/ jour - douleurs provoquées

Hétéro-évaluation de l’intensité de la Douleur chez l’adulte ALGOPLUS Echelle comportementale d’évaluation de la douleur aiguë chez la personne âgée de plus de 65 ans ayant des troubles de la communication verbale. Echelle validée depuis juin 2008 par le collectif Doloplus. 5 items : Visage, Regard, Plaintes orales, Corps, Comportements. Plusieurs symptômes par item. Observer le patient pendant 30 secondes, puis sans interprétation, cocher chacun des items. La présence d’un seul symptôme suffit pour cocher l’item. Totaliser le nombre de cases cochées (score/5). Un score ≥ 2 doit faire instaurer une thérapeutique antalgique. Un score à 0 ou 1= prise en charge satisfaisante. Noter les Circonstances : Noter vos Commentaires : Ne pas coter en fonction d’une interprétation, mais bien en présence d’un symptôme, même s’il est habituel.

Hétéro-évaluation de l’intensité de la Douleur chez l’adulte ECPA Echelle Comportementale d’évaluation de la douleur chez la Personne Agée non communicante Plus simple d’utilisation que DOLOPLUS-2* Cotation possible par un seul soignant. Tous les mots de l’échelle sont issus du vocabulaire des soignants sans intervention des médecins. 8 items avec 5 réponses cotées de 0 à 4, selon un degré de douleur croissante, une seule réponse par item. Score variant de 0 (absence de douleur) à 32 (douleur maximale). Il n’y a pas de seuil fixé pour affirmer une douleur. Le score est à interpréter sur une cinétique (plusieurs évaluations). Une seule évaluation n’a pas de valeur. Précaution indispensable : coter la dimension « Observation avant les soins » en dehors de toute situation de soins, et non au début du soin, car l’ ECPA prend en compte l’anticipation anxieuse au soin. Ne pas coter de mémoire après le soin.

Hétéro-évaluation de l’intensité de la Douleur chez l’adulte DOLOPLUS 2 Echelle d’évaluation comportementale de la douleur chez la personne âgée présentant des troubles de la communication verbale Paraît plus adaptée pour les douleurs chroniques. La cotation se fait en équipe pluridisciplinaire (binôme minimum : soignant(s)+/- entourage du patient). La cotation n’est pas toujours possible, en particulier si le patient est encore mal connu L’utilisation de cette échelle nécessite un apprentissage (ne pas se décourager !!). 10 items répartis en 3 sous-groupes, proportionnellement à la fréquence rencontrée : 5 items somatiques , 2 items psycho-moteurs, 3 items psycho-sociaux Pour chaque item : cotation à 4 niveaux de douleur croissante : de 0 à 3 Cote bien la douleur et non la dépendance, la dépression ou les fonctions cognitives

Hétéro-évaluation de l’intensité de la Douleur chez l’adulte DOLOPLUS 2 Pas de cotation si l’item est inadapté : coter 0 pour l’item 7 si malade grabataire en position fœtale. Ne pas prendre en compte la cotation d’un item isolé. Seul le score global est à considérer et signe une douleur s’il est > 5/30. Si celui-ci se concentre sur les derniers items (retentissement psychosocial), la douleur est peu probable. En cas de doute si le score est < 5 /30, il faut laisser le bénéfice du doute au malade et si le comportement observé change avec la prise d’antalgiques, la douleur sera donc incriminée (= test thérapeutique). La réévaluation sera quotidienne jusqu’à sédation ou diminution importante de la douleur puis s‘espacera en fonction des situations cliniques. Ne pas comparer les scores de patients différents. Les items 6 et 7 n’évaluent pas la dépendance ou l’autonomie, mais bien la douleur.

6) TRAITEMENT MEDICAMENTEUX Antalgiques selon les trois paliers de l’OMS : Si D. faible (EN, EVA < 3): Palier 1 - Paracétamol - Antalgiques purs (Néfopam) - Salicylés - AINS Si D. modérée (EN, EVA entre 4 et 6) : Palier 2 - Codéine / dihydrocodéine - Tramadol : forme LP (12 ou 24 h) et/ou LI - Lamaline®

6) TRAITEMENT MEDICAMENTEUX (suite) Si D. forte à très forte (EN, EVA  7): Palier 3 Morphine LI : Oramorph Actiskénan LP :Skénan Moscontin -Fentanyl transdermique (patch posé pour 3 jours): Durogésic + formes LI par voie buccale pour APD: Actiq, Abstral, Effentora voie nasale(si sécheresse buccale): Instanyl - Oxycodone : Oxycontin LP, et formes LI : OxyNorm, Oxynormoro Associer à chaque palier, si besoin, un co-antalgique : Corticoïde, Antispasmodique, Antiépileptique, Antidépresseur, Anxiolytique…

Surveillance d’un ttt opioïde Les 2 principaux critères de surveillance : Fréquence Respiratoire (FR) : Prise sur une minute complète afin de détecter d’éventuelles pauses respiratoires (au repos du patient) Si FR<12 → alerter Ide ou médecin Score de Sédation (SDS) : 0 = Patient éveillé 1 = Patient somnolent éveillable par une stimulation verbale 2 = Patient très somnolent éveillable par une stimulation tactile 3 = Patient non éveillable

Effets secondaires des opioïdes Les principaux: Somnolence, Hallucinations, Sueurs, Constipation +++ Nausées – Vomissements Rétention urinaire, Sècheresse buccale, Prurit

Signes de surdosage opioïde DANS L’ORDRE D’APPARITION : Somnolence (= signe précoce), hallucinations, dysphorie, altération de la vigilance et confusion sévère Myoclonies, réveils en sursaut Myosis non réactif (myosis réactif = signe d’imprégnation opioïde) Bradypnée , FR < 10/min, arrêt respiratoire Hypotension, hypothermie, coma

TRAITEMENTS NON MEDICAMENTEUX Installation confortable et ergonomique avec matériel adapté Ecoute empathique, relation de confiance Toucher relationnel, massages Kinésithérapie Cryothérapie ou chaleur Prise en charge psychologique Relaxation- sophrologie

TRAITEMENTS NON MEDICAMENTEUX (2) Prise en charge psychologique Relaxation - Sophrologie : Favoriser un relâchement musculaire Apprendre à respirer efficacement Détourner l’attention portée sur la zone douloureuse Diminuer la fatigue, améliorer le sommeil Retrouver des périodes de calme et de détente Reprendre le contrôle, retrouver confiance,… Hypnose

DOULEURS PROVOQUEES Prévention et traitement des Douleurs provoquées par les soins ( toilette, transferts, mobilisations, transports, kinésithérapie, escarres, pansements, etc…): Moyens non médicamenteux Crème anesthésiante Prescription anticipée d’antalgiques selon les 3 paliers de l’OMS MEOPA (Mélange Equimolaire d’Oxygène et de Protoxyde d’Azote)

LA DOULEUR C’EST L’AFFAIRE DE TOUS….. Merci de votre attention .