Michaël LOSCHI Centre Henri Becquerel/Réanimation médicale CHU de Rouen 08/10/2013
Patient allogreffé Sepsis sévère sous Tienam, Vancomycine, Flagyl, Caspofungine, Cymevan… GVH Détresse respiratoire aigue Insuffisance rénale aigue Réa?? Allo le réanimateur?
OUI !!!!!!!!!!!!!!!!
Pourquoi?
Enjeux de l’allogreffe Dans les hémopathies malignes en rémission complète : prévention de la rechute, guérison. Meilleur prévention de la rechute dans un certain nombre d’hémopathies malignes (LAM, LAL, LLC (sous conditions), LNH T (pour la plupart? (réponse à venir)..)
Amélioration des résultats Amélioration de la survie post allogreffe liée à : Une meilleure sélection des donneurs : rôle du HLA Conditionnements moins toxiques (avènement des conditionnements à toxicité réduite) Meilleure prise en charge de la GVH Meilleure prise en charge de la prévention de la rechute post allogreffe (DLI, Vidaza, Velcade..) Amélioration des soins de support (antibiothérapie, antifongiques,…)
Rapport agence de biomédecine 2012
Rapport agence de la biomédecine 2012
Amélioration de la survie
Nouveaux conditionnements (intensité réduite)
Soins de support (antifongiques) Cornely et al. NEJM 2007
Les enjeux de la réanimation post allogreffe (décès à 100 jours)
ALLOGREFFE ET …REA??
205 allogreffes réalisées à UCLA, 95 admis en réanimation Étude rétrospective et monocentrique entre 2001 et 2006 Age médian 44 ans Principale cause d’admission : détresse respiratoire aigue 71% des patients étaient intubés, 41% dialysés 38 % de survie à la réa, 13% à 6 mois
Facteurs de risque de mortalité : Ventilation mécanique Utilisation d’amines Neutropénie
Étude rétrospective monocentrique 63 patients allogreffés et 5 autogreffes Tous ventilés Survie à 30 jours des patients ventilés : 45% Survie à 30 jours des patients ventilés et épurés : 40% Survie globale des patients sous ventilation mécanique 18% (comprend la survie après la réa et après la sortie de l’hopital) Survie globale à 5 ans des patients ventilés et épurés et/ou présentant une défaillance hépatique : 0……..;
Pène et al Étude rétrospective, multicentrique entre 1997 et allogreffés, 90% de conditionnement myéloablatif, 67% de moelle. Age médian 41 ans 48% de survie à la réanimation Les facteurs de risque de mortalité étaient : La ventilation mécanique (58% des patients) Un taux de bilirubine élevé Une GVH aigue traitée par corticoïdes. Le délai entre la greffe et l’admission en réa (>30 jours)
Pène et al.
p<0,0001L’association à une défaillance hépatique et/ou la nécessité d’introduction d’amines = facteur aggravant
Pène et al. p<0,05
Leukemia Lymhpoma sept 2013 Entre 1 er janvier 1998 et décembre allogreffes, 53 patients ayant bénéficié d’une prise en charge en réanimation médicale. Principal motif d’admission : détresse respiratoire aigue 68% des patients nécessitaient une ventilation mécanique Mortalité en réanimation : 57% donc 43% ont survécu soit 23 patients!! Facteurs de risque de mortalité : GVH à l’entrée, nécessité d’une ventilation mécanique, admission après J30.
Allogreffe et réanimation Janvier 2010, Mai 2011 Étude prospective, multicentrique 145 patients allogreffés 78 décès 67 survivants!! 46% DE SURVIE +++
Allogreffe et ventilation mécanique 58 patients ont bénéficié de ventilation non invasive : 31 patients décédés 69 patients ont bénéficié d’une ventilation mécanique : 49 patients décédés donc 29 % de survivants après ventilation mécanique+++
Allogreffe et épuration extra rénale 31 patients allogreffés ont bénéficié d’une épuration extra rénale 24 décédés donc 7 patients vivants donc 23% DE SURVIVANTS !!!
Allogreffe et amines 80 patients ont reçu des amines 51 décédés donc 29 patients vivants donc 36% DE SURVIVANTS+++
OUI!!!!!!!!!!!!! 46% de survie 38% de survie ALLORéa??
OUI!!
+ + ? ?