Les médicaments de psychiatrie Christophe Bazin IFSI 2ème année Année 2010 Les médicaments de psychiatrie

Psychotropes Médicaments qui ont la propriété d’agir sur l’activité cérébrale Psycholeptiques qui dépriment l’activité mentale Neuroleptiques et antipsychotiques Hypnotiques et tranquilisants Régulateurs de l’humeur

Psychotropes Psychoanaleptiques qui excitent l’activité mentale Antidépresseurs (stimulation de l’humeur) Amphétaminiques et psychostimulants (stimulent la vigilance) Psychodysleptiques qui provoquent des troubles mentaux (= déviation du jugement) Substances non médicamenteuses, hallucinogènes, onirogènes (rêve éveillé)

Les anxiolytiques

Introduction (1) Utilisés lorsque les symptômes psychiques, physiques et comportementaux de l’anxiété deviennent invalidants Manifestations aiguës (réactionnelles, transitoires) Manifestations chroniques

Introduction (2) Doivent être associés à d’autres thérapeutiques (psychothérapie) Durée : 4 à 12 semaines Classification Benzodiazépines Carbamates Antihistaminiques H1

Indications Manifestations mineures de l’anxiété États anxieux sévères Psychiatrie ambulatoire (lexomil*, séresta*, valium*, tranxène*) Psychiatrie hospitalière Manifestations fonctionnelles et somatiques de l’anxiété (valium*) Sevrage alcoolique (séresta*) Prémédication à l’AG (atarax*) Ttt symptomatique des manifestations allergiques (atarax*) tous

Benzodiazépines Propriétés générales Anxiolytiques Sédatives Myorelaxantes Anti-convulsivantes Amnésiantes Risque de dépendance +++ Demi-vie de 5 à 150 heures

Benzodiazépines Contre-indications Insuffisance respiratoire Apnées du sommeil Myasthénie IH sévère Porphyries Toxicomanie (sauf sevrage)

Benzodiazépines Indications : Anxiété aiguë Insomnie d’endormissement Sevrage alcoolique Epilepsies (clobazam, clonazepam, diazepam) Formes injectables : crise d’angoisse aiguë, états d’agitation et d’agressivité, delirium tremens, prémédication, tétanos

Benzodiazépines Effets indésirables Amnésie antérograde Sensation ébrieuse Asthénie, somnolence Hypotonies musculaire Réactions paradoxales État physique de dépendance

Benzodiazépines Précautions d’emploi Arrêt progressif du traitement (jusqu’à 15j si utilisation prolongée et/ou fortes poso) Sujets âgés (réduction poso de 50 %) Grossesse : éviter sauf nécessité absolue au 1er trimestre (tératogène) et éviter fortes doses au 3ème trimestre (risque de détresse respiratoire du NN) Allaitement : à éviter (passage dans le lait) 12

Benzodiazépines Surveillance Risque de dépendance, donc arrêt progressif du ttt Risque de masquer les signes d’une dépression Éviter pendant la grossesse et l’allaitement Éviter l’alcool

Benzodiazépines Ttt en cas de surdosage : anexate* Surveillance particulière et adaptation des posologies si insuffisance respiratoire et myasthénie

Carbamates : Equanil* Indications EI Sevrage alcoolique Délirium tremens EI Somnolence Troubles digestifs Céphalées, vertiges, excitation Précautions d’emploi, surveillance Alcool déconseillé Si myasthénie Risque de syndrome de sevrage si arrêt brutal

Antihistaminiques (Atarax*) Utilisé surtout en prémédication EI Somnolence Effets anticholinergiques Alcool déconseillé

Les hypnotiques

Introduction Insomnie transitoire ou occasionnelle (< à 3 semaines) Insomnie chronique (> à 3 semaines) Bilan clinique précis avant de traiter Posologie initiale doit être la plus faible possible Traitement doit être d’emblée court (qques jours à qques semaines) Maximum 4 semaines Arrêt progressif

Benzodiazépines et apparentés Même propriétés que les anxiolytiques Mais une ½ vie plus courte donc moins d’effets résiduels au réveil Spécialités Rohypnol*, halcion*, havlane* Apparentés : Zolpidem (stilnox), zopiclone (imovane)

Benzodiazépines et apparentés (2) Remarques Halcion* Risque d’amnésie antérograde avec troubles du comportement Interactions médicamenteuses Apparentés Moins d’effets secondaires Moindre risque de dépendance et de syndrome de sevrage Risque d’amnésie antérograde

Antihistaminiques H1 Donormyl*, phénergan*, théralène*, noctran* = dérivés des phénothiazines Donc EI identiques aux neuroleptiques Effets anticholinergiques Troubles neurologiques Syndrome malin des neuroleptiques

Les antidépresseurs

Introduction (1) Exercent une action favorable sur l’humeur Action sur les neuromédiateurs au niveau cérébral, avec une spécificité variable selon les molécules Noradrénaline (NA) Dopamine (DA) Sérotonine (5HT)

Introduction (2) Mise en route progressive, en ambulatoire ou à l’hôpital (injectables) Surveillance particulière au début du traitement Risque suicidaire persiste Levée de l’inhibition psychomotrice Action antidépressive non encore optimale Risque de passage à l’acte

Introduction (3) Délai d’action assez long : 3 à 6 semaines EI communs Levée de l’inhibition psychomotrice Possibilité de réactivation d’un délire si sujet psychotique Manifestation d’angoisse paroxystique

Tricycliques ou imipraminiques 12 molécules (gouttes, comprimés, injectables) Activité et EI comparables Molécules de référence Imipramine (tofranil*) Clomipramine (anafranil*) Utilisées depuis 1957 Actives dans 70% des dépressions sévères

TC (2) Tous sont indiqués dans les épisodes dépressifs sévères Autres indications Chez les patients hospitalisés Énurésie nocturne de l’enfant Douleurs neurogènes Anafranil : TOC, prévention des attaques de panique avec ou sans agoraphobie, état dépressif chez le schizophrène en assoc. aux neuroleptiques

TC (3) Effets indésirables Périphériques Centraux Anticholinergiques Hypotension orthostatique Impuissance Centraux Somnolence, sédation Crises convulsives, tremblements

TC (4) Divers CI Hypersensibilité au produit Prise de poids Troubles de la conduction et du rythme cardiaque (cf surdosage) Troubles endocriniens Hépatite cytolytique Troubles hématologiques CI Hypersensibilité au produit Risque de glaucome, rétention urinaire Infarctus du myocarde

TC (5) Interactions médicamenteuses CI avec les IMAO non sélectifs : syndrome sérotoninergique : nausées, vertiges, céphalées, douleurs abdominales, agitation, confusion mentale potentiellement graves) Déconseillé avec l’alcool (sédation) Déconseillé avec l’adrénaline (risque d’HTA, troubles du rythme)

TC (6) Surdosage Risque majeur : cardiaque Toxicité myocardique directe avec diminution de la contractilité et de la conductibilité pouvant conduire à une hypotension, coma, collapsus, arrêt cardiaque Ttt Réa Perfusion de bicarbonate de sodium 8,4%

Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (IRS) Molécules récentes (1980) Meilleure tolérance donc bonne maniabilité Efficacité identique aux tricycliques Fluoxétine (prozac), sertraline (zoloft), paroxétine (deroxat), venlafaxine (IRSNA,effexor), citalopram (seropram), escitalopram (seroplex)

IRS Indications : Episode dépressif majeur TOC Boulimie Cataplexie Phobie sociale Anxiété généralisée Stress post-trauma 33

IRS EI CI Syndrome sérotoninergique Nausées, diarrhées, anorexie, hyponatrémie CI Hypersensibilité au produit < 15 ans Insuffisance rénale

Molécules atypiques Athymil* Norset* Stablon* Vivalan*

Les thymorégulateurs 36

Lithium Propriétés : Effet préventif sur les troubles récidivants de l’humeur des psychoses maniaco-dépressives et un effet curatif dans les accès maniaques et les accès dépressifs 37

Lithium Propriétés : Indications : Effet préventif sur les troubles récidivants de l’humeur des psychoses maniaco-dépressives et un effet curatif dans les accès maniaques et les accès dépressifs Médicament essentiel, ayant transformé la vie de nombreux patients Indications : Prévention des rechutes dans le trouble bipolaire et le trouble schizo-affectif Traitement de l’accès maniaque ou hypomane 38

Lithium CI PE IR même modérée Déplétion hydrosodée Grossesse 1er trimestre PE Bilan préalable (NFS, iono, rein, hép, thyroïde) Dosage : à jeun, 12h après dernière prise (LP ou non), attention au tube !!! Grossesse 39

Lithium EI (50 % des patients, dose-dépendants) Neuro-psy : tremblements, trouble mnésiques Endocriniens : prise de poids, polyurie-polydipsie, goitre Cutanés : chute de cheveux, acné Digestifs Cardiaques Surdosage +++ : dialyse si > 2mM 40

Autres Divalproate de Na (Depakote) Carbamazépine (Tégrétol) 41

Les neuroleptiques 42

Définition Réducteurs des symptômes psychotiques Symptômes productifs ou positifs Symptômes déficitaires ou négatifs Agissent par blocage des récepteurs à la dopamine Effets indésirables et interactions médts Nouvelles molécules : antipsychotiques qui ont une activité antisérotonine Efficacité + antidéficitaire Peu ou pas d’EI parkinsonniens 43

Classification Phénothiazines Butyrophénones Benzamides Autres : thioxanthènes 44

Classification clinique Neuroleptiques sédatifs Chlorpromazine, cyamémazine, lévomépromazine Neuroleptiques antihallucinatoires et antidélirants Halopéridol, thiopérazine, trifluopérazine Neuroleptiques désinhibiteurs Sulpiride, amisulpride, pipotiazine 45

Effets indésirables (1) Troubles psychiques Asthénie, somnolence, perte d’affectivité, attitude cataleptique Réactivation anxieuse Syndrome dépressif État confusionnel 46

Effets indésirables (2) Troubles neurologiques Dyskinésies précoces (torticolis spasmodique, crises oculogyres, trismus) Syndrome extrapyramidal (akinétique avec ou sans hypertonie, hyperkinéto-hypertonique, excitomoteur, akathisie) Dyskinésies tardives 47

Effets indésirables (3) Troubles endocriniens Impuissance, frigidité Aménorrhée, galactorrhée, gynécomastie, hyperprolactinémie Prise de poids hyperglycémie 48

Effets indésirables (4) Troubles neuro-végétatifs Hypotension orthostatique Syndrome malin des neuroleptiques Effets atropiniques Troubles cutanés Troubles hématologiques Arythmies et mort subite : Droleptan* phénothiazines 49

Contre indications Hypersensibilité à l’un des composants Maladie de Parkinson Risque de glaucome par fermeture d’angle Antécédents d’agranulocytose Antécédents de porphyrie 50

Précautions d’emploi Sujet âgé (sédation, hypotension) Insuffisant rénal ou hépatique Parkinsonien Épileptique Affections cardiovasculaires Grossesse allaitement 51

Surveillance Température Tension hept-a-myl* Rythme cardiaque (ECG) Dyskinésies précoces Syndrome extrapyramidal Observance Interactions médicamenteuses Alcool Antiparkinsonien (lévodopa) Bradycardisants, antiarythmiques Antiparkinsoniens Anticholinergiques (akinéton*, artane*) 52

Autres molécules Loxapac* : loxapine Léponex* : clozapine Risperdal* : rispéridone Zyprexa* : olanzapine 53

Loxapac* Ttt des psychoses chroniques, des psychoses aiguës et des bouffées délirantes Ttt des états d’agitation, d’agressivité et anxiété Liées à la débilité mentale, l’alcoolisme et/ou à l’épilepsie EI Effets anticholinergiques Rétinopathie pigmentaire 54

Léponex* Ttt des schizophrénie sévères et résistantes Doses progressives par paliers de 25mg pour atteindre 300mg en 2 à 3 semaines Risque d’agranulocytose Surveillance hebdo le 1er mois Mensuelle pendant 3 mois Puis tous les 3 mois Hypotension Troubles gastriques Troubles anticholinergiques CI : Antécédents d’agranulocytose, Médicaments leucopéniants, Alcool 55

Risperdal* - Zyprexa* Ttt des psychoses schizophréniques aiguës ou chroniques 56