CASTANIER Matthias DESC réanimation médicale Grenoble 2006 Prise en charge du sujet en état de mort encéphalique dans l'optique d'un prélèvement d'organe Conférence d’experts Sfar / SRLF / Agence de la Biomédecine CASTANIER Matthias DESC réanimation médicale Grenoble 2006

I. Mort encéphalique : historique, concept et diagnostic II. Prise en charge en réanimation du donneur potentiel III. Critères d'évaluation des organes et tissus IV. Organisation du prélèvement d'organes : Présent et Avenir

I. Mort encéphalique : historique, concept et diagnostic II. Prise en charge en réanimation du donneur potentiel III. Critères d'évaluation des organes et tissus IV. Organisation du prélèvement d'organes : Présent et Avenir

I. Contexte Mort encéphalique chez l'adulte, comme destruction irréversible des fonctions cérébrales entraînant un arrêt de la régulation de l'homéostasie : Circulatoire Endocrinienne Thermique REANIMATION ADAPTEE

Syndrome inflammatoire Troubles endocriniens Ischémies tissulaires Dysfonction myocardique OAP neurogénique ÝÝ Sympathique Reperfusion-Inflammation Vasodilatation Hypovolémie Altération microcirculation Sympatholyse Syndrome inflammatoire Diabète insipide ß Triiodothyrosine ß Cortisol Troubles endocriniens Hypocalcemie Hypophosphorémie Mort encéphalique Hypothermie

II. Prise en charge du donneur Mise en condition Réanimation cardio-circulatoire Réanimation respiratoire Réanimation "endocrinienne" Troubles de la coagulation

Mise en condition Electrocardioscope Oxymétrie de pouls Cathétérisme artère radiale VVC Monitorage température centrale Sondage vésical

Réanimation cardio-circulatoire Instabilité hémodynamique Dysfonction myocardique REVERSIBLES instabilite hémodynamique survient dans plus de 80 % des cas et est multifactorielle la dysfonction myocardique survient dans plus de 40 % des cas et meme des etudes anatomopathologique FOIE REIN POUMON TUBE DIGESTIF

OBJECTIFS : APPORTS EN O2 PRESSION DE PERFUSION SUFFISANTE CORRECTION D'UNE ANEMIE

Diagnostic non spécifique Critères dynamiques de réponse au RV HYPOVOLEMIE Diagnostic non spécifique Critères dynamiques de réponse au RV - Δ PS : 10 mmHg ou 9 % - Δ down : 5 mmHg - Δ PP : 13 % - Δ VES : 9 à 10 % Bilan entrées / sorties : Diabète insipide de diagnostic non spécifique elle doit être depistee précocement criteres dyn : lever de jambe- variabilité respiratoire de PA- flux aortique ou diam VCS en echocardiodoppler

- Remplissage vasculaire modéré : Cristalloïdes ou colloïdes Traitement - Remplissage vasculaire modéré : Cristalloïdes ou colloïdes - Remplissage au delà de 3 Litres : Colloïdes - Vasopresseurs Quel soluté colloïde ? Cittanova - coronel - legendre : osmotic nephrosis like lesions HEA 130 0,4 à 30 ml/kg/j

DYSFONCTION MYOCARDIQUE Echographie cardiaque transthoracique Enzymes CK MB, troponine, pro-BNP... Traitement : Dobutamine ou remplacement de la NE par de l'adrénaline Concept de réanimation "agressive" CORRECTION D'UNE ANEMIE: 7 < Hb < 9 g/dl FE < 50 % ou FR < 35 % si < 55 ans et aabsence de nbx fdr wheeldon et al

Objectifs PAM entre 65 et 100 mmHg Diurèse entre 1 et 1,5 ml/kg/h Hémoglobine > 7 g/dl Lactates artériels normaux

Monitorage Minimum PAM < 65 Monitorage Etendu NON OUI Hypovolémie ? PAM < 65 mmHg Compensation diurèse Monitorage Minimum NON OUI Hypovolémie ? NON OUI Noradrénaline Remplissage PAM < 65 Monitorage Etendu Exploration Hémodynamique Hypovolémie ? Incompétence myocardique Vasoplégie Hypothermie / Hypocalcémie NE + RV RV Diabète insipide Dobutamine Adrénaline

Réanimation respiratoire Ventilation mécanique conventionnelle : . PaCO2 entre 35 et 40 mmHg . PaO2 entre 80 et 100 mmHg . PEEP minimale . Manoeuvres de recrutement ? . Radiographies , fibroscopie systématique

Réanimation métabolique DIABETE INSIPIDE HORNOTHERAPIE SUBSTITUTIVE . Hormone thyroïdienne . Cortisol Bénéfice hémodynamique ? Rosendale et al. Transplantation 2003 Polyurie > 2mL/kg/h Exclure polyurie osmotique (mannitol, hyperglycémie) Hypernatremie Osmolalité plasmatique > 300 mosmol/L Densité urinaire < 1005 Osmolalité urinaire < 300 mosmol/L travaux de Wheeldon et rosendale 4543 96% VS 91% Compensation de diurèse D/h > 200 ml vasopressine Desmopressine (Minirin®) 1-4 µg IV ± /2h

Troubles de la coagulation Bilan : TP - TCA - Fg - Facteur V- plaquettes D-Dimères et complexes solubles Objectifs : . Plaquettes > 50 giga / l . Fg > 1 g/l . TP > 40 % et TCA < 1,5

Infection chez le donneur ? Trés controversé Mais pénurie d'organes ! Risque de transmission de 0 à 6,5% Greffe pulmonaire et cardio pulmonaire - Nature de l'infection : Nosocomiale et septicémies - Nature du germe : BGN et tropisme vasculaire Cas par cas et équipe dépendant sachant que ce n'est pas l'étiologie principale d'infection chez le receveur qui est infecté de 2,2 à 23 %, et souvent le fait de recourir à des orgnes infectés ne semble pas influencer morbi mortalité en tout cas pour foie rein coeur et pancréas

IV. Conclusion Urgence chirurgicale Donneur " limite " ? Hormonothérapie substitutive ? PAM entre 65 et 70 mmHg Diurèse entre 1 et 1,5 mL/kg/h Hb entre 7 et 9 g/dL PO2 entre 80 et 100 mmHg T° > 35°C

Iacub in enquête 1999 Zamperetti et al. Intensive Care 2004

26 ans de remplissage par cristalloïdes

30 ans sans cerveau

III. Evaluation des organes Pour tous les organes Contre-indications : . ESB - VIH - HCV - HBV - BK - syphilis . Cancers avérés ou métastasés . M. de système - allergies - intoxications . Infection bactérienne avérée *

Prélèvement cardiaque Contre-indications absolues . Intoxication au CO > 20 % . Arythmies ventriculaires graves . Hypoxémies sévères ( SaO2 < 80 % ) . IDM documenté . Malformation cardiaque non corrigée . Hypokinésie globale < 30 % . Lésions sévères sur coronarographie

Prélèvement pulmonaire Contres-indications absolues . Age > 70 ans . Maladie respiratoire chronique irréversible . PaO2 / FiO2 < 250 . Opacités alvéolaires bilatérales non réversibles . Ischémie froide > 8 heures

Prélèvement rénal Contres-indications absolues . Clairance de la créatinine < 30 ml/min . Lésions athéromateuses majeures . Glomérulosclérose > 50 %