CHUTES ET MALAISES DU SUJET AGE Dr Marie Floccia CHU Xavier Arnozan

Épidémiologie 30% des plus de 65 ans chutent par an �50 % des plus de 80 ans chutent 1 fois ou plus par an �risque de décès x 4 dans l’année suivant la chute �risque de re chuter x 20 après une chute� La chute est une cause d’entrée en institution (40% d’institutionnalisation dans l’année suivant une chute) 3 x plus de chutes en institution qu’à domicile

Chutes= 20 à 30% des hospitalisations en urgence des personnes âgées de plus de 70 ans 30 à 40% des sujets âgés adressés aux urgences seront hospitalisés pour une durée moyenne de 8 à 15 jours 2.2% des sujets âgés hospitalisés aux urgences pour chute décèdent à court terme 50% de ceux immobilisés au sol plus de une heure décèdent dans les 6 mois

Et pourtant Banalité des chutes �Tendance à sous-estimation �Réel problème de santé publique

PRISE EN CHARGE AUX URGENCES I. Recherche de la cause II. Évaluation des conséquences III. Risques de récidives IV. Bilan en pratique

I. Recherche de la cause POURQUOI CHUTENT-ILS? MULTIFACTORIEL

Vue Fonction vestibulaire Proprioception Sarcopénie Conduction nerveuse Modification de la marche Vieillissement Vieillissement Peur de la chute Chute(s) Pathologies Iatrogénie Environnement

FAIRE LA DIFFERENCE ENTRE UNE « BONNE » CHUTE ET UNE « MAUVAISE » CHUTE Réflexe parachute: fracture du scaphoïde, poignet « Mauvaise » chute: Fracture de côte, du col fémoral….

1. Chute révélant une Pathologie(s) 1.a. Chute ou malaise? Un malaise ou une perte de connaissance est retrouvé dans 10 à 15 % des chutes

Cardiaques Non cardiaques Etiologies des pertes de A. Troubles du rythme B. Baisse du volume systolique: Rétrécissement aortique Myocardiopathie hypertrophique Rétrécissement mitral Embolie pulmonaire HTAP IDM Dissection aortique Dysfonction d’une prothèse valvulaire A. Réflexe: Syncope vaso-vagale Hypotension orthostatique: Neurologique Hypovolémie, insuffisance veineuse Iatrogène Situationnelle: Post-prandiale Miction, défécation Valsalva Ictus laryngé Déglutition Douleur Syndrome du sinus carotidien B. Neurologique Epilepsie, insuffisance vertébro basilaire, AIT, syndrome du vol sous-clavier C. Métabolique Hypoglycémie, hypoxie, hyperventilation D. Psychiatrique Hystérie, Attaque de panique, dépression majeure Etiologies des pertes de connaissance chez les personnes âgées

Hypotension orthostatque Baisse de la PA systolique de 20 mmHg ou plus durant les 3 mn suivant le passage de la position couchée à debout Et/ou Baisse de la PA diastolique de 10 mmHg ou plus durant la même période Avec ou sans symptômes Traitement:correction de la déshydratation et des facteurs médicamenteux, bas de contention Si échec: midodrine

Hypotension post-prandiale Critères: Baisse de la PA systolique de 20 mmHg durant les 90 minutes qui suivent le début du repas Avec ou sans malaise Pathologies prédisposantes: déshydratation, insuffisance cardiaque diastolique, diabète, parkinson, shy-drager, insuffisance rénale, insuffisance cortico surrénale, HTA et…… le vieillissement normal (prévalence de 0 à 41%..) Traitements prédisposants: lévodopa, diurétiques, dérivés nitrés, tricycliques, IMAO, bétabloquants et inhibiteurs calciques Cliniques: asthénie, nausées, vertiges, syncopes, chutes. Angor ou AIT si baisse tensionnelle importante Bilan: MAPA - Traitement: Épaississement du bol alimentaire (guar gum), caféine

1.b. Chutes liées à une pathologie(s) aigue(s) Les mêmes que les pertes de connaissance (Epilepsie+++) + Infections Incontinence RAU? Fécalome Diarrhées aiguës Troubles ioniques Intoxication alcool, monoxyde de carbone Anémie aiguë Contention ….

1.c. Chutes liées à une pathologie chronique Coxarthrose PTH Syndrome parkinsonien Démence Dénutrition Dépression Hydrocéphalie à pression normale Neuropathie Diabète Insuffisance cardiaque HTA Ostéoporose Canal lombaire étroit ….

La chute chez le sujet âgé dément 􀁠bradykinésie et troubles de la concentration 􀁠réaction inadaptée devant les obstacles 􀁠incontinence = facteur de risque surajouté 􀁠après-chute = loi du tout ou rien éviter les situations à risque pas de contention physique ou chimique adapter l’environnement matériel et humain: supprimer les obstacles éviter le stress éviter de les faire parler en marchant éviter de les interpeller brutalement

2. Chutes et iatrogénie Deux grandes classes de médicaments en cause : 􀁠psychotropes 􀁠cardiovasculaire (Digoxine, anti-arythmiques classe I, diurétiques, antihypertenseurs) troubles de la vigilance altérations posturales hypotension orthostatique Troubles neurosensoriels Troubles conductifs

3. Environnement L’environnement est en cause dans 30 à 50 % des chutes, avec des lieux privilégiés: chambre salle de bain escaliers Vérifier l’éclairage Dégager les espaces de circulation Faciliter les moyens d’appel Stabiliser les appuis

II. CONSEQUENCES Immédiates : 􀁠Fractures, hématomes, dermabrasions 􀁠Hématome sous dural 􀁠Hypothermie 􀁠Rhabdomyolyse 􀁠Escarres 􀁠Thrombophébites et embolie pulmonaire 􀁠Déshydratation 􀁠Rétention aiguë d ’urines

􀁠Non prise des médicaments utiles et de ceux dont 􀁠Non prise des médicaments utiles et de ceux dont l’arrêt brutal est dangereux (BZD, antihypertenseurs centraux) 􀁠Pneumopathie 􀁠Troubles psychocomportementaux : confusion anxiété

Immédiates et à moyen terme 􀁠Peur de la chute 􀁠Désadaptation psychomotrice : - sidération des automatismes acquis de l’équilibre - tendance à la rétropulsion - augmentation du polygone de sustentation, genoux fléchis voire incapacité à la station debout - peur de la chute pouvant aboutir à une véritable phobie de la marche

A moyen terme et à long terme : 􀁠perte d ’autonomie 􀁠re chute (s): Qui a chuté, chutera 􀁠difficultés au maintien à domicile 􀁠institutionnalisation 􀁠décès

III. FACTEURS PREDICTIFS DE RECIDIVE DE LA CHUTE Nombre de chutes antérieures Temps passé au sol > 3 heures Station unipodale > 5 secondes Get up and go test chronométré supérieur à 20 secondes (12?) Stop walking when talking test Altération des adaptations posturales

IV. BILAN DE CHUTE EN PRATIQUE Anamnèse précise Circonstances de la chute, témoins éventuels Première chute vs chutes répétées Modification récente de traitement Examen clinique complet, surtout cardiovasculaire et neurologique Rechercher systématiquement une hypotension orthostatique Evaluer la marche+++ Ne pas négliger l’examen des pieds et du chaussage

NFS, CRP, Glycémie, Ionogramme, Albumine Examens complémentaires guidés par la clinique Systématiques NFS, CRP, Glycémie, Ionogramme, Albumine ECG, Radio pulmonaire Orientés Hémocultures, ECBU, Tilt test, MAPA, Bilan ophtalmo, EEG, Holter ECG, TDM, Echocardiographie, TDM cérébral, Echo-doppler TSA, EMG, TSH, Vitamine B12 et B9, IRM médullaire

EVALUER LE RISQUE DE RECIDIVE EN PRATIQUE: FAIRE MARCHER Comment le patient se lève du fauteuil (rétropulsion, aide?) La marche est-elle régulière, le ballant des bras est-il présent avec un regard loin devant? Le patient doit-il s’arrêter de marcher pour parler? Le patient s’assied il ou se laisse t’il tomber dans le fauteuil? Le patient parvient-il à monter sans difficulté sur la table d’examen?

EXPLORATIONS POSTUROGRAPHIQUES -Statique (plate forme de force) -Dynamique (equitest)

PRISE EN CHARGE Traitement de la cause(s), compiler les facteurs favorisants Nettoyer l’ordonnance+++ Kiné, travail de l’équilibre, apprentissage du relever Aménagement du domicile Prévention des conséquences: casques, protecteurs de hanches, traitement de l’ostéoporose EVITER CONTENTION ET ALITEMENT

CONCLUSION Malaise: signe d’appel d’un risque vital immédiat Chute: pathologie fréquente, conséquences immédiates sévères, risque de perte d’autonomie majeur Bilan à distance, Évaluation Gériatrique Standardisée