Marqueurs de la carence martiale

Carence martiale , Absolue et Fonctionnelle (CMA, CMF) FER DE RÉSERVE FER DE TRANSPORT FER FONCTIONEL GR DÉFICIT DES RÉSERVES EN FER CMA CMA RÉSERVE VIDE ANÉMIE SELON GRAVITÉ DE LA CM CMF INFLAMMATION FID DÉFICIT MOBILISATION DU FER Adapté de Beguin Y. In Bokemeyer ed. ESO scientific updates, Vol 6. Anaemia in Cancer. 2nd ed. Elsevier. 2005.

Etiologies des carences martiales F/A Carence Martiale Fonctionnelle Carence Martiale Absolue Chirurgie : Inflammation en réanimation. Augmentation des pertes en Fer : Pathologies inflammatoires. Saignements digestifs ou gynécologiques. Insuffisance rénale chronique. Chirurgie hémorragique : perte sanguine lors de l’intervention, hématome… Maladies Inflammatoires Chroniques de l’Intestin. Hémorragies digestives induites par les AINS ou l’aspirine, hématuries, épistaxis. Cancer. Dialyse. Maladie auto-immunes. Augmentation des besoins en Fer : Traitement par ASE Croissance, grossesse, dons du sang. Diminution des apports en Fer : Carence Martiale Mixte Insuffisance d’apport alimentaire. Diminution de l’absorption du Fer : MICI. Alimentation, médicaments (ex : antisécrétoires gastriques). Cancers. Ulcères. Pathologies GI : maladie cœliaque, MICI, Hélicobacter, diminution de l’acidité gastrique. Pathologies chroniques Le fer h.minique est facilement absorb.. Ce n'est pas le cas du fer non-h.minique car il doit .tre transform. en fer ferreux pr.alablement. C'est au niveau p.le apical de la cellule que la mol.cule Cybrd1 transforme le fer ferrique (Fe3+) en fer ferreux (Fe2+). L'absorption du fer par l'ent.rocyte se fait par : - la DMT1 pour le fer non-h.minique - la HCP1 pour le fer h.minique Perte de sang : 200 mL  100 mg de fer Huang Postgrad Med J 2010, Van Puyvelde K Acta Clinica Belgica, 2009; Andrews NC NEJ Med 1999

Comment utiliser les marqueurs du métabolisme du fer pour le diagnostic des carences martiales ?

Les marqueurs biologiques du fer Les marqueurs du bilan martial peuvent être classés selon leur compartiment.

En l’absence d’inflammation Un Unique dosage Verifier de faire avec le même laboratoire.. Encore des variations…..++ (5-12%) Seuil < 30ug/l……. 90- 100 % de CMA < 50ug/l …. <30% de CMA Attention aux hépatopathies et insuffisance rénales chroniques, dénutrition Le GT n’a pas souhaité fixer de seuil précis dans cette situation, mais plutôt un ordre de grandeur aux alentours de 50 à 60 ng/ml, voire de 100 ng/ml dans le cadre des maladies inflammatoires chroniques intestinales ou de l’insuffisance rénale chronique dialysée. Le GT rappelle que le risque de contexte inflammatoire ou de situations pathologiques complexes est d’autant plus important que le sujet est âgé. L’appréciation du contexte personnel par le clinicien est essentielle. Rrapport d’évaluation de la HAS. http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2011-11/rapport_devaluation_bilan_martial_carence_2011-11-09_17-21-31_723.pdf

En l’absence d’inflammation Le GT n’a pas souhaité fixer de seuil précis dans cette situation, mais plutôt un ordre de grandeur aux alentours de 50 à 60 ng/ml, voire de 100 ng/ml dans le cadre des maladies inflammatoires chroniques intestinales ou de l’insuffisance rénale chronique dialysée. Le GT rappelle que le risque de contexte inflammatoire ou de situations pathologiques complexes est d’autant plus important que le sujet est âgé. L’appréciation du contexte personnel par le clinicien est essentielle. Rrapport d’évaluation de la HAS. http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2011-11/rapport_devaluation_bilan_martial_carence_2011-11-09_17-21-31_723.pdf

En cas d’inflammation La ferritine n’est plus un bon marqueur du bilan martial Il faut utiliser les marqueurs du fer de transport Dosage des Fer sérique et Transferrine Ces dosages permettent de calculer le coefficient de saturation de la transferrine qui diminue (< 20%) Récepteurs solubles à la transferrine* qui augmente ( >1,7 mg/l ) Les r.cepteurs de la transferrine (TfR1) sont pr.sents sur la membrane des .rythroblastes. Pendant la maturation de ceux-ci, ils se clivent progressivement et deviennent finalement solubles. La mesure de ces r.cepteurs solubles refl.te le nombre de r.cepteurs membranaires et donc les besoins en fer et la disponibilit. des r.serves * Données encore controversées, pas d’études gériatriques

Métabolisme du fer Marqueurs biologiques Valeurs normales Avantage Inconvénient Ferritine 12-300 µg/l (en fonction de l’âge) Spécifique de la carence martiale Augmente avec l’inflammation / CRP TSAT 20-45% Le plus simple à obtenir Augmente quand la transferrine est basse RsTf 4-7 mg/l (en fonction du test) Adaptée à l’inflammation Effet dominant de l’érythropoïèse HYPO < 5% A mesurer sur des erythrocytes matures pour un meilleur résultat Augmente aussi avec le nombre de réticulocytes CHr 26-30 pg Le plus rapide à évoluer Faible en cas de thalassémie Hepcidine 30-250 ng/ml (H) 17-300 ng/ml (F) Mécanismes régulateurs

Conclusions Le métabolisme du fer est sous la dépendance de l’Hepcidine 2 grands mécanismes de carence : Carence Martiale Absolue (perte de réserve) Carence Martiale Fonctionnelle (impossibilité d’utiliser les réserves)

Conclusions Le diagnostic CMA = ferritine seule EN L’ABSENCE d’inflammation Le diagnostic = coefficient de saturation de la transferrine (fer sérique / transferrine) en CAS D’INFLAMMATION Attention aux conditions de dosage et aux pathologies associées