Hémorragie sévère du post-partum par atonie utérine et Distance domicile-hôpital Journées EMOIS - Mars 2015 S. Iacobelli J. Cottenet A. Roussot E. Combier C. Quantin K. Goueslard

L'hémorragie sévère du post-partum Mortalité maternelle (8,3% des décès maternels) Morbidité maternelle sévère HPP sévères (>1000ml) 40 % des HPP prédites par les facteurs de risque connus Nouveaux facteurs de risques d'HPP sévère L’Hpp reste une des principales causes de mortalité et morbidité sévère maternelles. SA définition inclut la quantification des pertes sanguines qui varient selon le point de vue mais il semble opportun d’orienter les nouvelles études vers l’HPP dite sévère qui intéresse les pertes sanguines > à 1000 ml, seuil à partir duquel la tolérance de l’organisme maternel aux pertes commence à être menacée. Les FDR connus explorant les versants maternel, obstétrical et thérapeutique sont généralement décrits comme peu prédictifs de la survenue d’une HPP. La distance domicile maternel-unité d’obstétrique > à 30 min pour 23% des femmes françaises, a été rarement explorée alors qu’une étude norvégienne relève une augmentation de la morbidité maternelle incluant les hémorragies > à 1500ml avec la détérioration de l’accéssibilité hospitalière. Le PMSI capable de reconnaitre de manière sensible les HPP sévères à partir des codes diagnostic et actes offre la possibilité d’explorer de nouveaux FDR en entreprenant des études en population qui mettent à disposition une cohorte assez grande pour détecter des événements rares. Les données du Programme de Médicalisation des Systèmes d'information (PMSI)

L’étude Hypothèse de recherche  Facteurs liés à la distance domicile-hôpital favorisent la survenue d'une HPP sévère Objectif d'étude Estimer le risque de survenue d'une HPP sévère lié à la distance domicile-hôpital Décrire les facteurs de risque d'HPP sévère identifiés par le PMSI Design : Étude en population, cohorte rétrospective Population : Base nationale du PMSI France métropolitaine, 2011 Nous avons émis l’hypothèse que des FDR inconnus liés à la distance domicile-unité d’obstétrique favorisent la survenue d’une HPP sévère. Un trajet + long jusqu’au lieu d’accouchement maintiendrait la parturiente dans un environnement suffisamment inquiétant pour venir contrecarrer la sécrétion d’ocytocine naturelle ce qui induirait l’usage d’ocytocine de sunthèse reconnue pour augmenter le risque d’HPP. Les objectifs de l’étude étaient d’une part d’estimer la risque de survenue d’une HPP sévère lié à la distance domicile-hôpital et d’autre part de décrire les FDR d’HPP sévère identifiés par le PMSI. L’étude mise en œuvre était une étude de cohorte retrospective, en population. Tous les accouchements ayant eu lieu en France métropolitaine, en 2011 et répertoriés dans la base nationale du PMIS ont été inclus dans l’étude.

Flow-chart de l'étude Base nationale PMSI, 2011 Code Z37 781 730 accouchements Exclusion par code CIM-10 Placenta Praevia (code O44) Hématome Rétro-Placentaire (code O45) Rupture Utérine (code O71.0, O71.1) 5615 accouchements Exclusion par numéro FINESS AP-HParis (750712184) HC-Lyon (690781810) AP-HMarseille (130786049) 54117 accouchements 781 730 accouchements ont été identifiés à partir du code Z37 de la CIM-10; correspondant au « résultat d’accouchement ». Les hopitaux de l’APHP, des HCL et de l’APM ont respectivement une adresse juridique commune qui ne permet ni de les différencier, ni de les localiser individuellement. Ils ont donc été exclus de l’étude. Seules les HPP sévères dues à une atonie utérine ont été étudiées : les diagnostics de Placenta Praevie, HRP et rupture utérine ont également été exclus. AU total, 723 905 accouchements étaient disponibles pour l’étude. Deux groupes ont été crées : les femmes n’ayant pas présenté d’HPP sévère et les femmes ayant eu une HPP relevant d’une morbidité maternelle sévère. Ces derniers définissant la variable d’intérêt ont été extraits à partir des codes de la CIM-10 associé à un passage en réanimation ou unité de soins intensifs, ou à un décès et à partir des codes CCAM qui correspondent à une thérapie de seconde ligne (et reflètent donc la sévérité de l’HPP). : embolisation arétérielle, ligatures des artères utérines ou hypogastriques et hystérectomie d’hémostase. 723 905 Accouchements éligibles Femmes sans HPP sévère n=722 512 Femmes avec HPP sévère n=1393

Variables étudiées Variables individuelles Facteurs de risques individuels connus Distance domicile-service d'obstétrique Domicile : Centroïde de la municipalité principale Maternité : Code géographique par FINESS Distance par route : « Google Maps » Variables liées à l'environnement hospitalier A partir de la Statistique annuelle des établissements Type de maternité Nombre annuel d'accouchements Nombre de lits, de salles de naissance Effectifs et ETP des obstétriciens et sages-femmes Pour chaque accouchement, différentes variables individuelles ont été étudiées. Elles comprennent les FDR connus de l’HPP sévère par atonie utérine et identifiables par le PMSI. Le domicile maternel a été déterminée par le code géographique renseigné dans le PMSI et assimilable au code postal. Le point de départ du trajet correspond aux coordonnées géographiques du centroïde de la municipalité principale. L’unité d’obstétrique était localisée via son adresse juridique renseignée par le numéro FINESS. Le point d’arrivée correspond aux coordonnées géographiques de cette adresse. La distance a été déterminée selon la distance par la route. La distance a été calculée via Google MPas par l’intermédiaire d’une requête automatique dans SAS. Pour limiter les incohérences et les valeurs extrêmes qui ne reflèteraient pas une réalité, la distance à été limitée à 160 kms et 120 min. Certains variables de l’environnement hospitalier ont été également explorées car elles peuvent influencer la PEC avec des conséquences sur la gravité de l’HPP. Elles sont le type de maternité, le nombre d’accouchements annuels, le nombre de lits et de SDN, les effectifs et ETP des obstétriciens et SF.

Analyse statistique Description des caractéristiques maternelles Comparaison entre les deux groupes Distance domicile-hôpital Environnement de l'unité d'obstétrique Modèle à effets mixtes Niveau 1 : caractéristiques maternelles Niveau 2 : environnement hospitalier Les résultats étaient présentés sous forme de proportions ou moyennes dans l ’analyse descriptive. Une comparaison a été effectuée sur l’ensemble des variables. Les décrets périnataux de 1998 régissant les besoins matériels et humains selon le nombre d’accouchements, des corrélations ont été recherchées entre les différentes variables de l’environnement de la naissance. Seuls le type d’établissement et le nombre annuel d’accouchement ont finalement été pris en compte dans l’analyse du fait de la correlation entre le nombre d’accouchements annuel et les autres variables hors type d’établissement. Celle-ci a été effectuée à partir d’un modèle mixte afin de prendre en compte la hiérarchie des données. Le niveau 1 correspond au niveau individuel, le niveau 2 à l’établissement via son numéro FINESS. L’hypothèse d’indépendance des observations ne peut être affirmée puisque les femmes se trouvent regrouper dans une même entité qui est l’hôpital où elles accouchent et sont soumises à un environnement partagé que le modèle mixte permet de prendre en compte (en tant que niveau et non pas en tant que simple variable). SAS 9.2

Caractéristiques maternelles et pathologies de la grossesse et de l'accouchement en France en 2011 Sur 723 905 accouchements étudiés, 1393 cas d’HPP sévères ont été identifiées, soit 0.19%. La quasi-totalité des caractéristiques et pathologies maternelles étudiées présentaient une différence statistiquement significatives entre les deux groupes. La distance présentée en 3 classes était significativement différentes entre les deux groupes mais les proportions restaient assez proches. Parmi les variables liées à l’environnement hospitalier, les variables type d’établissement et nombre annuel d’accouchements présentaient une différence significative entre les deux groupes.

Association entre HPP sévère et facteurs individuels et environnement hospitalier Après ajustmeent sur les facteurs individuels et l’environnement hospitalier, l’âge < à 19 ans et > ou = à 35 ans était significativement associés au risque de survenue d’une HPP sévère par atonie utérine. Les autres facteurs individuels significativement liés à l’HPP sévère étaient les grossesses multiples qui multipliaient le risque par 3.31, la pré-éclampsie, la chorioamniotite, l’accouchement par césarienne qui multipliait le risque par 4.75. L’obésité et la parité n’étaient pas significativement liées à la survenue d’une HPP sévère par atonie utérine. Bien que la différence ait été significative dans l’analyse bivariée, la distance domicile-hôpital n’était pas significativement associée à l’HPP sévère. En ce qui concerne l’environnement hospitalier, le type de maternité était significativement associé à la survenue d’une HPP sévère par atonie utérine. Il diminuait dans les maternités de type 1 et 2. L’aire sous la courbe du modèlé présenté était de 0.84. Parmi les 1393 femmes ayant présenté une HPP sévère par atonie utérine, seules 191 d’entre elles ne présentaient pas de FDR identifiés par le modèle.

Interprétation Incidence en population de l'HPP sévère : 0,19% Identification par le PMSI de facteurs de risque Identiques aux études antérieures Prédictivité importante Distance domicile-maternité : Association non significative Risque diminué en maternité de type 1 et 2 En accord avec une récente étude qui compare la PEC en France et au Canada et conclut à une potentielle morbidité maternelle plus sévère du fait d’une fréquence accrue des echecs des traitements de première ligne en France; l’estimation de l’incidence de l’HPP sévère en population par l’intermédiaire des actes peut être utile comme indicateur de morbidité et perspective pour les services nationaux de santé. Les FDR identifiés dans l’étude étaient globalement les mêmes que ceux identifiés dans des études réalisées sur dossiers médicaux considéré comme gold standard et données hospitalières. Malgré un certain delta entre le codage du PMSI et la situation clinique reportée dans le dossier obstétrical, cette étude montre la capacité du PMSI à identifier, en population, les FDR connus de l’HPP sévère dans des proportions identiques aux études antérieures. Nous avons également pu montrer que notre modèle incluant caractéristiques maternelles et environnement hospitalier permettait une bonne prédiction de la survenue d’une HPP sévère par atonie utérine ce qui est une donnée nouvelle alors que les études antérieures relatent une prédictivité très limitée des FDR connus. En revanche, l’étude n’a pas pu établir la distance domicile-hôpital comme FDR de l’HPP sévère par atonie utérine. L’arrivée précoce des parturientes au moment de la naissance peut permettre d’adapter le PEC et d’effectuer les gestes de prévention palliant suffisamment à l’influence éventuelle de la durée du trajet sur la survenue d’HPP sévère. Le délai entre l’admission à l’hôpital et l’accouchement n’a pu être exploré pour vérifier cette hypothèse. Nos résultats ont montré que l’HPP sévère par atonie utérine se produit moins fréquemment dans les types 1 et 2. Nous envisageons que cette découverte puisse être la preuve d’une organisation en réseau des maternités efficace puisqu’il suggère que les types 1 et 2 transfèrent les plupart des cas extrêmes. Cependant, d’autres études suggèrent que la technicité des maternités de type 3 puisse augmenter la risque de survenue d’une HPP sévère. Organisation par réseaux ? Technicité  ?

Conclusions Affiner pour affirmer Distance domicile-unité d'obstétrique Affiner pour affirmer Étude en population, sur les données du PMSI Exploration de nouveaux facteurs de risque Accessibilité accrue L’étude n’a finalement pas permis de conclure à l’association éventuelle entre la survenue d’une HPP sévère par atonie utérine et la distance domicile maternel-unité d’obstétrique. Pour s’assurer de cette orientation, L’estimation approximative de cette distance oriente vers une evaluation à partir de données plus précises dans le cadre d’une étude adaptée qui permettrait un découpage affiné en particulier des grandes distances. Pour conclure, les études en population à partir des donénes du pmsi semblent possibles pour cette complication de l’accouchement. Elles ouvrent la voie à la recherche de nouveaux FDR de l’HPP sévère. Elles apportent des résultats acceptables et similaires à des études sur dossiers médicaux plus longues et plus couteuses à mettre en œuvre. LA prédicitvité satisfaisante du modèle permet d’envisager l’utilisation du PMSI en le couplant régulièrement aux grandes études de cohorte françaises afin d’optimiser les PEC et d’ajuster plus régulièrement les recommandations.

Je vous remercie de votre attention