Hémorragie avec état de choc remplissage vasculaire transfusion Jean-Luc Hanouz Pôle d’Anesthésie Réanimation Chirurgicale – SAMU CHU de Caen

L’hémorragie est toujours d’actualité… chez le traumatisé grave Première cause de décès précoce (<48h) 1% SDMV 4% Autres Lésions SNC + Hémorragie 40% Lésions du SNC 51% Hémorragie Sauaia A et al., J Trauma 1995;38:185-93 Krug EG et al. Am J Public Health 2000;90:523-6

L’hémorragie est toujours d’actualité… au bloc opératoire Enquête mortalité SFAR-INSERM 1999 L’hémorragie : Principale cause de décès d’origine vasculaire Sa conséquence l’anémie est à l’origine de la principale cause de décès d’origine cardiaque par le biais de l’ischémie myocardique

Ce que l’on sait du choc hémorragique Stimulation sympathique Inhibition sympathique Chute des RVS Saignée Barcroft H et al., Lancet 1944;1:489-91

La phase de stimulation sympathique Hémorragie Barorécepteurs Volorécepteurs Baisse de la PA pH, PaO2, PaCO2 Chémorécepteurs Stimulation sympathique Vasoconstriction Effets myocardiques REDISTRIBUTION du flux sanguin Hypoperfusion - Ischemie - musculaire - hépato-splanchnique - + ou - rénale Cytokines - NO - SIRS

La phase sympatho-inhibitrice Hypovolémie importante Récepteurs intra cardiaque pulmonaires Opioides endogènes CRF – ACTH Sérotonine cannabinoides Inhibition sympathique Activation vagale Production de NO et cytokines Bradycardie Chute des RVS Effondrement de la PA Dysfonction vasculaire Ischemie Reperfusion No Reflow SIRS - SDMV

Les réponses humorales Hémorragie Baisse de la PA REDISTRIBUTION Hypoperfusion Ischémie-Reperfusion musculaire hépato-splanchnique rénale Sécrétion de rénine Adrénaline Noradrénaline Angiotensine II Vasopressine Aldostérone Rétention hydrosodée Vasoconstriction

La réponse inflammatoire du choc hémorragique : l’ischémie-reperfusion No-reflow Œdème cellulaire Endothélium Cellules immunitaires Plaquettes thromboses Coagulation ICAM Défaillance Myocardique Dysfonction vasculaire Défaillance Immunitaire Cytokines (TNF-a, Interleukines…) Système du complément

Défaillance multiviscérale Choc hémorragique Lésions traumatiques Réponse neuro-humorale sympathique Redistribution macrovasculaire Facteur tissulaire Médiateurs de l’inflammation - TNF a - IL-1, IL-6 - IFN g Hypoperfusion - rein - hépatosplanchnique Hypothermie Transfusion massive Troubles de l’hémostase - coagulopathie - m thromboses Altération de la réponse immunne Ischémie - Reperfusion Activation leucocytaire Dysfonction endothéliale radicaux libres de l’O2 Hyporéactivité vasculaire Vasodilatation Maldistribution macrovasculaire Dysoxie tissulaire Altérations m vasculaires - œdème tissulaire - ICAM, VCAM - m thromboses - No-relfow Sensibilité accrue aux infections Défaillance multiviscérale

Et en pratique qu’est ce qu’on fait ? Prise en charge extra hospitalière Prise en charge hospitalière

Prise en charge extra hospitalière 1. Ne pas perdre de temps Objectifs - examen clinique limité - pas de gestes inutiles - arriver vite à l’hôpital Aller au près d’un bloc opératoire au plus vite Mais, et la stabilisation ? 2. Contrôle immédiat de l’hémorragie Objectifs - Stopper saignements externes - Limiter saignement interne Oui mais comment ? Éviter l’aggravation de l’hémorragie 3. Contrôle de l’hémodynamique = Remplissage vasculaire + noradrénaline Objectifs - la volémie - la perfusion tissulaire - l’oxygénation tissulaire Eviter les dysfonctions d’organes et le « MOF » Mais avec quoi et jusqu’ou remplir ?

probabilité modélisée de décès : +1% par 3 min avant la laparotomie Ne pas perdre de temps ! 243 traumatismes abdominaux fermés ou pénétrants hypotendus (PAS < 90mmHg) probabilité modélisée de décès : +1% par 3 min avant la laparotomie EMS Non 5 10 15 20 % de patients vivants 17 8 180 traumatismes pénétrants ayant nécessité une hémostase chirurgicale « scoop and run saves lives » Seamon MJ et al. J Trauma 2007;63:113-20 Soins 5 18 Pas de soins 80 61-90 63 60 % de patients décédés 40 40 32 20 1-30 31-60 Délai avant la chirurgie (min) Clarcke JR et al. J Trauma 2002;52:420-5

Le retard à la chirurgie est une cause majeure de décès évitable Sur 13 500 dossiers : 12% des décès évitables Cayten CG et al. Ann Surg 1991;214:510-20 Etude prospective de 246 dossiers : 52 décès Kreiss DJ et al. J Trauma 1986;16:649-54

2. L’hémostase locale est indispensable pour limiter le saignement On ne laisse pas saigner une plaie ! - Sutures d’hémostase - Pansements compressifs - Attelles de membres Ne laissez pas un saignement rétropéritonéal vous surprendre ! - Réduction de la fracture du bassin - Bandages hanches en rotation interne - Pantalon anti-choc Avant réduction Après réduction

3. Le remplissage vasculaire oui mais… Choc hémorragique non contrôlé - lésion hépatique sévère - 30 min sans réanimation - réanimation 30 min (3 groupes) - chirurgie d’hémostase si survie Les 3 groupes étudiés: Placebo - NaCl 0,9% 2000 ml Remplissage vasculaire rapide - Ringer lactate 1000ml - HEA 1000 ml - objectif remonter PAM Vasopressine - bolus puis SE Vasopressine Placebo Remplissage Vasopressine Remplissage Placebo Raedler C et al., Anesth Analg 2004;98:1759-66

Remplissage vasculaire Pourquoi le remplissage vasculaire peut il être délétère au cours de l’hémorragie ? Remplissage vasculaire Hémodilution Augmentation de la pression artérielle Hypocalcémie Thrombopénie Dilution des facteurs 1. Fibrinogène +++ 2. Facteurs V et VIII Baisse de l’hématocrite Hémostase altérée Destruction des caillots formés mal stabilisés augmentation du volume de l’hémorragie colloïdes hypothermie

Pourquoi la baisse de l’hématocrite est délétère pour l’hémostase ? Effet rhéologique - les GR repoussent les plaquettes à la périphérie vasculaire Effet propre des GR - indispensables à l’agrégation plaquettaire - majorent la formation de thrombine 200 50 Plaquettes (G/l)

Il faut savoir tolérer une hypotension artérielle à la phase aiguë - hémorragie intrapéritonéale active - ringer lactate 80 ml/kg puis transfusion - objectif de PAM : 80 ou 40 mmHg PAM 40 mmHg mortalité 13% volume saignement 45 ml/kg Burris, 1999 Capone, 1995a Capone, 1995b Kowalenko, 1992 Marshall, 1997 Stern, 1993 Stern, 1995 Stern, 2000 Talmor, 1999 Total (95% CI) Hypotensive Normotensive 0.1 0.2 1 5 10 Mapstone J et al., J Trauma 2003;55:571-9 - Méta-analyse - Etudes animales PAM 80 mmHg mortalité 63% volume saignement 78 ml/kg Non traité mortalité 88% volume saignement 47 ml/kg Kowalenko T et al., J Trauma 1992;33:349-53

Traumatisme pénétrant du torse Et chez l’homme ? Traumatisme pénétrant du torse PAS < 90 mmHg randomisation Remplissage vasculaire immédiat Remplissage vasculaire retardé n=309 Homme 88%, age 31 ans PAS 58 mmHg Thorax 33 % / Abdomen 63% n=289 Homme 91%, age 31 ans PAS 59 mmHg Thorax 35 % / Abdomen 62% RL 800 ml 30 min RL 92 ml 28 min PAS 79 mmHg Hb 11,2 g/dl – Plaq 274 103/mm3 TCA 32 sec – TP 78% PAS 72 mmHg Hb 13 g/dl – Plaq 297 103/mm3 TCA 28 sec – TP 100% Survie hospitalière Complications postopératoires intervention Survie : 62% Survie : 70% Complication > 1 : 30% Complication > 1 : 23% Bickell WH et al., N Engl J Med 1994;331:1105-9

Cristalloïdes ou colloïdes ou les deux mon capitaine ? Nécessité d’un volume important Risque de surcharge interstitielle Colloïdes Hypocalcémie par effet chélateur Effets sur l’hémostase primaire Aucun produit de remplissage n’a fait la preuve de sa supériorité dans le choc hémorragique Recommandation pour la pratique clinique (ANDEM juin 1996 !) - Cristalloides en première intention - Colloides si hémorragie > 20% de la masse sanguine - Le PFC n’est pas un produit de remplissage - Pas d’albumine sauf dans le cadre de la grossesse

Les colloïdes peuvent être délétères pour l’hémostase primaire… En présence de gélatine le caillot formé est de mauvaise qualité (in vitro) Dilution avec du NaCl 0,9% Dilution avec une gélatine Mardel SN et al., Lancet 1996;347:825 Chez l’homme : - Temps de saignement x2 à 60 min et x1,4 à 120 min - Agrégation plaquettaire et génération de thrombine altérée De Jonge E et al., Thromb Haemost 1998;79:286-90

Quel est l’effet des vasoconstricteurs ? Vasopressine Adrénaline Placebo Voelckel WG et al., Crit Care Med 2003;31:1160-5

Noradrénaline dans le choc hémorragique Expérimentalement efficace pour: Restaurer la pression artérielle (… mais pas trop !) Assurer de meilleurs débit sanguins régionaux (… effets sur MOF ?) Augmenter la survie (…oui mais des animaux !) Cliniquement utile pour: Atteindre l’objectif de PAM avec un moindre remplissage Mais elle doit être utilisé en corrigeant le volémie Traiter la composante vasodilatatrice du choc hémorragique Son absence d’effet chronotrope ni bathmotrope positif Par ailleurs, la noradrénaline: Est la catécholamine de référence pour restaurer la PPC dans le traumatisme crânien grave Peut être administrée en périphérie en extrahospitalier

Prise en charge hospitalière 1. Monitorage et diagnostic en moins de 30 minutes Pression artérielle invasive Voies de remplissage Traitement et prélèvements 2. Damage control surgery et/ou évaluation des lésions Objectif = survie - stopper la tétrade létale - stabilisation rapide en réa. Eviter le « MOF » et donc augmenter la survie 3. Monitorage biologique complet et répété Objectif = mesurer et objectiver - les désordres métaboliques - KT PA indispensable Lutter contre la triade létale 4. Optimiser l’hémostase - le PFC - le fibrinogène - le Ca2+ - ATIII antagosan ? Corriger la coagulopathie

Monitorage et Diagnostic Pression Artérielle Invasive = Indispensable Abord Fémoral en urgence ou radial Mesure fiable et continue Prélèvements répétés Estimation de la volémie (DPP : (PPmax- Ppmin) / [(PPmax-Ppmin)/2]*100 Bilan étiologique initial : aller à l’essentiel Orientation clinique (hémorragie digestive – traumatisme…) Trauma Radio pulmonaire + bassin de face au lit FAST Echo (foie – rate – pelvis - péritoine – plèvre – péricarde…) La tomodensitométrie ne fait pas partie du bilan initial de l’hémorragie avec état de choc…même dans le cadre du traumatisé grave

30 min pour diagnostiquer et décider Choc hémorragique = Patient Instable HEMOSTASE Chirurgicale Endoscopique Radiologique « Damage Control » chirurgie de sauvetage (packing,ligature, fixateurs) optimisation de la réa reprise à distance Embolisation Et pendant ce temps là, la réanimation continue… L’anticipation est au cœur de la prise en charge car le résultat des examens biologiques nécessite un temps incompressible Contrôle de l’hémodynamique Contrôle de la température et de l’acidose Contrôle des anomalies de l’hémostase Bilans biologiques répétés On ne trouve que ce qu’on cherche ! On ne peut corriger que ce qu’on a trouvé !

En permanence il faut lutter contre la spirale des défaillances Défaillance hémodynamique Défaillance myocardique Hypothermie Acidose Hémodilution Consommation de facteurs Hypocalcémie Défaillance de l’hémostase Défaillance endothéliale

La présence d’une coagulopathie est un facteur indépendant de mortalité McLeod JBA et al., J Trauma 2003;54:1127-30 40% des chocs hémorragiques ont une coagulopathie à l’admission Origine : Multifactorielle Hypothermie - Acidose - Hémodilution Perte et consommation de facteurs Hypocalcémie Traumatisme thorax - crâne - bassin Obstétrique

La transfusion des produits sanguin labiles (AFSSAPS 2002) Transfusion de concentrés globulaires Objectif d’hémoglobine 7 à 9 g/dl Contrôle ultime au près du patient Attention aux effets secondaires de la transfusion de CGR Hypothermie - hypocalcémie – hypomagnésémie… Transfusion de Plasma Frais Congelé Association : hémorragie + anomalie de l’hémostase Transfusion précoce si traumatisme crânien grave + hémorragie Utilisation prophylactique possible si mise en jeu du pronostic vital Transfusion de Plaquettes Pas de seuil clairement défini (de 50 à 100 G/L selon situations) Transfusion de Fibrinogène Si fibrinogénémie < 1,0 g/L – apport initial conseillé de 3 ou 4g Documentation par des résultats biologiques répétés AFSSAPS : http://afssaps.sante.fr/htm/5/rbp/tpf.htm

Délicat équilibre entre remplissage vasculaire, transfusion, et coagulopathie Critical Care 2007;11:R17 http://ccforum.com/content/11/1/R17 J Trauma 2007;62:112-9

L’expérience de l’armée américaine Chirurgien Banque de sang ambulante Banque de sang Prélèvements Groupage Sanguin Alerte de la banque de sang Arrêt des activités courantes Requisition personnel « Massive Transfusion Pack » - 4 CGR - 4 PFC - 10 Cryoprecipitate* rFVIIa 4 donneurs rapides Recherche de donneurs liste actualisée à 8h00 donneurs nouveau 4 unités de sang frais rFVIIa T=30min - 4CGR - 4 PFC 4 unités de sang frais T=60min - 4CGR - 4 PFC - Plaquettes T=90min - 4CGR - 4 PFC *Cryoprecipitate : extrait du plasma d’1 donneur riche en FVIII,vWF,FXIII,Fibrinogène T=120min

Effets indésirables de la transfusion Transfusion de concentré de globules rouges Défaillance cardiaque dysfonction VG, TdR, FV Défaillance vasculaire vasoplégie Hypocalcémie Hypomagnésémie Désordres acido-basiques Coagulopathie Hypothermie Pas de facteurs de coagulation Sidération immunitaire Infections MOF TRALI SIRS La transfusion pourrait être un facteur « indépendant » de mortalité, de survenue de défaillance multiviscérale et d’infection Napolitano L, J Trauma 2006;60:S26-S34

Place du Facteur VII activé recombinant Critical Care 2007;11:R17 http://ccforum.com/content/10/4/R120 Le rFVIIa ne doit pas retarder le geste d’hémostase Traitement adjuvant arrivant après la réanimation bien conduite Hémorragie d’origine traumatique 200 mg/kg puis 100 mg/kg à 1h et 3h Efficace sur le nombre de CGR transfusé, l’incidence des transfusions massives et l’incidence de la défaillance respiratoire Probablement d’autant plus bénéfique qu’il existe une coagulopathie Hémorragie d’origine obstétricale Ne doit pas retarder l’embolisation ou la chirurgie Dose plus faible inférieure à 100 mg/kg Utilisation prophylactique possible si mise en jeu du pronostic vital Hémorragie Postopératoire Chirurgie cardiaque, dose plus faible inférieure à 100 mg/kg

Le rFVIIa se se lie au FT permettant d’activer le FX Le rFVIIa n’agit pas sur les plaquettes inactives limitant son action au site de la lésion Le rFVIIa se fixe sur les plaquettes activées et active le FX indépendamment du FT La génération explosive de thrombine à la surface plaquettaire favorise la formation d’un réseau de fibrine stable

Remplissage vasculaire Choc hémorragique PAS < 90 mmHg, PAM < 60 mmHg Hémostase chirurgicale ou radiovasculaire Remplissage vasculaire Absence de Traumatisme cranien Traumatisme cranien - CGS ≤ 8 - DTC ≤ 25 cm/s 80 ≤ PAS ≤ 90 mmHg 60 ≤ PAM ≤ 70 mmHg PAS 120 mmHg PAM ≥ 90 mmHg non non oui 500 mL colloïde oui non 500 mL colloïde non Vasopresseur - Noradrénaline Débuter à 0,5 mg/h ou 0,1 g/kg/min Appréciation de la précharge et du débit cardiaque Ajustements volumiques 2,5 ≤ IC ≤ 3,5 ml/kg/min STDVG ≥ 5 cm2/m2 SC ∆ PP ≤ 13 % Ø VCI ≥ 12 mm Si Hb < 7 g.dL-1  7-9 g.dL-1 TP ≤ 40% - TCA > 1,5- 1,8/C Plaquettes si < 50.109 L-1 Si Hb < 10 g.dL-1  10 g.dL-1 TP < 50 % Plaquettes si < 80.109 L-1 Dérivés sanguins

Les 10 commandements du choc hémorragique le temps est ton ennemi n°1 au remplissage vasculaire vigilant tu dois être contre la triade létale lutter tu dois à la noradrénaline tu auras recours l’accès (fémoral) artériel et veineux poser tu dois l’origine du saignement en 30 min tu dois trouver aux gestes d’hémostase penser tu dois du bilan initial le scanner ne fait pas partie la coagulopathie rechercher et corriger tu dois d’une équipe entraînée et disponible tu as besoin

Altavilla D et al., Surgery 2002;131:50-8 La réponse inflammatoire participe à la dysfonction vasculaire du choc hémorragique Choc hémorragique contrôlé - saignée de 50% de la masse sanguine - PAM = 20mmHg - mesure de NF-kB - inhibition de l’activation du NF-kB par le tacrolimus - mesure de la réponse vasoconstrictrice Altavilla D et al., Surgery 2002;131:50-8

Brundage SI et al., J Surg Res 2003;113:74-80 Le choc hémorragique induit une réaction inflammatoire systémique intense Choc hémorragique non contrôlé (UHS) - lésion hépatique grade V - 15 min sans réanimation - 2h de réanimation puis sacrifice Choc grave (PUHS) - idem mais - hypothermie à 34°C - coagulopathie de dilution IL-6 ARNm NF-kB Stat-3 Brundage SI et al., J Surg Res 2003;113:74-80

Profil des taux plasmatiques d’IL-6 chez les patients en choc hémorragique décédés Choc septique survivants décédés Polytraumatisé + choc hémorragique survivants Martin C et al., Crit Care Med 1997;25:1813-9

Non répondeurs (D cortisol < 9mg/dL) Le choc hémorragique peut induire une dysfonction cortico-surrénalienne 61 polytraumatisé - test au synacthène + IL-6 - phase précoce (19-24ème h) - phase tardive (6-8ème jour) Non répondeurs (D cortisol < 9mg/dL) 28% 0% plus fréquent si choc hémorragique taux plasmatique d’IL-6 plus élevés utilisation + fréquente de catécholamines 69% 29% Hoen S et al., Anesthesiology 2002;97:807-13

Voelckel WG et al., Crit Care Med 2003;31:1160-5 Vasopressine Adrénaline Placebo Voelckel WG et al., Crit Care Med 2003;31:1160-5

The effect of vigorous fluid resuscitation in uncontrolled hemorrhagic shock after massive splenic injury Choc hémorragique non contrôlé - lésion splénique sévère - 15 min sans réanimation Critères mesurés - pertes sanguines (% du volume sanguin total) - survie 3 groupes : Untreated : aucun traitement - pertes sanguine 33% LVNS : NaCl 0,9% 40 ml/kg - pertes sanguine 48% HTS : NaCl 7,5% 5 ml/kg - perte sanguine 35% Survie non améliorée par le remplissage vasculaire Pertes sanguines plus importantes Solomonov E et al., Crit Care Med 2000;28:749-54

L’hypocalcémie ionisée induite par les colloïdes Vivien B et al., Crit Care Med 2005;33:1946-52