Prise en charge du SDRA non resolutif Sophie DEBORD DES anesthésie réanimation, lyon 2° année DESC de réanimation médicale

SDRA Insuffisance respiratoire aigue Infiltrats pulmonaires radiologiques bilatéraux P/F < 200 PAPO < 18 mmHg American european consensus conference on ARDS, 1994

LES STADES DU SDRA Phase exsudative Phase fibroproliférative exsudat intra alvéolaire et interstitiel riche en protéines et cellules de l’inflammation dès les premières heures pendant la première semaine Phase fibroproliférative organisation de l’exsudat prolifération de fibroblastes médiée par les cytokines Phase de fibrose à partir de J5 dépots anarchiques intra alvéolaires et septaux de collagène I et III obstruction alvéolaire et capillaire

Ware, nejm 2002

J2 J14 A (Fleche montre des membranes hyalines avec cellules intra alveolaire) D(Electr: lesion endothelium et epithelium alveolaire/LC neutrophile alveolaire et EN vacuolisation endothelium) E( epaississement interstitium et depots de collagene) B (comblement alveolaire) C depots bleus de collagene)

SDRA NON RESOLUTIF Définition Mortalité Au 5° jour d’évolution Papazian, Anesth 1998 Au 7° jour d’évolution Meduri, JAMA 1998 Au 7° jour ou tardif ou à la phase fibroproférative Papazian, Réanimation 2005 Mortalité 83% Meduri, Chest may 1997 Mortalité SDRA en general: 50% brun buisson ICM 2004 35 à 60% vincent CCM 2003, 54% Papazian, ccm 2007

BIOPSIE PULMONAIRE Pourquoi? Mettre en évidence une cause curable si examens moins invasifs non contributifs ( infection, ICG) Diagnostiquer une fibrose, retrouvée dans 40 % des biopsies chirurgicales Papazian , Anesth 1998

Quelle technique? Transpariétale ( ou percutanée): risque majeur de PNO Biopsie transbronchique ( endoscopie au niveau d’une bronche sous segmentaire) Simplicité Complications :12% PNO, 11% d’hémorragies modérées, pas de fistule bronchopleurale persistante Donati, Réanimation 2004 Manque de sensibilité Diagnostic contributif dans 40% des cas en moyenne Donati, Réanimation 2004 Diagnostic dans 59% des cas par BTB contre 94% pour biopsie chirurgicale Burt, Ann Thorac Surg 1981 Etude histologique de qualité parfois difficile de part la taille et le nombre de prélèvements

Chirurgicale Thoracoscopie mais nécessite une intubation sélective Thoracotomie au lit du malade +++

Complications Aucun décès directement lié à la biopsie rapporté pneumothorax hémothorax bullage prolongé dans 15 à 20 % des cas Donati, Réanimation 2004

15 fibroses ( 41%) dont 9 CI aux corticoides ( CMV) Prospectif de 1993 à 1996 Survie et indication de la biopsie pulmonaire chez le sujet ventilé en SDRA réfractaire à J 5, avec prélèvements bactériologiques antérieurs négatifs 36 patients biopsiés à J10 15 fibroses ( 41%) dont 9 CI aux corticoides ( CMV) 6 ont reçu des corticoides ( 21%) 34 biopsies contributives mais pas d’augmentation de survie même chez les patients présentant une biopsie contributive par rapport aux SDRA non biopsiés complications 1 pneumothorax 1 hémothorax 1 bullage persistant

Prospective de 1996 à 2003 Intérêt de la biopsie pulmonaire sur le pronostic du SDRA Biopsie chirurgicale à J5 de SDRA avec prélèvements antérieurs négatifs 100 patients

Résultats Complications 53 fibroses dont 29 associées à une infection 57 dg histologiques d’infection dont 42 causes définies ( 30 CMV, 3 HSV, 4 TBK, 2 aspergilloses) 78 biopsies contributives Meilleure survie si contributive ( 67% contre 14% si non contributive) Complications 2 PNO 8 bullages persistants

SRLF 2005

corticothérapie et FIBROSE Rationnel mauvais pronostic

apparaît dès J5 de SDRA résulte du dépôt anarchique de collagène III puis I sécrété par les fibroblastes prolifération de fibroblastes médiée par des cytokines inflammatoires

Chez les non survivants après SDRA, il existe une réponse inflammatoire exagérée avec persistance dans le sang et dans le poumon de marqueurs inflammatoires élevés prospectif, observationnel 27 ARDS Tx d’IL 1 béta et IL 6 plasmatiques plus élevés à J1 et durant le SDRA plus élevés chez les non survivants

Chez répondeurs aux corticoïdes, l’amélioration clinique ( LIS) associée à une diminution des tx de marqueurs inflammatoires plasmatiques et dans le LBA

Corticothérapie prolongée dans le SDRA non résolutif au 7° jour petite étude randomisée, 24 patients protocole en 4 injections par jour J1-J14: 2 mg/kg/j J15-J21: 1 mg/kg/j J22-J28: 0,5 mg/kg/j J29-J30: 0,125 mg/kg/j résultats diminution de la mortalité et durée de ventilation mécanique dans le groupe traité amélioration du P/F, du MODS et du LIS à J 10 de traitement pas de différence d’incidence d’infections à J 10 de traitement

Multicentrique , randomisée, 180 patients sur 7 ans SDRA > 7 jours Corticothérapie entre J7 et J28 Protocole bolus de 2 mg/kg/j puis 2 mg/kg/j pendant 14 jours en 4 inj puis 1 mg/kg/j pendant 7 jours puis diminution progressive I

Résultats Conclusion pas de différence de mortalité à J60 et J180 pas de différence d’incidence d’infections ( mais LBA à entrée et à J7 puis pas systématique) amélioration à J14 du P/F et compliance pulmonaire diminution des marqueurs inflammatoires à J7 diminution du nombre de jours sans ventilation à J28 et J180 mais plus de réintubations après J28 pas de différence d’incidence de neuromyopathie mais plus sévères chez les patients traités surmortalité chez les patients inclus après J14 Conclusion PAS DE BENEFICES AUX CORTICOIDES ET SURMORTALITE APRES J14 Recommandation par meduri d’un LBA par sem si corticoides Reintubations : effet rebond, neuromyopathie?

CONCLUSION biopsie pulmonaire chirugicale par thoracotomie Corticothérapie Pas à l’aveugle Rationnel en faveur si fibrose à la biopsie mais pas d’étude formelle Quand la débuter? Avant J 14? Posologie? Durée?