8ème Journée de Pédiatrie Pratique Ain-Temouchent 08/Mai/2015 Traitements inhalés de l'asthme: quelles molécules, quels dispositifs, pour quel âge ? A . Radoui Groupe Algérien d’Allergologie et de Pneumologie Pédiatriques Société de pédiatrie de l’ouest societepediatrieouest@yahoo.fr www.spo-dz.com

Maladie inflammatoire chronique ASTHME = Maladie inflammatoire chronique

Exercice Infection virale Pollution Allergène Exacerbation Symptômes Temps Aggravation La sévérité de l’asthme est corrélée au degré de la l’inflammation bronchique Degré d’inflammation

Les principes fondamentaux du traitement médicamenteux Inflammation permanente Hyper réactivité bronchique Obstruction : variable dans le temps - réversible ß2 MIMÉTIQUES ANTI INFLAMMATOIRES

TRAITEMENT PHARMACOLOGIQUE Symptômes -Exacerbation Broncho-dilatateurs à courte durée d’action : BDCA Corticoïdes oraux Traitement de fond anti-inflammatoire Corticostéroïdes inhalés : CSI  Anti-leucotriénes : ALT

Prise en charge de l’exacerbation d’asthme

MÉDICAMENTS INHALÉS (1) Broncho-dilatateurs B2-mimétiques: » Salbutamol :Ventoline® 100 µg spray /asthalin Spray Ventoline ® nébulisation : asthalin ® nébulisation 2,5 mg/ml 1 mg/1ml » Terbutaline : Bricanyl ® 500 µg Bricanyl ® nébulisation 2,5 mg/ml

MÉDICAMENTS INHALÉS (2) Broncho-dilatateurs (BDLA) anti-cholinergiques » Bromure d’Irpratropium : Atrovent ® nébulisation 250µg/500µg

Exacerbation - AAG B2 mimétique par voie inhalée Corticoïdes oraux Chambre d’inhalation +++: Salbutamol spray: 1 bouffée /2Kg À renouveler toutes les 20 minutes pendant 1 heure Nébulisation: Salbutamol : 2,5 mg (poids <16 kg), 5 mg (poids >16 kg), 3 nébulisations à 20 mn d’intervalle Corticoïdes oraux 2 mg/kg/j prednisone Oxygénothérapie si Gene respiratoire 01 heure après : Réévaluation clinique, DEP, SaO2

01 heure après : Réévaluation clinique, DEP, SaO2 Bonne réponse: Clinique - DEP>75% Réponse incomplète: Symptômes persistent. 3 nébulisations Salbutamol + bromure d’ipratropium à 20 min d’intervalle Oxygénothérapie U SI Pas de réponse Aggravation des symptômes. DEP < 50 % Évaluation 01 heure après Observation pendant 4 Heures Réponse stable Réponse incomplète: Symptômes persistent. Hospitalisation Poursuivre le traitement Salbutamol1 b/2Kg/4heure Oxygénothérapie SORTIE

Traitement de fond de l’asthme

Objectifs du traitement Vie quasi normale Absence de symptômes chroniques jours et nuit, et à l’effort Aucune limitation physique Pas d’absentéisme (de la crèche ou au travail pour les parents) Absence de crise et de recours inopiné aux soins EFR Normale (DEP, VEMS) si évaluable Besoins minimums de broncho-dilatateurs de courte durée d’action Sans effets secondaires du traitement Réponse aux attentes de patients et de sa famille

Qui traiter? Asthme non controlé A tout age

Critères et niveaux de contrôle de l’asthme GINA Partiellement contrôle Non contrôlé Tous les items sont valides Au moins un item présent n’importe quelle semaine  3 items du contrôle partiel Présents n’importe quelle semaine Symptômes diurnes Aucun ( 2 /sem) > 2 /sem Limitation d’activité Aucune Oui Symptômes nocturnes Aucun B2 de secours VEMS / DEP * Normal < 80 % (prédit ou meilleur) Exacerbation **  1 / dans l’année 1 crise n’importe quelle semaine *** * La fonction pulmonaire n’est pas un test fiable pour les enfants de 5 ans et moins. ** Toute exacerbation devra inciter à réviser rapidement le traitement de fond pour s’assurer qu’il est adéquat *** Par définition la présence d’une exacerbation dans la semaine d’évaluation correspond à un asthme non contrôlé.

Médicaments Contrôle de l’environnement Tabac, collectivités, allergènes, irritants Co-morbidités RA, RGO, Allergie alimentaire Obésité Moyens thérapeutiques dans l’asthme Contrôle de l’environnement Recommandée en cas de sensibilisation et association claire entre exposition à l’allergène et symptômes Tests allergologiques (à tous les âges) Eviter l’exposition à la fumée tabagique Régime équilibré (éviter l’obésité) L'exercice ne devrait pas être éviter Considérer l’immunothérapie si composante allergique bien documentée Utilisation en addition au contrôle environnemental et au traitement pharmacologique appropriés Non recommandée si l’asthme est instable La sensibilisation à plus d’un allergène diminue l’efficacité de l’immunothérapie Éducation thérapeutique Adhésion. Observance. Technique Immunothérapie

MÉDICAMENTS INHALÉS (1) Corticoïdes inhalés: » Budésonide: Budécort® 250 Pulmicort ® 200 µg Pulmicort ® Neb » Béclométhasone: Clénil® 200 » Fluticasone: Flixotide® 50, 125.

MÉDICAMENTS INHALÉS (2) Bronchodilatateurs longue durée d’action (BDLA) » Foradil ( Formotérol) Association fixe BDLA – corticoïdes » Symbicort Turbohaler ( formotérol + budésonide) : 100 – 200 - 400 » Sérétide Diskus 100 – 250 – 500 ( salmétérol +fluticasone)

Quel dispositif utilisé ?

Moyens de délivrer les traitements inhalés chez l’enfant AGE SYSTEME D’INHALATION < 5 ans Aérosol-doseur + chambre d’inhalation avec masque facial > 5 ans Aérosol-doseur + chambre d’inhalation Diskus Turbohaler

Chambres d’inhalation à tout age (Cipla spacer ®,) Abble spacer® Vortex® Tips Haler ®

Poudres inhalées , Diskus: Débit inspiratoire +++ Inspiration rapide et Profonde Apnée de 5 à 10 secondes Instructions répétées Démonstration Contrôle de la technique

Quelle molécule utilisée ?

Corticostéroïdes inhalés : CSI La corticothérapie inhalée est la pierre angulaire du traitement de l’asthme Traitement initial d’asthme non contrôlé en cas d’atopie évidente

Posologie quotidienne des corticoides : Doses en Doses Doses Doses fortes µg /jour faibles à fortes Doses moyennes maximales. Beclometasone 250 – 500 > 500 1000 aerosol doseur Budesonide 200 – 400 > 400 800 aerosol doseur Fluticasone 100 – 200 > 200 400 aerosol doseur Budesonide 1000 – 2000 Non applicable suspension Beclometasone 800 – 1600 Non applicable suspension

CSI : Effet dose réponse

Ce qu’il ne faut pas faire !

NON Oui L’utilisation de l’aérosol doseur seul est à proscrire

NON Oui L’utilisation de masque chez l’enfant plus de 5 ans

NON Prescrire le b2 mimétiques sous forme de sirop

NON Prescrire les LABA seuls

Broncho-dilatateurs à libération prolongée : LABA Traitement additionnel aux CSI pour l'asthme partiellement contrôlé ou non contrôlé. Efficacité non encore documentée chez les enfants moins de 4 ans.

Suivi régulier basé sur la : SUIVI – FONCTION PULMONAIRE Suivi régulier basé sur la : Clinique : Symptômes, taille, auscultation pulmonaire DEP : EFR : au moins une fois par an à la recherche d’une obstruction bronchique méconnue

Adaptation des traitements en fonction des niveaux de contrôle. Maintenir le traitement* en recherchant la dose minimale efficace. Partiellement contrôlé. Envisager une majoration du traitement pour atteindre le contrôle. Non contrôlé. Majorer le traitement pour atteindre le contrôle. Exacerbation Traiter l’exacerbation. Puissant marqueur du non contrôle. Revoir le traitement de fond.

Vérifier la technique d’inhalation Recommandations actuelles GINA / BTS / NAEPP / PRACTALL 4 Vérifier la technique d’inhalation 3 2 1

Quand l’asthme n’est pas contrôlé Observance - Technique Co-morbidité Diagnostic différentiel Sous traitement Asthme sévère S’assurer qu’il s’agit bien d’un asthme Évaluer l’observance et les facteurs aggravants La majorité de l’effet est obtenue avec deux fois la dose initiale de CSI Le meilleur traitement Pour les enfants dont l'asthme n'est pas contrôlé sur deux fois la dose initiale de CSI n'a pas été établi. Augmenter la pression thérapeutique : rechercher le meilleur contrôle possible en tenant compte des effets secondaires des traitements (évidence D) Ajouter LABA chez l’enfant plus de 4 ans (HAS 2009)

Pas de bénéfice des CSI sur de courtes périodes Durée du traitement de fond - Poursuivi sur une longue période - Minimum :plusieurs mois - Souvent plusieurs années Pas de bénéfice des CSI sur de courtes périodes

CONCLUSION La corticothérapie inhalée constitue la base de traitement de fond de l’asthme Le choix du médicament, du dispositif et de la dose à administrer quotidiennement associée à une bonne éducation de la technique d’inhalation sont le secret du succès du traitement de l’asthme de l’enfant