Infections nosocomiales, mécanismes de l'infection et infections liées aux soins Le 22 février 2008

Plan Introduction : Définition Étymologie Épidémiologie Mécanismes Prévention : Standard BMR Air et gouttelettes Principaux sites d’infection : Urinaire Pulmonaire Cathéters ISO

Définition Une infection est dite nosocomiale si elle apparaît au cours ou à la suite d’une hospitalisation et si elle était absente à l’admission à l’hôpital Communément, délai de 48 heures ou supérieur à la période d’incubation Pour les ISO, délai de 30 j ou 1 an en cas de matériel (prothèse, implant…..) Remarques : Touchent aussi le personnel Nosocomial n’implique pas « faute »

Étymologie Terme grec signifiant hôpital, dérivé de deux mots se définissant par maladie et soigner d’où soin donné à un malade. Exclut les soins donnés en dehors de l’hôpital Apparition du concept d’infections liés aux soins

Épidémiologie des IN Prévalence (un jour donné) Enquête Nationale de Prévalence 2006 358 467 patients inclus 4,97% infectés versus 5,4% en 2001 (hors bactériuries asymptomatiques) Incidence (surveillance continue) Moins bien connue (méthode plus lourde) Estimée à 5%

Épidémiologie des ILS Risque peu mesuré Une étude évalue la prévalence des patients infectés à 6,1% des patients hospitalisés en HAD (en 2000 à l’AP-HP)

Conséquences des infections : pour le malade Mortalité imputabilité difficile : décès «dû» ou «associé» à une infection? environ 4 000 décès par an variable selon le site infecté: conjonctivite --> 0, infection urinaire 1/1000, pneumopathie 1/3 Morbidité souffrances, séquelles physiques et psychologiques

Conséquences des infections : pour la collectivité Coût prolongation de séjour coût des traitements coûts indirects : arrêts de travail, invalidité Conséquences pour l’écologie bactérienne plus de prescriptions d’antibiotiques émergence de bactéries résistantes difficultés thérapeutiques

Mécanismes vecteur de transmission Un hôte réceptif Un réservoir ? Un hôte réceptif = un malade avec une porte d’entrée = effraction cutanéo-muqueuse

Mécanismes Les réservoirs : Les malades +++ : L’environnement : rare infectés colonisés L’environnement : rare L’eau : pyocyanique, légionelle L’air : aspergillus Les surfaces Le matériel médico-chirurgical (plutôt vecteur) Le personnel et les visiteurs : pour certaines infections Grippe Infections saisonnières

Mécanismes Les vecteurs de transmission : Transmission indirecte : intermédiaire entre 2 patients Les mains +++ : surtout des soignants surtout lors des soins Le matériel, surtout si : Contact étroit avec le patient (endoscope) Réutilisable Difficilement nettoyable/désinfectable Les produits biologiques

Mécanismes Les vecteurs de transmission : Transmission directe : Qui : de patient à patient, de patient à soignant, de soignant à patient Comment : Gouttelettes (ex : coqueluche, méningocoque): nécessite proximité (1 m) Suspension dans l’air (ex : tuberculose) Contact cutané (gale)

Mécanismes Un hôte réceptif = un malade : Facteurs de risque d’infections nosocomiales : Âge du patient Maladie (immunodépression) Service (réanimation ou chirurgie vs médecine) Porte d’entrée (cathéter, ouverture chirurgicale) Dispositifs médicaux (sondage urinaire, intubation…)

Mesures de prévention Hygiène de base: Précautions standards : Principe : considérer tout patient comme porteur potentiel d’agent infectieux connu ou inconnu À appliquer pour toute situation de soin, et pour tous les patients, par tous les professionnels de santé Objectif double : protection du personnel et protection du patient.

Mesures de prévention Hygiène de base: Précautions standards : Elles concernent : L’hygiène des mains Le port de vêtements de protection La gestion du matériel souillé L’entretien des surfaces souillées Le transport de prélèvements biologiques La CAT en cas de contact avec du sang ou un produit biologique

Précautions standard Hygiène des mains : Arme simple mais efficace et capitale pour la transmission des germes manu portés Plusieurs techniques complémentaires : Lavage simple (savon doux) Lavage hygiénique (SHA) Désinfection (chirurgicale) Port de gants

Précautions standard Hygiène des mains : Deux catégories de germes: Notre propre flore cutanée. Il s’agit d’une flore commensale, bien ancrée, protectrice, théoriquement non pathogène pour un individu sain. C’est la flore résidente Une flore de passage composée de germes pathogènes récoltés au gré des activités. Sa composition varie au cours des contacts (patient, environnement, objet…) C ’est la flore transitoire.

Précautions standard Lavage simple : Indications : en début et fin de journée ; entre deux activités non invasives ; systématiquement, entre deux patients ne présentant pas de risque infectieux identifié ; après un geste de la vie courante (après s’être mouché, être allé aux toilettes…) ; en présence de poudre sur les mains, au retrait des gants ; chaque fois que les mains sont visiblement souillées

Précautions standard Lavage hygiénique : Indications : après tout contact avec un objet ou du linge potentiellement contaminé ; après tout contact avec un patient infecté ou porteur d’une bactérie multirésistante ou avec son environnement ; avant tout contact avec un patient immunodéprimé ; avant toute manipulation de dispositifs médicaux (pinces à pansement, aérosol…) ; avant la réalisation d’un geste invasif en cas de succession de gestes contaminant pour le même patient ; après tout contact accidentel avec du sang ou des liquides biologiques.

Précautions standard : efficacité 2a. Savon doux 30 sec. 1. Avant lavage 2c. SHA 20-30 sec. 2b. Savon antiseptique 30 sec

Précautions standard : efficacité

Précautions standard Port de gants non stériles à usage unique : Indications : chaque fois qu’il y a un risque de contact avec du sang ou tout autre produit biologique, une peau lésée ou une muqueuse, du linge ou du matériel souillé ; lors des soins, chaque fois que le soignant présente une lésion cutanée au niveau des mains.

Précautions standard Port de gants stériles à usage unique : indications : tous les gestes nécessitant un haut niveau d’asepsie, toute manipulation de produits et de matériels stériles.

Précautions standard Tenue vestimentaire : Blouse à manche courte Changée quotidiennement et chaque fois que souillée Enfilée après le lavage des mains

Précautions standard EN RESUME : Les précautions « standard » doivent être appliquées pour tout patient, par tout professionnel et pour tout soin. L'hygiène des mains est la première mesure de prévention de la transmission croisée de patient à patient et d'un site à l'autre chez un même patient. Pour une meilleure efficacité du lavage ou de la désinfection des mains : ne pas porter de bijoux aux mains, ni de vernis aux ongles ou de faux ongles. A proscrire : savons en pain, torchons ou serviettes de toilette, sèche-mains électrique. >> Refermer le robinet avec le dernier essuie-mains.

Précautions standard Pour une meilleure tolérance des produits utilisés pour l'hygiène des mains : respecter une seule dose appliquée sur des mains mouillées et réaliser un rinçage soigneux. Pour une meilleure observance de l'hygiène des mains : disposer d’un point d’eau correctement équipé, à proximité du soin et/ou utiliser un produit hydroalcoolique par frictions. Les produits hydroalcooliques s'utilisent sur des mains visiblement propres, non souillées, sèches et non poudrées. Le port des gants a un double objectif : protéger le soignant et protéger le patient. Une paire de gants = 1 geste = 1 patient. Attention aux interruptions de soins . HYGIENE DES MAINS : PENSEZ-Y ENTRE CHAQUE PATIENT

Patient porteur d’une BMR Les bactéries sont dites multirésistantes aux antibiotiques (BMR) lorsque du fait de l’accumulation des résistances naturelles et acquises, elles ne sont plus sensibles qu’à un nombre restreint d’antibiotiques habituellement actifs en thérapeutique Précautions: éviter la transmission croisée, c’est à dire la transmission d’un patient à un autre, diminuer la pression de sélection exercée par les antibiotiques. Une raison supplémentaire d’appliquer les précautions standard

Précautions « air » et « gouttelettes » En complément des précautions standard, certaines infections ou suspicions d’infection nécessitent la mise en place de précautions particulières : De type « air » pour la transmission aérienne De type « gouttelette » pour la transmission par les sécrétions trachéo-bronchiques

Précautions « air » et « gouttelettes » Indications : À chaque fois qu’un patient ou qu’un professionnel de santé : Est atteint d’une maladie contagieuse transmissible par voie aérienne ou par sécrétions trachéo-bronchiques Est porteur d’un agent infectieux susceptible de disséminer par voie aérienne ou par sécrétions trachéo-bronchiques

Précautions « air » et « gouttelettes » Précautions « air » indications : Rougeole Tuberculose Varicelle ou zona généralisé Précautions « gouttelettes » : Grippe Coqueluche Diphtérie Méningite Oreillon Rubéole…..

Précautions « air » et « gouttelettes » Une mesure essentielle : le port d’un masque Précaution air : le port d’un masque de protection respiratoire à usage unique (FFP) pour les professionnels et les visiteurs mis avant de rentrer dans la chambre et enlevé après Le port d’un masque chirurgical à usage unique pour le patient dès qu’il quitte sa chambre

Précautions « air » et « gouttelettes » Précaution gouttelette : le port d’un masque chirurgical à usage unique pour les professionnels et les visiteurs à moins d’un mère et demi du patient Le port d’un masque chirurgical à usage unique pour le patient dès qu’il quitte sa chambre

Précautions « air » et « gouttelettes » Vaccination anti-grippale des professionnels de santé

Précautions environnementales Protection des patients vis à vis des risques liés à l’air, à l’eau, aux surfaces, et à l’alimentation Isolement protecteur : Protection du patient de contamination extérieure (patient immunodéprimé)

Protection vis à vis des AES Tout contact percutané (piqûre, coupure) ou muqueux (œil, bouche) ou sur peau lésée (eczéma, plaie) avec du sang ou un produit biologique contenant du sang Protéger les soignants des risques de contamination et assurer la sécurité des patients vis à vis de ce risque

Protection vis à vis des AES Prévention basée sur : Respect des précautions standard Vaccination contre l’hépatite B Surveillance des AES Information et formation Choix rationnel du matériel Prise en charge rapide des AES

Protection vis à vis des principaux sites d’infection Infections urinaires Infections du site opératoire Pneumopathies Infections sur cathéter vasculaire représentent 90% des infections nosocomiales

Infections urinaires 40 à 50% des infections nosocomiales 85% sont dues au sondage vésical Germes : E coli, entérocoque, P aeruginosa Facteurs de risque : terrain : âge, sexe F, diabète, sténose voies urinaires sondage vésical (durée du sondage), déconnections sonde-sac collecteur, gestes invasifs sur les voies urinaires

Mécanismes d’infection urinaire malade non sondé : Progression des bactéries du périnée vers la vessie Favorisée par les lésions ou l’atonie de l’urètre : Âge, Grossesse, ménopause Une diurèse insuffisante

Mécanismes d’infection urinaire Jonction sonde-sac collecteur malade sondé : Progression des bactéries vers la vessie : par l’extérieur de la sonde à partir du périnée par l’intérieur de la sonde : contamination manuportée si déconnection sonde-sac ou erreur manipulation vidange - reflux d’urines contaminées si sac non déclive méat Valve anti-retour Robinet de vidange

Prévention des infections urinaires +++ Hydrater : vidange vésicale  limite la prolifération bactérienne Éviter le sondage! Raccourcir le sondage : à réévaluer en visite et contre-visite Sonder en système clos (et maintenir clos le système pendant la durée du sondage) Utiliser des matériaux adaptés : latex = courte durée, silicone si longue durée Asepsie lors de la pose de sonde (geste stérile) et lors des manipulations Sac vidé régulièrement et en position déclive

Pneumopathies 15-20% des infections nosocomiales graves : décès dans 1/3 des cas Mécanismes : contamination de l’arbre respiratoire par manuportage de germes exogènes contamination par les sécrétions ORL reflux de liquide digestif (fausses routes) Colonisation oropharyngée par les germes digestifs

Pneumopathies Facteurs de risque : Terrain : Ventilation artificielle Âge, état général, tabac Pathologie broncho-pulmonaire (dilatation des bronches, traumatisme thoracique avec contusion pulmonaire,…) Fausses routes, troubles de conscience, opérés récents Ventilation artificielle Le risque augmente avec la durée de ventilation Prise en charge : Nutrition entérale, Décubitus

Prévention des pneumopathies Aspects généraux : mobiliser, éviter le décubitus, ne pas sédater, ne pas faire manger sans précautions un malade qui fait des fausses routes, pas de nutrition orale ou entérale en décubitus Opérés : faciliter la toux (antalgiques, kiné, …) Arrêter le tabac en préopératoire Ventilation : raccourcir la durée de ventilation hygiène des manipulations (aspirations, etc..) entretien du matériel (respirateurs, etc…) mesures spécialisées…

Infections sur abord vasculaire/bactériémies 10 à 15% des infections nosocomiales Deux types : infections locales bactériémies sur cathéter Graves mortalité morbidité : possible foyer secondaire (endocardite, etc…) Deux sources : cathéters veineux centraux cathéters veineux périphériques (infections mal recensées)

Infections sur abord vasculaire/bactériémies Mécanismes de contamination : contamination endoluminale : manipulations/déconnections de la ligne contamination exoluminale à partir de la peau du malade ou des mains de l ’opérateur : pose du cathlon/CVC greffe à partir d’un foyer infectieux à distance (rare) liquide de perfusion contaminé (très rare)

Bases de prévention des infections sur cathéter vasculaire Pose cathéters centraux : asepsie chirurgicale pour l ’opérateur + antisepsie chirurgicale de la peau du malade ; pose en milieu spécialisée ; retrait précoce des KT posés en urgence cathéters courts : hygiène des mains ++ (SHA) + antisepsie de la peau du malade Maintenance changement des cathéters courts à 4 jours ou si douleur manipulation aseptique des connections, système clos, réduction des manipulations

Infections du site opératoire ISO 10 à 15% des infections nosocomiales abcès superficiels (= abcès de paroi) ou profonds graves : 1ère cause de décès après chirurgie 1ère cause de réintervention séquelles esthétiques, fonctionnelles préjudice = plainte prolongation de séjour (coût+++)

Infections du site opératoire Mécanismes Contamination pendant l ’incision : germes cutanés entraînés par l’incision vers le site opératoire Contamination pendant l ’intervention : geste septique (ex : appendicite abcédée ) faute d’asepsie sédimentation des particules aériennes foyer infectieux à distance Contamination après l ’intervention : marginale

Infections du site opératoire Facteurs de risque Terrain : obésité ou dénutrition, diabète, troubles de l’hémostase, âge, infection à distance, maladies associées Durée de séjour préopératoire > 24 h Rasage (X par 2 à 4 le risque d ’ISO) Type de chirurgie « sale » (classification d’Altemeier) urgente longue

Prévention des infections du site opératoire Prise en charge du terrain : équilibre du diabète, traitement des foyers infectieux à distance, arrêt du tabac+++ Préparation avant l ’intervention : séjour préopératoire < 24h, JAMAIS de rasage, douches antiseptiques, détersion + antisepsie du champ opératoire avec antiseptique alcoolique Au bloc : tenue et comportement, matériel stérile, entretien des locaux, ventilation Antibioprophylaxie : cf. conférence de consensus