Cas clinique cancer de l’endomètre évolué

HDM Patiente de 49 ans adressée pour cancer de l’endomètre Découvert après métrorragies post ménopausiques 1m65 - 80 kgs

49 ans - ADK endométrioide de l’endomètre Bilan IRM pelvi- abdominale Invasion de plus de 50% myomètre Pas d’atteinte de la séreuse Utérus de volume normal Pas d’adénopathies

49 ans - ADK endométrioide de l’endomètre CAT thérapeutique Laparotomie : hystérectomie totale + annexectomie bilatérale Laparotomie: hystérectomie totale + annexectomie bilatérale + curage pelvien Coelioscopie: hystérectomie totale + annexectomie bilatérale + curage pelvien + examen extemporané

49 ans - ADK endométrioide de l’endomètre CAT thérapeutique Laparotomie : hystérectomie totale + annexectomie bilatérale Non car pas de curage pelvien Invasion myométriale>50% Laparotomie: hystérectomie totale + annexectomie bilatérale + curage pelvien Coelioscopie: hystérectomie totale + annexectomie bilatérale + curage pelvien + examen extemporané

49 ans - ADK endométrioide de l’endomètre CAT thérapeutique Laparotomie : hystérectomie totale + annexectomie bilatérale Laparotomie: hystérectomie totale + annexectomie bilatérale + curage pelvien Possible Coelioscopie préférable de première intention Pas d’examen extemporané!! Coelioscopie: hystérectomie totale + annexectomie bilatérale + curage pelvien + examen extemporané

49 ans - ADK endométrioide de l’endomètre CAT thérapeutique Laparotomie : hystérectomie totale + annexectomie bilatérale Laparotomie: hystérectomie totale + annexectomie bilatérale + curage pelvien Coelioscopie: hystérectomie totale + annexectomie bilatérale + curage pelvien + examen extemporané Voie d’abord de première intention Pas de CI (pas d’atteinte de sereuse ou de gros volume utérin) Examen extemporané important Si pelvic pN1 alors 50% paraaortic pN1

49 ans - ADK endométrioide de l’endomètre chirurgie première Exploration chirurgicale Look coelioscopique Implant suspect tumoral ovarien gauche Extempo+

49 ans - ADK endométrioide de l’endomètre Coelio= implant ovarien gauche CAT thérapeutique Arret de la chirurgie: pose d’un PAC+chimiothérapie Coelioscopie: hysterectomie totale+annexectomie bilatérale+curage pelvien+ extempo Laparotomie:hystérectomie totale+annexectomie bilatérale+curage pelvien+extempo Laparotomie: hystérectomietotale+annexectomie bilatérale+curage pelvien+curage lombo-aortique+omentectomie+cytologie

49 ans - ADK endométrioide de l’endomètre Coelio= implant ovarien gauche CAT thérapeutique Arret de la chirurgie: pose d’un PAC+chimiothérapie Arret de la chirurgie uniquement si carcinose etendue inopérable Amelioration de la survie en cas de debulking de stade IV Possible ds 44-72% des cas Amant F, Vergote I et al www.thelancet.com vol 366 august 6,2005 Coelioscopie: hysterectomie totale+annexectomie bilatérale+curage pelvien+ extempo Laparotomie:hystérectomie totale+annexectomie bilatérale+curage pelvien+extempo Laparotomie: hystérectomietotale+annexectomie bilatérale+curage pelvien+curage lombo-aortique+omentectomie+cytologie

49 ans - ADK endométrioide de l’endomètre Coelio= implant ovarien gauche CAT thérapeutique Coelioscopie: hysterectomie totale+annexectomie bilatérale+curage pelvien+ extempo Non car maladie extra uterine CI de la coelioscopie Laparotomie:hystérectomie totale+annexectomie bilatérale+curage pelvien+extempo Laparotomie: hystérectomietotale+annexectomie bilatérale+curage pelvien+curage lombo-aortique+omentectomie+cytologie

49 ans - ADK endométrioide de l’endomètre Coelio= implant ovarien gauche CAT thérapeutique Laparotomie:hystérectomie totale+annexectomie bilatérale+curage pelvien+extempo Oui laparoconversion car maladie extra utérine Maladie atteignant l’ovaire donc risque gg aortique plus important Donc curage aortique systématique mais fonction de la patiente Laparotomie: hystérectomietotale+annexectomie bilatérale+curage pelvien+curage lombo-aortique+omentectomie+cytologie

49 ans - ADK endométrioide de l’endomètre Coelio= implant ovarien gauche CAT thérapeutique Laparotomie: hystérectomie totale+annexectomie bilatérale+curage pelvien+curage lombo-aortique+omentectomie+cytologie Oui Traitement comme un ovaire

Risque ganglionnaire et ADK endomètre Pelvic pN1 IAB G1 2-4% G2 8-10% G3 11-26% IC 18% Para-aortic pN1 Isolé dans stade I 2% Pelvic pN1 32% Métast extra utérines 23% Cytologie péritonéale 19% Embols vasculaires Non endométrioide 18% Myomètre >50% 17% Cervix+ 14% G3 11% Creasman et al Cancer 1987;60:2035-41

49 ans - ADK endométrioide de l’endomètre stade III Effet thérapeutique de la lymphadénectomie Stades III ou IV ou pénétration myométriale>50% Diminue risque de récidive latéropelvienne (avec la RT) Si au moins 11 gg pelviens prélevés Diminue risque de récidive paraaortique Si au moins 5 gg paraaortic prélevés (p=0.08) FDRs prédictifs survie Débulking ganglionnaire Curage paraaortique (en moy entre 9 et 13 gg prélevés) Corn et al Int J Radiat OncolBiol Phys 1992;24:223 Mariani et al Gynecol Oncol 2000;76:348 Bristow et al Int J Gynecol Cancer 2003;13:664 Havrilesky 2005 et al Gynecol Oncol 2005;99:689 Mariani et al Gynecol Oncol 2006;101:200

49 ans - ADK endométrioide de l’endomètre stade III Effet thérapeutique Lymphadénectomie et radiothérapie Mariani A et al Gynecol Oncol 2006;101:200 N=146 Stades III IV Taux de REC latéro pelv gg Ao Fonction lympha adequate pelvic>10 Ao>5 Fonction RT

49 ans - ADK endométrioide de l’endomètre laparotomie: ht + ab + curage pelvien et aortique Histologie définitive Adénocarcinome endométrioide >50% myomètre Grade 3 Atteinte ovarienne Pelvic pN0 Aortic pN1 (1N+/ 17)

49 ans - ADK endométrioide de l’endomètre IIIC (aortic pN1), G3, >50%myometre Traitement adjuvant Radiothérapie pelvienne Radiothérapie pelvienne et lombo-aortique +/- curiethérapie Chimiotherapie seule Radiotherapie lombo pelvienne étendue +/- curiethérapie + chimio

49 ans - ADK endométrioide de l’endomètre IIIC (aortic pN1), G3, >50%myometre Traitement adjuvant Radiothérapie pelvienne Réduit le risque pelvien Mais ne prévient pas le risque aortique Radiothérapie pelvienne et lombo-aortique +/- curietherapie Chimiotherapie seule Radiotherapie lombo pelvienne étendue +/- curietherapie + chimio

49 ans - ADK endométrioide de l’endomètre IIIC (aortic pN1), G3, >50%myometre Traitement adjuvant Radiothérapie pelvienne et lombo-aortique +/- curietherapie Prévient le risque pelvien et lomboaortique Chimiotherapie seule Radiotherapie lombo pelvienne étendue +/- curietherapie + chimio

49 ans - ADK endométrioide de l’endomètre IIIC (aortic pN1), G3, >50%myometre Traitement adjuvant Radiothérapie pelvienne et lombo-aortique +/- curietherapie Chimiotherapie seule Et pourquoi pas? Randall et al 2006 randomisation RT vs chimio Meilleure survie du gpe chimio pour les stades III Ne pas oublier qu’il existait une atteinte ovarienne Chimio seule probablement insuffisante Radiotherapie lombo pelvienne étendue +/- curietherapie + chimio

49 ans - ADK endométrioide de l’endomètre IIIC (aortic pN1), G3, >50%myometre Traitement adjuvant Radiothérapie pelvienne et lombo-aortique +/- curietherapie Radiotherapie lombo pelvienne étendue +/- curietherapie + chimiothérapie Probablement la bonne réponse Risque local (pelvien et aortique) et à distance

Problématique actuelle du cancer de l’endomètre Mortalité 1800 décès par an Incidence stable dans le temps Exbrayat - site web INVS

Evolution Mortalité 1983 - 2002

Facteurs pronostiques de récidive Mariani et al - 2002 - 2003 Analyse multivariée P53 Embols Invasion stroma cervical Myomètre >=66% REC à distance= 2-3% (pas de facteur) REC à distance= 29-36% (au moins 1 facteur)

Facteurs pronostiques de récidive Série rétrospective région Nord REC=14% (dont 8% pN0) Délai moyen 25 mois Type REC Loco régionale = 2% (embols-, cyto-) À distance ou généralisée = 12% Analyse multivariée Myomètre >50% Embols FIGO - gpes à risque Cytologie péritonéale positive isolée (plus faible)

Facteurs pronostiques de récidive Nécessité d’essais pour traitement systémique Randall et al 2006 N=396 Stade III, IV Randomisation RT étendue vs cisplatine, doxorubicine

Essai GOG 209 Stade III +/- RT Randomisation Carboplatine taxol vs Carboplatine taxol doxorubicine

Essai GOG 0194 Phase III Randomized Study of Adjuvant Radiotherapy With or Without Cisplatin and Paclitaxel After Total Abdominal Hysterectomy and Bilateral Salpingo-oophorectomy in Patients With Stage I or II Endometrial Cancer Arm I: Within 8 weeks after surgery, patients receive radiotherapy once daily 5 days a week for 5.5 weeks.･ Arm II: Within 8 weeks after surgery, patients receive radiotherapy as in arm I concurrently with cisplatin IV over 2-4 hours on days 1 and 28. After completion of radiotherapy, patients receive paclitaxel IV over 3 hours followed by cisplatin IV over 2-4 hours on days 56, 84, 112, and 140.Patients are followed every 3 months for 1 year, every 6 months for 3 years, and then annually thereafter.

Essai PORTEC 3 ObjectivesPrimaryI Compare the overall survival and failure-free survival of patients with high-risk stage IB-III endometrial carcinoma treated with concurrent chemoradiotherapy followed by adjuvant chemotherapy vs pelvic radiotherapy alone. Stage IB grade 3 disease with documented lymph-vascular space invasion▪ Stage IC grade 3 disease▪ Stage IIA grade 3 disease▪ Stage IIB any grade disease▪ Stage IIIA or IIIC disease･ Stage IIIA disease based on peritoneal cytology alone allowed if disease is grade 3▪ Stage IB-III disease with serous or clear cell histology･ Arm I: Patients receive cisplatin IV over 1-2 hours on days 1 and 22 and external-beam pelvic radiotherapy 5 days a week for up to 6 weeks. At least 3 weeks after completion of chemoradiotherapy, patients undergo adjuvant chemotherapy comprising paclitaxel IV over 3 hours and carboplatin IV over 1 hour on day 1. Adjuvant chemotherapy repeats every 3 weeks for up to 4 courses in the absence of disease progression or unacceptable toxicity.･ Arm II: Patients undergo external-beam pelvic radiotherapy as in arm I.In both arms, patients with cervical involvement undergo vaginal brachytherapy.Quality of life is assessed at baseline, completion of radiotherapy, completion of chemotherapy, at 6 months, and then once a year for 5 years.After completion of study therapy, patients are followed periodically for up to 10 years.

Surveillance cancer de l’endomètre Morice et al Eur J Cancer 2001;37:985 N=390 stades I, II cliniques 27 REC (7%) 7 local: 5 vaginal - 2 pelvis (2%) 20 a distance (5%) Intraabdo Poumon Foie Cerebral, os These region nord pas de calais Nadège Coutty: 10 ans N=176 adk endometrioides 24 REC (14%) 3 local: 2 vaginal-1 pelvis 2% 21 a distance 12% Carcinose +/- gg n=11 6.3% Poumon+/- abdo n=5 3% Foie +/- abdo n=4 2.3% Gg sus clav n=1

Symptomatologie + Examen clinique Tjalma et al, Int J Gynecol Cancer 2004;14:931. Récidives symptomatiques: 41-81% (Morice et al 2001) 83% récidives sont détectées: interrog+clinique symptomes les plus fréquents douleur +++ amaigrissement asthénie métrorragies

Examens complémentaires Pas de frottis systématique Pas de radio pulmonaire systématique Pas d’écho pelviabdominale systématique Pas de scanner systématique Pas de CA125 systématique Amant F, Vergote I et al. www.thelancet.com 366;2005:491

Rythme des examens cliniques Pas d’amélioration de la survie Récidive asymptomatique dépistée par un examen systématique Vs Récidive symptomatique Kew et al Int J Gynecol cancer 2005;15:413

Cas particuliers des récidives vaginales Plus souvent asymptomatiques / métastases Détectées par l’examen clinique TR+++ Seule Récidive Curable (SV3=73% vs 8-15%) Aalders et al Gynecol Oncol 1984;17:85. Morice et al Eur J Cancer 2001 ;37 :985 Creutzberg CL et al for the PORTEC Study Group. Gynecol Oncol 2003;89:201-9

Education du patient Livret d ’info? Consulter si douleur persistante+++ amaigrissement, asthénie, métrorragies tout autre symptome persistant Livret d ’info? Devant tout symptome >> Bilan d ’imagerie

Surveillance Rythme plus serré pdt 3 ans: interrogatoire + clinique Tous les 4 mois Après 3 ans >> tous les 6 mois/2 ans >>puis tous les ans

Dépistage Syndrome HNPCC - Syndrome de Lynch MP Buisine - oncologie moléculaire - CHRU Lille - mp-buisine@chru-lille.fr Patientes porteuses d’une mutation dans le gène de réparation des mésappariements de l’ ADN (associée fréquemment à une instabilité microsatellitaire-phénotype RER) Risque élevé de développer Cancer de l’endomètre=42-60% à 70 ans Cancer colo rectal=30-54% Ou du spectre HNPCC Tout cancer du spectre large HNPCC avt 60 ans (en évaluation)